妊娠晚期出血妇产科教学课件.ppt

第12章 妊娠晚期出血 胡明英胡明英n常见引起妊娠晚期出血的疾病：胎盘早剥、前置胎盘、早产胎盘早剥、前置胎盘、早产第一节 胎盘早剥胎盘早剥n定义定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称~（placental abruption）n是孕晚期严重并发症，可危及母儿生命n发病率发病率：国外1~2%，国内0.46%~2.1%，围生儿死亡15倍于无胎盘早剥者病因（病因（1））n不清，可能的有关因素因素：n1.孕妇血管病变孕妇血管病变 如重度子癎前期、慢性高血压、慢性肾炎n2.机械性因素机械性因素 外伤、脐带过短、医源性n3.子宫体积骤减子宫体积骤减 双胎一胎娩出后n4.子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高 长时间仰卧病因（病因（2））n其他高危因素：其他高危因素：n吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、血吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤栓形成倾向、子宫肌瘤n有胎盘早剥史有胎盘早剥史 病理病理n1.病理变化：底蜕膜出血底蜕膜出血n2.病理类型：显性、隐性及混合性 P119 图n子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 子宫肌纤维分离、断裂、变性，子宫表面呈现紫色淤斑，称~。

n凝血功能障碍凝血功能障碍 剥离处组织凝血活酶释放，剥离处组织凝血活酶释放，DIC DIC 激活纤溶系统，产生激活纤溶系统，产生FDP FDP 出血出血临床表现及分类（临床表现及分类（1））n采用Sher分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ、、Ⅱ、、Ⅲ度nⅠ度：多见于分娩期，剥离面积小，症状轻，查体多见于分娩期，剥离面积小，症状轻，查体子宫软，胎位清，胎心正常产后检查胎盘异常子宫软，胎位清，胎心正常产后检查胎盘异常nⅡ度：剥离面积在1/3；主要症状症状：持续性腹痛、持续性腹痛、腰酸或背痛，无阴道流血或流血量不多，与贫血不腰酸或背痛，无阴道流血或流血量不多，与贫血不相符；相符；体征体征：：子宫大于妊娠周数，宫底升高，子宫子宫大于妊娠周数，宫底升高，子宫有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活临床表现及分类（临床表现及分类（2））nⅢ度：剥离面积超过剥离面积超过1/21/2，临床表现较，临床表现较ⅡⅡ度重，可出现恶心、呕吐及休克症状腹度重，可出现恶心、呕吐及休克症状腹部检查：子宫硬如板状，子宫间歇时不能部检查：子宫硬如板状，子宫间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。

松弛，胎位扪不清，胎心消失nⅢ a ：无无凝血功能障碍nⅢ b： 有有凝血功能障碍辅助检查辅助检查n1.B B型超声检查型超声检查 可见胎盘后边界不清的液液性低回声区性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开无血肿时，征象不明显n2.化验检查化验检查 主要了解贫血程度贫血程度和和凝血功凝血功能能 ⅡⅡ、、ⅢⅢ度者 应检测肾功能及CO2-CP诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n诊断：根据病史、症状、体征、实验室检查nⅠ度主要与前置胎盘相鉴别nⅡ、Ⅲ度与先兆子宫破裂相鉴别并发症并发症n1.DIC和凝血机制障碍和凝血机制障碍： 胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因，特别是伴有胎死宫内者易发生n2.产后出血产后出血 子宫胎盘卒中、DICn3.急性肾功衰急性肾功衰 妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏病等，加之失血过多、DIC等 易发生肾功衰n4.羊水栓塞羊水栓塞 羊水经开放的子宫血管进入母体血循环对母儿的影响n母婴预后影响极大n剖宫产率、贫血、产后出血率均升高n引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率约为25%，1515倍倍于无胎盘早剥者。

于无胎盘早剥者预防预防n健全三级保健n从病因预防 治疗（治疗（1））n1.纠正休克纠正休克 补充血容量，输新鲜血n2.及时终止妊娠及时终止妊娠 胎儿娩出前胎盘早剥可能继续加重，一旦诊断应及时终止妊娠及时终止妊娠；n方式方式：①阴道分娩阴道分娩 （外出血为主， Ⅰ度患者，破膜，引产，必要时行剖宫产 ）； ②② 剖宫产剖宫产 ⅡⅡ度不能在短时间内结束分娩；Ⅰ度出现胎儿窘迫；ⅢⅢ度病情恶化；破膜后产程无进展治疗（治疗（2））n3.并发症的处理并发症的处理 n凝血功能障碍凝血功能障碍：①补充凝血因子②肝素的应用③抗纤溶药物的应用 n肾功衰肾功衰：：补充血容量，利尿剂n产后出血产后出血：：子宫收缩药物，按摩子宫，输新鲜血，行子宫次全切除第二节 前置胎盘前置胎盘n定义定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到达到或覆盖覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘（placenta previa）n是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命n发病率发病率：国外 0.5%，国内0.24%~1.57% 病因病因n病因不明，高危人群：＞35岁、经产、吸烟或吸毒妇女，与以下因素有关n1.子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤 多产、人工流产、刮宫、产褥感染n2.胎盘面积过大胎盘面积过大 如双胎n3.胎盘异常胎盘异常 如副胎盘、膜状胎盘n4.受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓分类n以胎盘边缘胎盘边缘与宫颈内口宫颈内口的关系，分为3类n1.完全性完全性~（complete~）或中央性n2.部分性~(partial~)n3.边缘性~(marginal~)n注意注意：胎盘下缘与宫颈内口关系，随时间不同，分类随之改变，以处理前的最后一次检查决定其分类。

临床表现临床表现n1.症状症状 孕晚期或临产时，无痛性无痛性反复阴道流血 由少 多，反复发生，出血量及出血时间与分类分类有关n2.体征体征 一般状况随出血量出血量而定；腹部检查先露高浮、15%胎位异常，出血过多可出现胎儿窘迫，或死胎；耻骨联合上闻及胎盘杂音子宫软，宫缩有间歇诊断n1.病史病史 多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟、滥用麻醉药物等，加上述症状体征加上述症状体征n2.辅助检查辅助检查 B型超声检查 诊断时必须注意妊娠周数，妊娠中期超声发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘n3.产后检查胎盘和胎膜产后检查胎盘和胎膜 有黑紫色陈旧血块附着；胎膜破口距胎盘边缘＜7㎝鉴别诊断鉴别诊断n与胎盘早剥鉴别n与脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂鉴别n宫颈病变鉴别对母儿影响对母儿影响n母母：产后出血、植入性胎盘、产褥感染、n儿儿：早产、胎儿窘迫、死亡预防预防n从病因预防n计划生育，推广避孕，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；n应戒烟、戒酒；n产前检查及正确的孕期指导处理处理n原则原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染感染。

n1.期待疗法期待疗法 保证孕妇安全前提下保胎左侧卧位，绝对卧床，吸氧、镇静剂，禁止阴道检查、宫缩抑制剂、纠正贫血、促胎儿成熟，促进胎儿存活、适时终止妊娠n2.终止妊娠终止妊娠 指征指征：反复多量出血甚至休克；孕龄达36周后；胎儿肺成熟方式：方式：剖宫产；选择切口，预防出血阴道分娩；紧急转送谢谢。