新型冠状病毒疫苗知情同意书（12-17岁用）范文.docx

医院新型冠状病毒疫苗知情同意书（12-17岁用）学校名称：班级：新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，C0VIDT9）为新发急性呼吸道传染病临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状多数患者预后良好，少数患者病情危重随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁根据当前新冠肺炎防控需要，为12岁以上人群开展新型冠状病毒疫苗接种疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病免疫程序】免疫程序为2剂次，接种间隔3-4周，第2剂在8周内尽早完成不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书通常接种疫苗的禁忌包括：⑴对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；⑵既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；⑶患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；⑷正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；⑸妊娠期。

注意事项】接种后留观30分钟如接种后出现不适，应及时就医，并报告接种单位建议与其他疫苗至少间隔14天以上，但如遇动物致伤或出现外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑该间隔注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果以上内容可详见疫苗说明书异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况注：请在O内相应位置本栏由受种者和监护人填写本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况 第一针：O第二针：O受种者：监护人：联系方式：监护人与受种者的关系：其他（请注明）口期：年月日为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议注：请在内相应位置“V”）1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期O是否2 .对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应否3,未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病O是否4.严重慢性疾病*。

是否5. 14天内接种过其他疫苗，或1个月内注射过免疫球蛋白否*号表示本疫苗接种慎用情况医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种O建议接种推迟接种不宜接种医护人员： 日期：年月日联系： 接种单位（盖章）：本人已接受健康询问，同意医学建议推迟接种或不宜接种者填写，以此为回执单）受种者： 监护人： 日期： 年月日受种者姓名:就读学校:班级:12-17岁人群新冠疫苗接种知情同意书新冠（C0VID-19）为新发急性呼吸道传染病临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状多数患者预后良好，少数患者病情危重随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新冠疫苗接种疫苗品种】新冠灭活疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新冠的免疫力，用于预防新冠引起的疾病不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书.通常接种疫苗的禁忌包f舌：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者：（2）患急性疾病者；V3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

注意事项】接种后留观30分钟：如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果以上内容曲详见疫苗说明书异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业补偿请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况・* 本栏由监护人填写… 监护人与受种者的关系：O母亲父亲O其他（请注明）_受种者是否处于（请在相应选项中打V）:1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期O是O否2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应O是否3.未控制的癫痫、脑病、共他进行性神经系统疾病O是O否4.妊娠期妇女O是O否5 ♦严重慢性疾病*0是0否*号袈示本疫苗接种慎用情况本人已了解上述信息，承诺如实提供受种者健康状况和是否有接种禁忌，并同意本次接I种的医学建议监护人（签字/手印）： 日期：年月日根据受种者健康状况，医学建议：此次新冠灭活疫苗接种0建议接种O推迟接种O不宜接种医护人员（签字）； 日期：—年—月—日联系： 接种单位（盖章）：。