Stevens-Johnson综合征.doc

史史-约综合征约综合征概述概述: :概述：1922 年，首先由 Stevens 和 Johnson 对史-约综合征即“Stevens-Johnson 综合征”进行了详细地描述该综合征是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变Stevens-Johnson 综合征可发生在某些感染或口服某些药物后，出现多形性红斑是皮肤的轻度水疱性病变，多形性红斑进一步发展形成毒性表皮坏死溶解，这是一种急性致命性的病变该病的眼部表现比较严重，病变可累及角膜、睑结膜、球结膜和眼睑流行病学流行病学: :流行病学：1.发病率 Stevens-Johnson 综合征的发病率较低Char 等报道每年在每 100 万人中仅有 4.2 人发生Stevens-Johnson 综合征Schoph 等报道在德国 Stevens-Johnson 综合征每年的发生率为 1.1/100 万法国所报道的发病率为每年 1.2/100 万～1.3/100 万，而意大利的发病率为 0.6/100 万目前国内尚无Stevens-Johnson 综合征发病率的报道2.眼部并发症的发生率 Stevens-Johnson 综合征患者中，80%出现眼部并发症。

在某些严重病例，急性并发症包括角膜炎、角膜穿孔，严重者发生眼内炎慢性并发症有结膜瘢痕、睑内翻、干眼症和睑球粘连等这些并发症可继发角膜损害，从而导致长期并发症的出现约有 1/3 的 Stevens-Johnson 综合征患者会出现明显的视力改变由于艾滋病患者经常出现泪液分泌减少，所以其并发症的发生率要明显升高病因病因: :病因：Stevens-Johnson 综合征的发生与多种因素有关，如全身用药、局部用药、感染、恶性肿瘤和胶原血管性疾病等发病机制发病机制: :发病机制：在 Stevens-Johnson 综合征中，引起免疫反应的诱导因素尚不明确虽然药物在 Stevens-Johnson 综合征的发生中起着重要作用，但其临床特点和实验研究并不支持它是一种速发型超敏反应感染因素在其发病机制中的作用也尚未确定Stevens-Johnson 综合征的急性期，可出现 OKT4 细胞的大量删除现象毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson 综合征皮肤的主要浸润细胞就是 OKT4亚群Langerhans 细胞也可能起到抗原递呈细胞的作用或者是产生某些淋巴因子，而这些淋巴因子趋化 T 辅助细胞进入这些部位。

毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson 综合征患者水疱内液体中的 CD8 淋巴细胞数量明显增加这些淋巴细胞缺乏 CD45RA 而具有高水平 CD29，这表明它们是致敏性细胞毒性 T 细胞，可能是重要的调节细胞和效应细胞IFN-γ1b可能具有促进多形性红斑形成的作用，针对抗原刺激而产生的 IFN-γ 可以促进细胞黏附分子的表达，而这些细胞黏附分子能够使杀伤性 T 细胞与表皮细胞相结合毒性表皮坏死溶解型 Stevens-Johnson 综合征患者的 HLA-B12的阳性率明显增高在磺胺类药物相关性毒性表皮坏死溶解患者，HIA-B12、HLA-DR7和 HLA-A29的出现率显著上升目前还难以确定毒性表皮坏死溶解是否与遗传因素有关系临床表现临床表现: :临床表现：多形性红斑型 Stevens-Johnson 综合征的临床表现多种多样，但一名患者只有一种表现局部病变的直径常＜3cm，所累及的皮肤区域不超过 20%该型病变发病突然，常出现在手脚的背侧和前臂、腿、脚掌、足底表面其早期表现为环形红斑和丘疹，并能继发靶器官的损伤某些损伤能够相互融合成囊泡或水疱，也可出现荨麻疹斑这种病变的持续时间通常不会超过 4 周。

全身性症状包括发热、咽痛、不适、关节痛和呕吐水疱性病变可累及口咽部黏膜、结膜、生殖器黏膜、唇、内脏多形性红斑型Stevens-Johnson 综合征病变所累及的皮肤面积小于 20%毒性表皮坏死溶解型 Stevens-Johnson 综合征的前驱症状包括不适、发热、结膜和皮肤的烧灼感出疹常呈麻疹样，而且可累及面部和肢端病变在后期可以相互融合，从而导致大的水疱形成和皮肤剥脱毒性表皮坏死溶解的特点是皮肤的受损面积超过 20%口腔黏膜、唇黏膜、生殖器黏膜和结膜也可受累还可出现发热、白细胞增多、肾功能衰竭、肺栓塞、胃肠道出血、脓毒血症等现象1.眼部早期表现 Stevens-Johnson 综合征时可发生非特异性结膜炎，但结膜炎常出现在皮肤受累之前，15%～75%的 Stevens-Johnson 综合征患者还会发生双侧卡他性、化脓性和假膜性结膜炎另外可有严重的前葡萄膜炎在该综合征的急性期可出现角膜溃疡，其持续时间一般为 2～4 周Stevens-Johnson综合征仅累及单眼的病例较少见2.慢性眼病 由于炎症反应的存在，在慢性期常有结膜瘢痕形成在球结膜和睑结膜发生粘连时，可出现眼眶囊肿结膜杯状细胞破坏所引起的泪道瘢痕化可能导致泪膜异常。

如果患者没有泪道瘢痕化，那么可能出现畏光这些患者的泪膜异常多由黏液层缺乏、角膜干燥所引起睑内翻和倒睫能够引起角膜上皮缺损角膜病变不是急性炎症的初期表现，而是杯状细胞功能障碍、倒睫和干眼症所引起的3.继发性眼部表现 少数的 Stevens-Johnson 综合征患者可出现与倒睫、睑内翻、角结膜炎和睑缘炎无关的继发性结膜炎症这种结膜炎可持续 8 天～5 周并发症并发症: :并发症：可以并发严重的前葡萄膜炎、角膜溃疡、睑内翻、睑球粘连、角膜血管化和泪膜不稳定等实验室检查实验室检查: :实验室检查：1.可行 HLA-B12、HLA-DR7、HLA-A29相关的实验室检查，以资与毒性表皮坏死溶解型 Stevens-Johnson综合征相鉴别2.眼部的组织病理学改变 多形性红斑型 Stevens-Johnson 综合征患者急性期眼部可出现非特异性的炎症反应同时可发生广泛的小动脉和小静脉坏死，伴有胶原的纤维素样变性在疾病的慢性期，角膜、结膜和眼睑的瘢痕化比较明显Stevens-Johnson 综合征的结膜活检发现存在杯状细胞缺失的现象在Stevens-Johnson 综合征的急性期是以非特异性炎症细胞浸润为特征的，可累及结膜的上皮下层。

在上皮下的微血管内发现存在循环免疫复合物在 Stevens-Johnson 综合征时可有基底部上皮细胞的增殖，而且结膜细胞增殖的程度与疾病的严重程度有一定的关系3.皮肤的病理学改变 多形性红斑可发生表皮与基底膜分离的现象，也可有内皮水肿、淋巴细胞-组织细胞的血管周围浸润出现在药物关联性 Stevens-Johnson 综合征还可出现嗜酸性粒细胞的增加毒性表皮坏死溶解型 Stevens-Johnson 综合征与多形性红斑型 Stevens-Johnson 综合征的病理学改变相似真皮血管可出现明显的内皮水肿现象最先出现的改变是真皮表皮接合部的空泡样改变，并可进一步发展成真皮表皮分离和表皮下水疱形成真皮层的主要炎症细胞能够诱导辅助性 T 淋巴细胞亚群免疫球蛋白和补体的沉积并不显著其他辅助检查其他辅助检查: :其他辅助检查：无特殊辅助检查诊断诊断: :诊断：多形性红斑型 Stevens-Johnson 综合征和毒性表皮坏死溶解型 Stevens-Johnson 综合征有许多类似的临床症状，对于这些疾病的诊断也有许多不同的标准目前在临床上多使用 Chan 等(1990)的诊断标准(表 1)鉴别诊断鉴别诊断: :鉴别诊断：1.急性眼-皮肤病变 葡萄球菌感染烫伤综合征容易与毒性表皮坏死溶解型 Stevens-Johnson 综合征相混淆。

由于这两种疾病的治疗及预后有明显区别，所以其鉴别诊断就非常重要葡萄球菌感染烫伤综合征常发生在儿童临床上这种患者的皮肤压痛明显而全身毒性症状不明显葡萄球菌感染烫伤综合征患者的表皮能够迅速再生，并恢复其屏障功能未发现有黏膜损伤，且表皮的剥脱仅限于表层该疾病的起因是由于葡萄球菌释放某种毒素，而这种毒素能够引起表皮的损害对于葡萄球菌感染烫伤综合征，可以使用适当的抗生素来治疗毒性表皮坏死溶解 Stevens-Johnson 综合征还要与中毒性休克、川崎病、Leiner 病和继发于其他疾病的红皮病相鉴别另外还要注意热烧伤或中毒所引起的接触性皮炎2.慢性眼部病变 毒性表皮坏死溶解型 Stevens-Johnson 综合征与瘢痕性类天疱疮非常相似瘢痕性类天疱疮患者的睑球粘连比较常见，而 Stevens-Johnson 综合征则比较少见在毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson 综合征的慢性期，典型皮肤病变有助于其诊断在 Stevens-Johnson 综合征，眼部黏膜可出现与瘢痕性类天疱疮相似的慢性瘢痕，而且其持续的最长时间可达 31 年瘢痕性类天疱疮患者的黏膜活检可发现基底膜的线状免疫沉着物。

慢性眼部病变的鉴别诊断还包括由细菌、药物、变应原、化学烧伤、维生素 A 缺乏等引起的慢性角结膜炎和沙眼等仔细询问病史有助于与 Stevens-Johnson 综合征的鉴别诊断治疗治疗: :治疗：1.全身性治疗 毒性表皮坏死溶解型 Stevens-Johnson 综合征的治疗比较困难这种患者的病变较严重且需要特殊的护理和药物治疗，特别关键的是对体液平衡、呼吸功能、营养状态的监护和病变部位的细致护理这种患者应当送到重症监护病房治疗维持患者的体液平衡也是至关重要的50%以上的毒性表皮坏死溶解患者死于脓毒血症，因此炎症的控制是十分关键的一般认为对培养阳性的脓毒血症患者应根据药物敏感试验的结果选择抗生素局部的脱落皮肤可使用硝酸银溶液湿敷生物性覆盖物如尸体皮肤、猪皮、羊膜在局部的遮盖能够起到减轻疼痛、预防感染的作用糖皮质激素在 Stevens-Johnson 综合征毒性表皮坏死溶解患者的应用，目前尚有争议某些研究结果表明，高剂量的糖皮质激素可能会改善坏死溶解，并促进患者的痊愈全身应用糖皮质激素的剂量可达：泼尼松 40mg/d 或甲泼尼龙 750mg/d由于缺乏糖皮质激素疗效的确切证据，所以另外一些学者认为对皮肤病变严重的病例不应使用糖皮质激素，而且糖皮质激素并不能影响患者的预后。

某些患者甚至在使用糖皮质激素后可能出现病情恶化的现象Stevens-Johnson 综合征毒性表皮坏死溶解的病程变化较大，因此也使得糖皮质激素的使用更加困难由于激素应用存在各种并发症如感染、胃肠道出血、创口愈合不良、病程延长和脓毒败血症，所以糖皮质激素在重症 Stevens-Johnson 综合征毒性表皮坏死溶解患者的应用要具体情况具体分析2.眼部治疗 在 Stevens-Johnson 综合征的急性期，应保持眼部清洁这包括结膜囊的频繁平衡盐液冲洗和预防性的抗生素使用另外，人工泪液的频繁点眼也有利于维持角膜上皮的完整性对 Stevens-Johnson 综合征引起的前葡萄膜炎可考虑使用环磷酰胺局部应用糖皮质激素的意义目前尚未确定，常在出现继发感染时应用糖皮质激素的应用可能会减轻睑球粘连，能够起到减轻炎症的作用对于糖皮质激素的应用，应当慎重并密切观察其并发症的发生如果出现角膜炎症，应进行病原体培养并选用有效的抗生素局部应用环孢素的疗效尚未确定如果出现角膜穿孔，可考虑进行板层角膜移植或穿透性角膜移植在急性期，也可以使用结膜瓣来覆盖眼表面并可尝试进行睑球粘连的分离，但睑球粘连容易反复发生可以使用 Saran 绷带或睑球粘连环与绷带式角膜接触镜联合应用来预防睑球粘连。

另外，还可以使用塑料绷带可使用褥式缝合将 Saran 绷带固定于结膜穹隆部塑料绷带可一直使用到急性期结束，其在小儿的耐受性要高于睑球粘连环和绷带式角膜接触镜3.慢性眼部疾病的治疗 慢性 Stevens-Johnson 综合征毒性表皮坏死溶解的处理比较困难，而倒睫更加难以处理医生可通过拔除、冷冻、氩激光、电解、睑板切开术来。