1957年资料9温病要义(续).docx

1957年资料9温病要义（续）中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高温病要乂（续）谢仲墨六、温病学中的几个问题1.伏气与外感伏气、外感（即新感）的学说，在章虚谷的著作中加以肯定如果从流溯源，那末明代汪石山有伏邪、新感的学说，王安道、王叔和论温病有即病不即病的区别；伤寒论平脉篇也有“伏气”一词；内经的冬伤于寒一节，是伏气学说的源泉内经说：“冬伤于寒，春必病温”，意义明确伤寒论平脉法说：“师曰:伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之，若脉微弱者，当喉中痛，似伤非喉痹也病人云：实咽中痛，故尔，今复欲下利这一节中所谓“旧有伏气”，就是说病邪是能伏居于人体中的王叔和伤寒例以即病者为伤寒，不即病者为温病；即病和不即病,是伤寒和温病的分界缐这一时期的伤寒是外感，是感而即病；而温病是属于伏气，是感而不即病温病范围之内，还没有伏气外感的对立换一句话说，此时伏气外感的并存，等于伤寒温病的对峙，这是伏气、外感学说的第一阶段以后汪石山分温病为伏气和新感两种，于是温病的原因，由一种伏气，而再增加一种新感。

叶天士临证指南中的伏于少阴，就是伏气温病；首先犯肺，逆传心包，这是新感温病章虚谷对于伏气、外感，发挥透彻至此而温病明确的具有伏气、外感两种，这是伏气、外感学说的第二个阶段温邪陷入的时令，最初仅指出冬季冬季的伏气，内经只说是寒；王叔和说冬季又有与时令不合的温暖，称为冬温之毒晋陈延之小品方说:冬分受了温邪，没有立即发病，在春天被外界的寒威所折伏，不能发病，到夏季因为气候热，春寒解除，冬温毒才发出所以冬季陷入的伏气有两种：一是寒，一是温那种与冬季的时令不合的骤暖，中人而即发的，称为冬温，又与冬季中寒而即发的伤寒相对待内经阴阳应象大论说：“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飱泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽内经论四气所伤，只有冬寒所伏才成为温病；风暑和湿，在内经中也是伏气后世温病学家肯定温病有春夏秋三时的伏气，所以叶天士有伏暑的说法，而沈宗淦就直捷的说四时之气，皆有由伏气而发的温热逢源引沈宗淦说：“伏气为病，皆自内而之外，不必春温一证，盖四时之气，皆有伏久而发者，不可不知也由伏气而发病，不夹杂其他原因的，是纯粹的伏气温病；如果本来有伏邪，又有新感的，称为兼感，就是伏气兼外感王安道说：“春夏有恶风恶寒纯类伤寒之证，盖春夏暴中风寒之新病，非冬时受伤过时而发者，不然，则或是温暑将发，而复感于风寒，或因感风寒而动乎久郁之热，发而为温暑也。

医经溯洄集张仲景立法考）周扬俊说：“伏气之源，虽由冬日，然安保风之伤人，不在伏气将发未发之时乎？故兼外感者，必先头痛或恶寒，而后热不已，此新邪引出旧邪也柳宝诒说：“伏温之邪，由春夏温热之气，蒸动而出，此其常也，亦有当春夏之间，感冒风寒，邪郁于卫而为寒热，而引动伏气，初起一二日，第见新感之象，意其一汗而解，乃得汗后表证略减，而里热转甚，昧者眩其病状，几若无可把握，不知此新邪引动伏邪之证，随时皆有以上诸家，都说明伏气温病与外感温病证状不同，但在证状方面说得最具体的是王孟英，他指出了非兼感的伏气温病与外感温病的不同:伏气温病由血分而达于卫分，外感温病由卫分而达于血分指示明确，使后学有途径可寻温病的伏气、外感学说，愈到后来愈精密完备，虽然有人对于伏气伏藏的时间甚长表示异议，但我的意思：伏气学说的创立，是表示古人认识病邪能伏藏于人体而后发病，应该承认，这是中医病理学说的一个发见，是一个很大的进展2•寒凉剂与温热剂病名温热，应该使用寒凉的方剂，这是一般的见解不过在温病的整个过程中，有个别的例子发见寒化的现象，就需要另作考虑在前人的医案中，常有此等病例，可以征引两例作为证明第一例:是风温变证，见于丁甘仁先生医案的第一卷风温门，全案如下：“董（左）:初起风温为病，身热有汗不解，咳嗽痰多，夹有红点，气急胸闷，渴喜热饮，大便溏泄。

前师叠投辛凉清解润肺化痰之剂，似亦近理；然汗多不忌豆豉，泄泻不忌山梔，汗多伤阳，泻多伤脾，其邪不得从阳明而解，而反陷入少阴，神不守舍，痰浊用事，蒙蔽清阳，气机堵塞，今见神志模糊，郑声，汗多肢冷，脉已沉细，太谿趺阳两脉亦觉模糊，喉有痰声，嗜寐神迷，与邪热逆传厥阴者，迥然不同当此危急存亡之秋，阴阳脱离，即在目前矣急拟回阳敛阳，肃肺涤痰，冀望真阳内返，痰浊下降，始有出险入夷之幸吉林参八分熟附片八分左牡蛎三钱花龙骨三钱硃茯神三钱炙远志一钱仙半夏钱半川象贝各二钱水炙桑叶皮各钱半炒扁豆衣三钱生薏仁四钱冬瓜子三钱淡竹沥一两生姜汁两滴仝冲服另真猴枣粉二分复诊:前方服后，肢渐温，汗渐收，脉略起，原方加光杏仁三钱三诊:肢温汗收，脉亦渐起，阳气已得内返，神识渐清，郑声亦止，惟咳嗽痰多，夹有血点，气逆喉有痰鸣，舌苔薄腻转黄，伏温客邪已有外达之机，痰浊逗留肺胃，肃降之令失司，今拟清彻余温，宣肺化痰桑叶皮各钱半光杏仁三钱川象贝各钱半硃茯神三钱炙远志一钱炙兜铃一钱生薏仁三钱冬瓜子三钱淡竹油一两猴枣粉二分鲜枇杷叶三钱（去毛包）四诊:服两剂后，咳嗽气逆痰鸣，均已大减，咽喉干燥，痰内带红，舌边绛，苔薄黄，神疲肢倦，脉濡小而数，是肺阴暗伤，痰热未楚，今拟清燥救肺，化痰通络。

蛤粉炒阿胶钱半南沙参三钱侧柏炭一钱竹茹二钱藕节两枚桑皮叶各钱半粉丹皮钱半甜光杏三钱川象贝各二钱瓜蒌皮二钱蜜炙兜铃一钱冬瓜子三钱干芦根一两猴枣粉二分竹沥一两枇把叶露煎药二三剂渐次告愈原注：“按风温冬温，用参附龙牡等，是治其变证，非常情也盖人之禀赋各异，病之虚实寒热不一，伤寒可以化热，温病亦能化寒，皆随六经之气化而定是证初在肺胃，继传少阴，真阴素亏，阳热变为阴寒，迨阳既回，而真阴又伤，故先后方法两殊，如此重证，得以挽回……故录之以备一格第二例:是湿温转虚案，见于全国名医验案类编卷四湿淫病案，原案如下:“湿温转虚案袁桂生诊（住镇江京口）病者:周君，年约四十岁，住本镇病名:湿温转虚原因:初患湿温病，由其戚某君，用三仁枳桔及小陷胸加薤白等方，服十余剂，又以泻叶下之，神气遂大疲惫证候:心悸不寐，面色黯淡，手指蠕动，两足软弱诊断:右脉小弱，左脉虚数，舌燥无津，乃尅削过甚，津液元气俱伤之候也疗法:急用增液汤加味，生津气以养元神处方:细生地一两元参八钱原麦冬六钱左牡蛎四钱西洋参钱半鲜石斛三钱柏子仁钱半辰茯神四钱次诊:翌日复诊，汗出不止，舌燥而现黑色，略有薄苔，口干，病人自谓头重异常，盖元气大虚，前药嫌轻也，乃于前方加减，再进一剂。

次方:细生地一两元参八钱原麦各六钱柏子仁钱半辰茯神四钱西洋参钱半潞党参三钱炙黄耆三钱五味子五分东白芍三钱三诊:次日天甫明，叩门延诊，贝怖出愈多，寐则汗出益甚，手冷，神气疲惫，两脉虚细，心肾脉尤不足，势将欲脱矣，急急扶元敛汗，以固暴脱，外用止汗药粉，扑其周身三方:别直参三钱炙绵耆五钱生白术四钱直熟地五钱酸枣仁五钱五味子一钱炙甘草一钱浮小麦五钱上瑶桂八分大熟地东白芍三钱五味子六分四诊:服后诸证悉退，病家自以为病愈，遂不服药，越数日复恶寒头痛手冷，时或手足发热，精神疲倦，不思饮食，舌苔少而色白，小便黄，脉仍沉小，乃以理中汤合小建中汤加减四方:别直参一钱炒白术二钱淡干姜一钱炙甘草八分鲜生姜三片川桂枝八分炒白芍三钱姜半夏三钱大红枣四枚五诊:服后诸证少退，但时觉虚火上升，则头痛大作，手足亦觉发热，而其身则殊不热，遂师李东垣法五方:潞党参二钱炒白术二钱紫瑶桂五分升麻一钱川柴胡一钱川芎一钱炙甘草八分茯苓三钱姜半夏钱半鲜生姜三片大红枣四枚效果:复杯而头痛止，手足亦不发热，接服一剂而安何廉臣按：“此案开泄下夺，感证皆平，正亦大伤，故病变甚属虚象，理合双补气液，兼顾阴阳，前后五方，补法渐次加重，幸而虚能受补，故得挽回于末路，此种末期疗法，不可以初病湿温例视也。

以上两例，是温病转为虚寒，固然应该使用温补的方剂；但有病似虚寒，实非虚寒的，也可以举出两个病例来说明这个问题第一例:用参附而热更甚，见于余听鸿先生的诊余集溼温条下余先生说：“常熟灵公殿杨府，一小使周姓，无锡人，年十八九，壬午七月间病后，至八月间，又劳碌反复，发热面红，脉沉气促，有汪姓医以为虚阳上脱，服以参附，热更甚，脉更沉，汗出不止，邀余诊之，以脉沉面赤气促论之，却似戴阳，视其正气，断非虚脱，太常杨公曰：‘虚实惟君一决’余曰：‘待余再诊，方可直决’再诊之，面目俱红，口中气臭，小便短赤，脉沉滞而模糊不清，余曰：‘此乃溼温化热，被参附阻于气机，热郁不能分泄，逼阴外出，故反汗多气促’杨公曰：‘实热有何据？’余曰：‘仲景试寒热，在小便之多少赤白，口中气臭，断非虚热，温凉执持不定，必致债事，若不用寒凉药，证必危矣'杨公不能决，余即书黄柏，木通、梔皮、郁金、苡仁、通草、苓皮、竹叶、滑石、杏仁、藿香令服之明日复诊，热退汗止而神倦，余即以香砂、白术、二陈之类令服之杨公曰：‘昨寒凉，今温燥，何也？’余曰：‘湿温证热去湿存，阳气即微，再服凉药，必转吐泻，昨以寒淡渗热，今以苦温化湿’服三剂，湿亦退，后服香砂六君五六剂而痊。

证非危险，若执持不定，因循人事，仍用参附，不死何待待续）（本文发表在1957年9期第497页上）。