双相障碍的临床复杂性课件.ppt

双相障碍的双相障碍的临床复床复杂性性-临床发作形式的多样性临床发作形式的多样性n急性躁狂发作急性躁狂发作n急性抑郁发作急性抑郁发作n混合发作混合发作n轻躁狂发作轻躁狂发作n快速循环发作快速循环发作n伴精神病性特征的发作伴精神病性特征的发作n亚临床躁狂发作亚临床躁狂发作n亚临床抑郁发作亚临床抑郁发作2复杂性：双相障碍病程的复杂性复杂性：双相障碍病程的复杂性v 自然病程自然病程 躁狂或混合性发作约数周至躁狂或混合性发作约数周至6 6个月，平均约个月，平均约3 3 个月（轻躁狂可短至个月（轻躁狂可短至1 13 3天）天） 抑郁发作约抑郁发作约3 31313个月，平均个月，平均9 9个月个月 不加医疗干预多数可自发缓解不加医疗干预多数可自发缓解 10%10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两 年以上，期间可有与年以上，期间可有与M或或HM并存的混合形式并存的混合形式3Figure adapted from 1. Judd LL, et al. Int J Neuropsychopharmacol 2003;6:12737;2. Anderson IM, et al. BMJ 2012;345:e8508.%病程治疗预后10很少的发作次数，完全缓解+40多次发作，没有残留症状+40发作间期残留症状-10快速循环-4v 发作的方式发作的方式 90%以上为反复发作以上为反复发作 终生平均发作终生平均发作9次，平均每年次，平均每年0.5次次 青少年首次发作多为青少年首次发作多为D，连续数次转为连续数次转为M或或HM， 成人首次发作成人首次发作M与与D机会相似机会相似 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多 间歇交替发作：间歇交替发作：MI-DI或或DI-MI，循环发作：循环发作：MDI， DMI，约占约占25% 快速循环发作（快速循环发作（RC）：自发或诱发）：自发或诱发复杂性：双相障碍病程的复杂性复杂性：双相障碍病程的复杂性5v转相及发作变频转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代 第二代第二代 Hal. 为为10.1% (12W)；Olan. 为为6.3% (12W) 抗抑郁剂治疗双相抑郁时，可转为抗抑郁剂治疗双相抑郁时，可转为M M、HMHM、MixedMixed及及RCRC Game等等（2004）报道单用报道单用ADs治疗：治疗：BP-D转躁为转躁为84.2%（合合 用用MSs时下降为时下降为31.6%）。

循环频率增加循环频率增加25.6%，新发生的新发生的RC 为为32.1% Bottlender(2001)报道报道158例例BPID，单用单用TCAs转躁率转躁率 82%，合用合用MSs则为则为58%，说明说明TCAs转躁率很高转躁率很高 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI、 NaSSASSRIs丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮(Bupropion)复杂性：双相障碍病程的复杂性复杂性：双相障碍病程的复杂性6v快速循环发作：为恶性病程快速循环发作：为恶性病程 定义：在定义：在12个月中发作个月中发作4 4次以上，不论其发作为次以上，不论其发作为 M、 HM或或D，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到均应达到症状学诊断标准，但不要求达到 相应的病期标准相应的病期标准 发生率：国内：发生率：国内：RC在在MD中约占中约占7.9%， 在在BPD中占中占28.81% 国外：分别为国外：分别为15%与与15.2 24.2% RC多发生于多发生于BP-II型中，约占型中，约占7583.5%复杂性：双相障碍病程的复杂性复杂性：双相障碍病程的复杂性7 RC发生的易感因素发生的易感因素 女性、绝经期女性、绝经期 甲状腺功能低下（包括临床下甲状腺功能低下（包括临床下甲低）甲低） DMI发作模式者发作模式者 BP-II型者型者 情感旺盛气质者情感旺盛气质者 环性心境障碍者环性心境障碍者 RC发生的危险因素发生的危险因素 使用使用BZDs（尤以阿普唑仑）（尤以阿普唑仑） 酒精滥用酒精滥用 饮咖啡饮咖啡 使用兴奋剂使用兴奋剂 暴露于白光下暴露于白光下 睡眠剥夺睡眠剥夺 服用抗抑郁剂服用抗抑郁剂双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性8双相及相关障碍复杂性双相及相关障碍复杂性n病程的复杂性病程的复杂性n临床症状的复杂性临床症状的复杂性n诊断的复杂性诊断的复杂性9双相障碍临床表现具有多样性双相障碍已不再是单纯的“躁郁症”，不仅仅只存在躁狂和抑郁两种状态，其临床表现可出现各种各样的症状，且大多数不同症状间都可以混合出现，导致临床识别的困难。

沈其杰等（2007），中国双相障碍防治指南. 北京，北京大学医学出版社 10双相障碍和精神病性障碍的症状重叠关系抑郁症抑郁症精神病性障碍精神病性障碍双相障碍双相障碍难治性抑郁难治性抑郁症症双相抑郁双相抑郁伴有精神病伴有精神病特征的抑郁特征的抑郁症症11DSM-V双相及相关障碍的标注n伴焦虑性痛苦伴焦虑性痛苦n伴混合特征伴混合特征n伴快速循环伴快速循环n伴忧郁特征伴忧郁特征n伴非典型特征伴非典型特征n伴心境协调的精神病性特征伴心境协调的精神病性特征n伴心境不协调的精神病性特征伴心境不协调的精神病性特征n伴紧张症特征伴紧张症特征n伴围产期起病伴围产期起病n伴季节性特征伴季节性特征12伴焦虑性痛苦伴焦虑性痛苦n感到激动或紧张n感到异常的坐立不安n因担心而难以集中注意力n害怕可能发生可怕的事情n感觉可能失去自我控制提示:更高的自杀风险，治疗反应差可能性更大，病程更长1314双相抑郁发作患者中与DSM IV躁狂症状相关的分布只有31.2% 的患者在其抑郁发作时期没有躁狂症状在STEP-BP中双相抑郁发作时期符合DSM-IV躁狂症状的数目(n=1380)亚躁狂综合征亚躁狂综合征（54.0%）没有躁狂没有躁狂（31.2%）完全混合发作完全混合发作（14.8%）14DSM-V中带有抑郁症状的混合特征v如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或 轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状： 突出的烦躁或抑郁心境，主观报告或他人观察的 快感或兴趣减退 精神运动性迟滞 疲乏或精力缺乏 无价值感或或内疚感（不仅仅是因为患病而内疚自责） 自杀观念或自杀15DSM-V带有轻躁狂症状的混合特征v如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：情绪高涨自尊心膨胀更健谈或有持续讲话的压力感（言语迫促）意念飘忽或主观感受到思维奔逸精力旺盛或有目标的活动增多风险行为增加睡眠需要减少Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition, (Copyright(c)2013). American Psychiatric Association. All rights reserved.16伴混合特征伴混合特征n与重性抑郁发作相关的混合特征，是发展成双相障碍的一个明显风险因素。

17伴忧郁特征伴忧郁特征1、对全部或几乎全部活动丧失愉悦感2、对平常的快乐刺激源失去反应n极度沮丧、绝望或空虚的抑郁心境n早晨加重n早醒n明显的精神运动性激越或迟滞n厌食或体重减轻n过度内疚18伴非典型特征1、存在心境反应的能力2、n食欲增加或体重增加n睡眠过度n灌铅样麻痹n长期存在人际关系被拒敏感19伴精神病性特征 伴紧张症 伴精神病性特征n与心境协调：夸大、猜疑、偏执等n与心境不协调 20伴围产期发生n心境症状发生于孕期或产后4周提示：约3%-6%女性在孕期或产后数周或数月经历重性抑郁发作，常伴有重度焦虑及惊恐发作伴有精神病性特征的心境发作更常见于吃初产妇，每一次后续分娩复发的风险达30%-50%21伴季节性模式n其基本特征是最近2年内1中类型发作的发生和缓解发生于一年中的特定时间，期间无非季节性发作n季节性发作更多见于双相II型障碍n季节性模式的重度抑郁发作常具备特征：睡眠过多、暴食、体重增加、活动减少22双相及相关障碍复杂性双相及相关障碍复杂性n病程的复杂性病程的复杂性n临床症状的复杂性临床症状的复杂性n诊断的复杂性诊断的复杂性23DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录变化24DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节24造成诊断困难的原因造成诊断困难的原因n患者常常不会自己主动报告轻躁狂患者常常不会自己主动报告轻躁狂l轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常或比较好的表现轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常或比较好的表现l家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状n最常见的误诊是重性抑郁障碍最常见的误诊是重性抑郁障碍l30%50%的重性抑郁障碍是双相的重性抑郁障碍是双相II型障碍型障碍n由于双相障碍与其他精神障碍共病比较多，症状重叠，由于双相障碍与其他精神障碍共病比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度增加诊断的复杂程度n医师在询问病史时未详细询问有无躁狂及轻躁狂发作医师在询问病史时未详细询问有无躁狂及轻躁狂发作Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-5525轻躁狂通常不易被发现轻躁狂通常不易被发现n轻躁狂在双相障碍患者中很常见但轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪是多数患者认为它是一种正常情绪n双相双相II型障碍患者中，型障碍患者中，76%的患的患者有轻躁狂表现者有轻躁狂表现n混合性轻躁狂的定义是混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12并且并且IDS-C 15 n女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性能性明显高于男性 (p4 次次70%13 次次你被误诊过吗你被误诊过吗?你被误诊过多少次你被误诊过多少次?最常见的诊断最常见的诊断: 单相抑郁单相抑郁 (60%)在被正确诊断在被正确诊断10 年前年前35%的患者有症状的患者有症状 2000年美国国家抑郁和躁狂抑郁协会年美国国家抑郁和躁狂抑郁协会( National Depressive and Manic-Depressive Association， DMDA)* 双相调查双相调查 (n=600)27 双相障碍的诊断率低（双相障碍的诊断率低（1 1）nBPDBPD首发年龄多在首发年龄多在15-2015-20岁，而确诊在岁，而确诊在25-3025-30岁，诊岁，诊断延误断延误1010年左右年左右n平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断n69%-80%69%-80%的的BPDBPD患者确诊前被误诊为其它精神病，其患者确诊前被误诊为其它精神病，其中主要是被误诊为单相抑郁中主要是被误诊为单相抑郁. .临床上有临床上有50% -70%50% -70%的的单相抑郁实为双相抑郁单相抑郁实为双相抑郁 双相障碍的诊断率低（双相障碍的诊断率低（1 1）28n 首次发作为抑郁的，极易被误诊：首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPDBPD患者以患者以 抑郁发作起病者人数抑郁发作起病者人数1010倍于以躁狂发作起病者倍于以躁狂发作起病者n 对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正 常境遇性心境变化（包括医者和患者），故常境遇性心境变化（包括医者和患者），故 BP-BP-型障碍诊断的关键在于对轻躁狂发作的型障碍诊断的关键在于对轻躁狂发作的 正确认识正确认识 双相障碍的诊断率低（双相障碍的诊断率低（2 2）29n 混合性发作概念过于狭窄的表现混合性发作概念过于狭窄的表现 l DSM-IVDSM-IV中严格的混合性发作在临床少见，只占中严格的混合性发作在临床少见，只占 躁狂发作的躁狂发作的1/31/3，混合性发作的，混合性发作的10。