床边盲插鼻肠喂养管两种置管方法的比较.doc

床边盲插鼻肠喂养管两种置管方法的比较蓝惠兰 钟华荪 黄碧灵 赵绥民(广东省人民医院危重病监护中心,广东广州510100)摘摘 要要 目的目的比较初学操作者用多导丝法和螺旋推进法行床边盲插鼻肠喂养管的成功率和安全性方方法法同一初学操作者随机为40 例危重住院患者用多导丝法和螺旋推进法行床边盲插鼻肠喂养管各20 例结果结果多导丝法和螺旋推进法的置管成功率分别为90 %和35 % ,差异有显著意义( P > 7 7 提示为十二指肠提示为十二指肠 液114 观察指标 床边X线造影腹部摄片,确认管端位于十二指 肠或空肠上段为置管“成功”;管端位于胃腔内为置 管“失败” 115 统计学处理 计数资料采用χ2 检验,计量资料采用t 检验 2 结果结果 两组患者的一般资料及临床诊断(附表) 两组 患者床边盲插鼻肠喂养管的置管结果:多导丝法置 管成功率(90 % ,18P20) ,高于螺旋推进法置管成功 率(35 % ,7P20) ,差异有显著意义( P < 0. 01) 两组 患者均无呼吸道内置管或消化道穿孔等置管并发症附表附表 两组患者的一般资料及临床诊断多导丝法( n = 20) 螺旋推进法( n = 20)性别:男P女12P8 15P5年龄(岁) 62. 5 ±14. 2360. 9 ±153气管插管(例) 15 12呼吸衰竭(例) 8 11脑血管病(例) 8 7复合创伤(例) 3 1急性胰腺炎(例) 1 13 两组差异无显著意义3 讨论讨论 311 幽门后肠内管饲是一项重要的治疗措施 营养支持是危重患者治疗措施的重要组成部 分。

有证据显示,肠内营养能减轻应激代谢反应,维 持肠道屏障和免疫功能,减少细菌易位和肠源性感·208 · 护士进修杂志2003 年3 月第18 卷第3 期 染与肠外营养相比,肠内营养是更符合生理、更安 全、并发症较少而且较为经济的营养支持途径早 期肠内营养可降低术后感染率并缩短ICU 住院天 数由于许多危重和P或衰弱患者以及创伤、手术后 早期存在不同程度的胃动力紊乱甚至胃轻瘫(gastr2 oparesis) ,经鼻胃管(或胃造瘘) 进行肠内营养支持 的主要障碍是胃排空延缓以及由此导致的胃食管反 流和吸入性肺炎Kiver[3 ] 的临床研究显示,经鼻胃 管管饲的误吸率为46 % ,而小肠内管饲的误吸率仅 为6 %为了尽量避免经胃喂养导致的并发症及尽 早开始肠内营养支持,有必要置入幽门后肠内喂养 管鼻肠管常用于短于4 周的肠内喂养经皮或手 术空肠置管适用于长于6 周的肠内喂养,方法包括 经皮内窥镜胃造瘘置入空肠内喂养管(即PEGJ ) 、直 接经皮内窥镜空肠造瘘、X 线透视下直接经皮空肠 造瘘和腹腔镜空肠造瘘等腹部手术中置入鼻肠管 或附加空肠造瘘,术后早期即可开始肠内营养 312 床边盲插鼻肠管侵袭性小、安全、经济 除术中置管外,置入鼻肠喂养管有床边盲插、X 线透视下置管或用胃镜置管三种方法供选择。

与床 边盲插鼻肠管相比,X 线透视下或用胃镜置管成功 率高,但需要一定的设备和费用,而且往往需要运送 病人,运送ICU 危重病人有时十分困难床边盲插 鼻肠管是侵袭性最小、最经济而且相当安全的置管方法,但成功置管并不容易目前国内临床应用的 床边盲插置管方法,绝大多数为被动等待管端由胃 腔自动通过幽门移行至十二指肠或空肠上段,成功 率较低有证据显示[4 ] ,在管端增加重垂并无助于 提高置管成功率置管前应用甲氧氯普胺、红霉 素[5 ] 等促动力药( prokinetic agent ) 或胃内注气 (500ml) 可提高置管成功率,但结果仍不够理想由 手法操作直接将喂养管管端通过幽门插至十二指肠 或空肠上段的主动置管法,文献报道不多,主要有 Zaloga 1991 年报道的螺旋推进置管法和Nicholas 近 期报道的多导丝置管法 313 多导丝置管法和螺旋推进置管法的比较 Zaloga 报道的螺旋推进置管法是近十年来最为 成功的床边盲插置管法,早期成功率为92 %;后期 结合胃内注气(10 mlPkg) ,置管成功率达95 %据 Zaloga 称, 初学操作者(护士) 置管成功率达75 % (44P59) [1 ] 。

但该方法的技术要点是插管时边旋转 边推进,以便屈折成角的管端“钩住”幽门出口,管端 进程靠操作者手感和反复注气听诊判断,较难掌握 本研究结果示,初学操作者(护士) 置管成功率仅为 35 %(7P20) ,与Zaloga 的报道有较大差距( P < 0. 01) 床边盲插鼻肠管的难点是管端不易通过幽门 多导丝置管法在喂养管管腔内预置三条导丝以增加 刚度,减少了喂养管在胃腔内盘绕的机会本研究 结果,初学操作者(护士) 置管成功率达90 % ,与Ni2 cholas 组置管成功率95 %相近,证明多导丝法是简 单易学、便于临床推广的置管方法 314 床边盲插鼻肠管的安全性 床边盲插鼻肠管有可能发生呼吸道置管或食 管、十二指肠穿孔等并发症避免置管并发症的关 键除操作轻柔外,应特别警惕并排除呼吸道置管 神志或反应较差的病人,喂养管插入呼吸道后不一 定有明显的呼吸道症状经喂养管注气上腹部听诊 闻及气过水音,并不能完全排除呼吸道置管喂养 管回抽液pH 测试是比较可靠的鉴别方法(pH < 5 提 示胃内置管) ;回抽液有胆汁提示胃肠道置管,但亦 有个别案例穿破支气管并误认淡黄色的胸水为胆 汁[6 ] 。

必须强调,多导丝法增加喂养管刚度的目的, 是为了更容易感觉进管时的阻力而不是为了便于强 力插管;其操作要点是随着病人呼吸运动慢慢“送” 管,而不是主动用力“插”管Nicholas 组101 次[2 ] 、 本科44 次[7 ] 置管及本组患者均无上述置管并发症, 说明只要注意轻柔操作,多导丝法是安全的置管方 法参考文献参考文献1 Zaloga GP , Roberts PR. Bedside placement of enteral feeding tubes inthe intensive care unit [J ] . Crit Care Med ,1998 , 26∶987～988.2 Nicholas CD , Zgoda MA , Kearney PA , et al . Simple bedside placementof nasal - enteral feeding tubes : A case series [ J ] . Nutr Clin Pract ,2001 , 16∶165～168.3 Kiver KF , Hays DP , Fortin DF , et al. Pre and post - pyloric enteral feed2ing : Analysis of safety and complications (Abstr) [J ]. JPEN , 1984 , 8∶95.4 Lord LM, Weiser - Maimone A , Pulhamus M, et al . Comparison ofweighted vs unweighted enteral feeding tubes for efficacy of transpyloricintubation[J ] . JPEN , 1993 , 17∶271～273.5 赵绥民,黄凌. 静脉滴注红霉素提高鼻肠喂养管盲插成功率[J ] .新医学,2002 ,33(5) ∶278～279.6 Carey T, Holcombe B. Endotracheal intubation as a risk factor for complica2tions of nasoenteric tube insertion[J ]. Crit Care Med ,1991 ,19∶427～429.7 赵绥民,黄凌. 多导丝置管法床边盲插鼻肠喂养管[J ] . 中国临床营养杂志,2002 ,10(3) ∶191～194.(收稿日期:2002212217)护士进修杂志2003 年3 月第18 卷第3 期·209 ·__。