叶天士《温热论》.doc

叶天士《温热论》1. 温邪上受，首先犯肺，逆传心包肺主气属卫，心主血属营，辨 营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也2. 大凡看法，为之后方言气，营之后方言血在卫汗之可也，到气 才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入 血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等 物否则前后不偱缓急之法，虑其动手便错，反之慌矣3. 盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心 包，邪尚在肺，肺主气，其和皮毛，故云在表在表初用辛凉轻 剂挟风则加入薄荷、牛篣之属，挟湿加芦根、滑石之流或透 风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣4. 不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳 相劫也湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清 也其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在 一经不移，以此为辨5. 若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与 汗并，热达腠开，邪从汗出解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待 气还自温暖如常矣盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤 冷，未必即成脱证此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复， 旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。

但诊其脉，若 虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；不能一战而解， 停一二日再战汗而愈者，不可不知6. 再论气病友不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也彼则 和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、 苓等类，或如温胆汤之走泄因其仍在气分，犹可望其战汗之门 户，转疟之机括7. 再论三焦不得从外解，必致成里结里结于何？在阳明胃与肠下 之宜猛；此多湿邪搏，下之宜轻伤寒大便溏为邪已尽，不可再 下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥 为无湿矣8. 再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀， 当用苦泄，以其入腹近也必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸 汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴， 慎不可乱投苦泄其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或 素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺， 如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳9. 再前云舌黄或浊，须要有地之黄若光滑者，乃无形湿热中有虚 像，大忌前法其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里 矣，表证必无，或十只存一亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香 色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气 汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。

若未见此等舌， 不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气 壅为胀，又当以别法治之10. 且吾湿邪害人最广，如面色白者，需要顾其阳气，湿胜则阳微也， 法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，和 以故耶？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍白者，需要顾其津液， 清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂， 恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直 率而往也又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合在阳旺之 躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一热病 救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温， 而在利小便，然较之杂证，则有不同也11. 前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也，营分受 热，则血液受动，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气 药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀 角、花露之品，参入凉血清热方中若加烦躁，大便不通，金汁 亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要12. 若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如 梨皮、蔗浆之类或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣， 必验之于舌，如甘寒之中入咸寒，务在先安受邪之地，恐其陷入 易易耳。

13. 再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守 津还之意舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之， 若白干薄者， 肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻之品，为上者上之也若 白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也勿忧之， 再从里透于外，则变润矣初病舌就干，神不昏者，急加养正透邪之药；若神已昏，此匮矣，不可救药14. 舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也或有伤痕血迹者，必问曾 经搔挖否？不可以有血而便为枯证，仍从湿治可也再有神情清 爽，舌胀大不能出口者，此脾湿胃热，郁极化风而毒延口也用 大黄磨入当用剂，则舌胀自消矣15. 再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病乃湿 热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛 散以逐之则退若舌上苔如碱者，胃中宿滞夹浊秽郁伏，当急急 开滞，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣16. 若舌白如粉而滑，四边色紫绛色者，瘟疫病初入膜原，未归胃府， 急急透解，莫待传陷而入为险恶之病，且见此舌者，病必见凶， 须要小心17. 在黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热表；若虽薄而干者， 邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也18. 若舌无苔而有如烟煤隐隐者，不渴肢寒，知挟阴病。

如口渴烦热， 平时胃燥舌也，不可攻之若燥者，甘寒益胃；若润者，甘温扶 中此何故 ?外露而里无也19. 若舌黑而滑者，水来克火，为阴证，当温之，若见段缩，此肾气 竭也，为难治欲救之，加人参、五味子勉希万一舌黑而干者， 津枯火炽，急急泻南补北若燥而中心厚陪者，土燥水竭，急以 咸苦下之20. 又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极也，当用青布拭冷薄荷水揩之即去者轻，旋即生者险矣21. 再论其热传营，舌色必绛绛，深红色也初传，绛色中兼黄白 色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也纯绛鲜泽者，包 络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等延之数日， 或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开， 须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其晕厥为痉也22. 再色绛而舌中心干者，乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦 可加入若烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，此 非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形之热，再看 其后转变可也慎勿用血药，以滋腻难散至舌绛望之若干，手 扪之原有津液，此津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包也23. 舌色绛而上有粘腻似苔非苔者，中夹秽浊之气，急加芳香逐之。

舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，痰阻舌根，有风也舌绛而光 亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品若舌绛而干燥者，火邪劫营， 凉血清火为要舌绛而有点碎白黄者，当生疳也，大红点者，热 毒乘心也，用黄连、金汁其有虽绛而不鲜，干枯而瘘者，肾阴 凅也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐凅极而无 救也24. 其有舌独中心绛干者，此胃热心营受炤也，当于清胃方中，加入 清心之品，否则延及于尖，为津干火盛也舌尖绛独干，此心火 上炎，用导赤散泻其腑25. 再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌色 必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹 皮等不尔，淤血与热为伍，阻遏正气，逐变如狂发狂之证若 紫而肿大者，乃酒毒冲心若紫而干晦者，肾肝色泛也，难治26. 舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当 用炙甘草汤，不可用寒凉药27. 再温热之病，看舌之后亦须验齿齿为肾之余，龈为胃之络热 邪不燥胃津必耗肾液，且二经之血皆走其他，病深动血，结瓣于 上阳血者色必紫，紫如干漆；阴血者色必黄，黄如酱瓣阳血 若见，安胃为主；阴血若见，救肾为要然豆瓣色者多险，若证 还不逆尚可治，否则难治矣。

何以故耶？盖阴下竭阳上厥也28. 齿若光燥如石者，胃热甚也若无汗恶寒，卫偏胜也，辛凉泄卫， 透汗为要若如枯骨色者，肾液枯也，为难治若上半截润，水 不上承，心火上炎也，急急清心救水，俟枯处转润为妥29. 若咬牙啮齿者，湿热化风，痉病；但咬牙者，胃热气走其络也 若咬牙而脉证皆衰者，胃虚无谷以荣，亦咬牙也何以故也？虚 则喜实也舌本不缩而硬，而牙关咬定难开者，此非风痰阻落泪， 即欲作痉证，用酸物擦之即开，木来泄土故也30. 若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事，多死而初病齿 缝流清血，痛者，胃火冲激也；不痛者，龙火燔也吃焦无垢者， 死；齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可 也31. 凡斑疹初见，须用纸撚照见胸背两胁点大而在皮肤之上者为斑， 或云头隐隐，或锁碎小粒者为疹，又宜见而不宜见多按方书谓 斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外证所合，方 可断之32. 若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也黑斑而光 亮者，热胜毒盛，虽属不治，若其人气血充者，或依法治之，尚 可救；若黑而晦者必死；若黑而隐隐，四旁赤色，火郁伏，大用 清凉透发，间有转红成可救者若夹斑带疹，皆是邪之不一，各 随其部而泄。

然斑属血者恒多，疹属气者不少斑疹皆是邪气外 露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意；如斑疹出而昏者， 正不胜邪，陷为患，或胃津凅之故33. 然春夏之间，湿病俱发疹为甚，且其色要辨如淡红色，四肢清， 口不甚渴，脉不洪数，非虚斑即阴斑或胸微见数点，面赤足冷， 或下利清谷，此阴盛格阳于上而见，当温之34. 再有一种白 ，小粒如水晶色者，此湿热伤肺，邪虽出而气液枯 也，必得甘药补之或未至久延，伤及气液，乃湿郁卫分，汗出 不彻之故，当理气分之邪，或白如枯骨者多凶，为气液竭也35. 再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断大凡 前胎前病，古人皆以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如 热极用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是保护之意，但亦要 看其邪之可解处用腻之药不灵，又当省察，不可认板法然须 步步保护胎元，恐损正邪陷也36. 至于产后之法，按方书谓慎用苦寒，恐伤其已网之阴也然亦要 辨其邪能从上中解者，稍从证用之，亦无妨也不过勿犯下焦， 且属虚体，当如虚怯人病邪而治总之无犯实实虚虚之禁，况产 后当气血沸腾之侯，最多空窦，邪势必乘虚陷，虚处受邪，为难 治也37. 如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒言之详悉，不必多赘。

但数动与正伤寒不同仲景立小柴汤，提出所陷热邪，参、枣扶 胃气，以冲脉隶阳阴也，此与虚者为合治若热邪陷入，与血相 结者，当从陶氏小柴汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀 角等若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴汤 去甘药加延、归尾、桃仁，挟寒加肉桂心，气滞者加香附、皮、 枳壳等然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实， 当辨之血结者身体必重，非若阳明之轻旋便捷者何以故耶？ 阴主重浊，络脉被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故去邪通 络，正和其病往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所谓血结 胸也王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁，原是表里上下一齐 尽解之理，看此方大有巧手，故录出以备学者之用。