精品资料2022年收藏攀枝花城镇职工基本医疗保险.doc

攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助经办规程第一章 总 则第一条（目的依据） 为加强我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助管理（以下简称“门特”），明确和规范门特医疗补助经办职责和流程，根据《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助管理办法》(攀人社发〔2016〕296号)（以下简称《办法》），制定本规程第二条（适用范围） 下列情况适用本规程：（一）我市城镇职工基本医疗保险参保人员（以下称“参保人员”）患有《办法》中规定的补助病种疾病的，其申请和认定门特医疗补助资格，以及在定点治疗机构诊治认定病种疾病及就医管理；（二）我市各定点医疗机构申请成为门特治疗机构的；（三）各医保经办机构对治疗机构门特医疗补助的费用审核、结算和监管等相关业务的经办管理第三条（部门职责） 各医保经办机构、参保单位及治疗机构职责如下：（一）门特医疗补助经办按照权责划分实行分级管理市医保经办机构负责全市参保人员门特医疗补助资格的申请、认定、登记备案工作；负责市本级的门特医疗补助费用审核、结算和监管工作；指导各县（区）医保经办机构开展门特工作各县（区）医保经办机构负责区域内的门特医疗补助费用审核、结算和监管工作；配合市医保经办机构做好参保人员门特医疗补助资格的认定管理相关工作。

二）各参保单位按照城镇职工医保经办职责划分，配合辖区医保经办机构做好本单位参保人员门特医疗补助病种的申报、资料的初审、上报及门特垫付费用报销资料上报等相关工作三）各治疗机构要按照我市《办法》有关规定及协议约定，认真做好参保人员门特诊治工作，并配合人社部门、医保经办机构做好参保人员就医管理、费用控制及费用结算等工作第二章 病种及目录管理第四条（病种及编码） 根据我市《办法》规定的门特医疗补助病种，按照全省门特信息库的标准确认我市门特病种编码，治疗机构须按本条规定上传参保人员门诊诊治补助病种编码一）第一类(重症疾病) 病种编码1.恶性肿瘤（具体疾病的ICD-10编码）；2.尿毒症（N19.x01）；3.器官移植(器官和组织移植状态Z94.900)；4.系统性红斑狼疮（M32.900）；5.地中海贫血（D56.900）；6.血友病（血友病D66.x02、血友病A型D66.x01、血友病B型D67.x01）其中：尿毒症指尿毒症的透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）；器官移植指移植术后的抗排异治疗二）第二类（慢性疾病）病种编码1.重性精神病（包括精神分裂症F20.900、分裂情感性障碍F25.800、偏执性精神病F22.002、双相情感障碍F31.900、癫痫所致精神障碍F06.801、精神发育迟滞伴精神障碍F79.900）；2.帕金森氏病(G20.x00)；3.癫痫(G40.901)；4.再生障碍性贫血(D61.900)；5.糖尿病(1型糖尿病E10.900、2型糖尿病E11.900)；6.高血压2级及以上伴心、脑、肾损害（高血压2级I10.x04、高血压3级I10.x05）；7.慢性阻塞性肺气肿并感染（慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重J44.101、肺气肿J43.900）；8.慢性肺源性心脏病合并心功能不全或心律失常（I27.900）；9.风湿性心脏病合并心功能不全或心律失常（I09.900）；10.心肌病合并心功能不全或心律失常（I42.900）；11.冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.103）；12.肝硬化（K74.600）；13.乙型病毒性肝炎（B16.904）；14.丙型病毒性肝炎（B18.200）；15.急性脑血管病（I69.802）；16.肌萎缩侧索硬化（G12.201）；17.重症肌无力（G70.000）；18.甲状腺机能亢进症（E05.900）；19.甲状腺机能减退症（E03.900）；20.类风湿性关节炎（M06.900）；21.干燥综合征（M35.000）；22.强直性脊柱炎（M45.x00）；23.肾病综合征（N04.900）；24.硬皮病（M34.001）；25. 阿尔海默氏综合征（G30.900）。

其中：急性脑血管病是指脑血管病发作后恢复期的治疗或脑血管意外后遗症的治疗第五条（目录管理） 按照《办法》规定，市医保经办机构负责建立和完善我市门特“三个目录”一）按照全省门特数据管理标准和《办法》规定的诊疗范围，结合基本医疗保险“三个目录”和我市实际，在广泛征求治疗机构意见建议的基础上，市医保经办机构负责建立我市城镇基本医疗保险门特补助病种用药、诊疗项目、服务设施及医用材料目录库二）治疗机构结合门特诊治实际，可对我市门特“三个目录”提出调整和完善的意见建议，市医保经办机构经论证后定期予以调整和完善三）参保人员使用门特“三个目录”以外的药品、诊疗项目及材料的，基本医疗保险基金不予支付第三章 申请及认定管理第六条（病种申请） 患有门特医疗补助病种疾病的参保人员且不在“待遇等待期”的，可根据参保方式及患病情况按以下方式分类申请：（一）按“统账结合”方式参保的人员，可在《办法》规定的第一类和第二类门特病种范围内申请门特医疗补助同时患有第一类和第二类门特病种范围内多种疾病的，最多可分别选择其中的两个病种申请办理门特补助按“单建统筹”方式参保的人员，可在《办法》规定的第一类门特病种范围内申请门特医疗补助。

同时患有第一类病种范围内多种疾病的，最多可选择其中的两个病种申请办理门特补助二）患有《办法》中规定的“恶性肿瘤”或“重性精神病”同一病种下多种疾病的，均按一个病种申报，但须注明具体诊断如：同时患有肺癌等多种恶性肿瘤的，均按“恶性肿瘤”一个病种申报，或同时患有双向情感障碍多种重性精神疾病的，均按“重性精神病”一个病种申报三）已申请认定了第一类、第二类病种中一种补助病种的，又患有《办法》规定的其它病种疾病的，可按规定再次申请，原病种待遇不变四）已申请认定了第一类、第二类病种中各两种补助病种的，又患有《办法》规定的其它病种疾病申请变更补助病种的，须原认定补助病种满一年后按程序重新申请，并向经办机构说明变更的原病种，新申请的病种生效后，原病种待遇停止第七条（申请资料） 符合条件的参保人员患有《办法》规定的门特医疗补助病种疾病的，可申请办理门特医疗补助，并提交以下资料：（一）《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表》；（二）二级甲等及以上定点医院出具的门诊诊断证明书或出院证明书（原件），其中，“器官移植术后抗排斥” 须由具有器官移植资质的医院出具，“重性精神病”须由精神病专科医院或二级甲等及以上综合医院精神科出具；（三）近期（三个月以上）门诊病历（原件）或住院（最近一次）病历复印件（盖鲜章）；（四）符合《办法》规定病种认定标准的相关检查诊断报告等资料；（五）申请人近期1寸彩色免冠照片1张（限市内），以及本人身份证或社保卡复印件。

患有第一类和第二类门特病种中多种疾病的，可按规定同时申请办理门特医疗补助资格认定，在填写《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表》时详细注明，并按申请病种分别提交本条规定的（二）（三）（四）项资料第八条（申请流程） 市内居住（工作）人员或是办理了长期异地居住（工作）的人员，按照经办管理权责划分和属地化管理原则，并按以下方式申请门特医疗补助资格：（一）市级及其以上党政群机关及直属事业单位、攀钢集团公司、攀煤集团公司、十九冶集团公司、攀枝花钢城集团公司的参保人员，向本单位人力资源（人事）部门提交申请门特医疗补助资料，并由本单位人力资源（人事）部门负责补助资格的初审，并填报《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表》；（二）其他各类用人单位参保人员的申请资料，由本单位人力资源（人事）部门按属地管理原则向单位所在县（区）的医保经办机构申报，县（区）医保经办机构负责补助资格的初审，并填报《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表》；（三）按“单建统筹”方式参保的人员或个体参保人员以及因破产、改制等原因原单位已不存在但继续按“统帐结合”方式参（续）保的人员，申请资料由本人或代办人直接向参保人员本市居住地所在县（区）医保经办机构申报，县（区）医保经办机构负责补助资格的初审，并填报《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表》；（四）市级及其以上党政群机关及直属事业单位、攀钢集团公司、攀煤集团公司、十九冶集团公司、攀枝花钢城集团公司的人力资源（人事）部门和各县(区)医保经办机构，于每月15日前将受理并初审合格的申报资料报送市医保经办机构复核。

第九条（初审及复核流程） 门特医疗补助资格的认定必须实事求是，严禁弄虚作假一）各县（区）医保经办机构、参保单位要按照本规程第七条规定受理参保人员申报资料，对申报资料不全或不符合申报条件的不予受理，并应一次性告知参保人员应补齐的资料或退单的理由；对申报资料齐全的予以受理，并按第八条规定予以初审；（二）市医保经办机构对县（区）医保经办机构、参保单位初审合格的申报资料进行复核复核合格的，将组织医疗专家进行资格认定；复核不合格的，不予认定并将资料退还报送单位第十条（认定流程） 门特的认定是指医保经办机构根据认定标准，确认参保人员所患疾病是否属于门特病种以及能否享受门特医疗补助待遇的行为市医保经办机构牵头组织我市门特认定工作，督促认定小组严格按照认定标准为参保人员进行资格认定，确保认定的真实性、客观性一）每月20日至当月月底前，市医保经办机构从市人社局组建的医疗专家库中随机抽取医疗专家组成认定小组集中开展认定工作，认定小组由3-7人单数组成认定小组应根据检查、诊断结论或病史资料，按照《办法》规定的病种及认定标准对参保人员的申请资料予以审核认定，并形成书面认定结论当认定小组意见不一致时，应按少数服从多数原则确定。

认定小组成员应对认定结论签字确认；（二）每月10日前将上月认定结论及时告知参保单位或参保人员，并将审核结果予以公示对符合认定标准的登记备案、录入金保系统管理，并上传省医保局信息平台；对不符合认定标准的退还报送单位；（三）按照社会保险业务档案管理规定，市医保经办机构相关业务科室应认真做好认定资料的档案收集、整理及归档等工作第十一条（复查要求） 参保人员对申请补助资格认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内书面提出复查申请，市医疗保险经办机构将在20个工作日内组织医疗专家小组进行复查认定，并将复查认定结论告知本人，复查结论为最终结论第十二条（重新认定） 参保人员有下列情形的，须向医保经办机构提出申请重新认定：（一）通过门特医疗补助资格认定的参保人员，应及时到定点治疗机构进行门特疾病治疗，认定后超过12个月未进行门特治疗或出现中断治疗达到12个月以上的，均应按《办法》的规定重新申请认定，并提交本规程第七条规定资料二）参保人员符合第六条第四款情形申请变更门特医疗补助病种的，须按《办法》的规定重新申请认定，并提交本规程第七条规定资料第十三条（待遇享受） 参保人员从取得门特医疗补助资格的次月起按《办法》有关规定享受待遇。

一）取得第一类门特医疗补助资格的参保人员，其补助病种的合规门诊医疗费，视同住院费按规定予以报销，其门诊诊治补助病种不设起付线；取得第二类门特医疗补助资格的参保人员，其补助病种的合规门诊医疗费，按60%报销，一个统筹年度内，基本医保统筹基金的最高支付限额为2400元二）参保人员同时取得第一类和第二类门诊特殊疾病医疗补助资格的，其医疗补助待遇分别计算，且分别不得超过规定的最高支付限额三）当年1月1日以后取得第二类门特医疗补助资格的参保人员，该统筹年度内，无论是诊治一个补助病种，还是诊治两个补助病种，每月基本医疗保险统筹基金最。