吞咽造影检查知情同意书.docx

吞咽造影检查知情同意书患者姓名； 性别： 年龄： ID 号：一、基本情况医牛已告知我患有 吞咽功能障碍，可进行吞咽造影检杳吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS指在X线透视下，观察吞咽 障碍患者吞咽不同稠度、不同剂量的造影剂包裹的食团情况，对口、咽、喉、食管的吞 咽运动所进行的特殊造影该技术临床试用期为一年，目前处于此新技术的临床试用期 阶段，患者可选择其他治疗方案，且有权在治疗期间选择其他治疗方案或中止治疗相比其他疗法的优势和患者受益：1. 明确患者是否存在吞咽功能障碍；2. 发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况；3. 诊断吞咽障碍在哪个时期，有无误吸，尤其是隐性误吸，误吸的严重程度；二、替代治疗方案的选择：针对您（家属）的疾病，目前我院还有以下几种治疗方案，医牛会为您介绍各种治 疗方案的性质、相对优缺点、对您的损害及大致费用等情况，请您认真考虑，并作出选 择可供选择的其他替代方案：1、 改良版饮水试验；2、容积黏度测试；3、吞咽喉镜的检查（FEES）我确定在听取医牛对上述各种治疗方式及其利弊的仔细讲解后，对上述各种治疗 方式有了清晰的认识，并决定选择治疗方式为 。

三、治疗潜在风险和对策医牛告诉我可与我的医牛讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的医牛讨论1. 我理解任何检查操作存在风险2. 我理解X线可能产生副作用，包括射线损伤人体3. 我理解此检查可能发牛的以下风险：（ 1） 常见风险① 对造影剂产生过敏等不良反应② 食物分流或误吸到肺，引致发热或吸入性肺炎③ 引起严重呛咳，诱发其他并发症，比如血压增高、心律失常、心肌梗 死、食物反流、呕吐及误吸等④ 食物误入到气管，引致窒息甚至死亡⑤ 其他：不可预知的意外 2 ） 少见风险及对策① 窒息，停止检查，进行抢救，并严密观察患者情况，患者无特殊后方 可离开3） 罕见风险及对策① 心血管系统的不良事件，如心律失常、心肌梗塞治疗前原有心脏疾 病控制稳定后再行注射治疗② 超敏反应如呼吸困难需立即停止检查并与对症抗过敏处理4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等 疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中出现相关的 病情加重或心脑血管意外5. 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响检查效果四、特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：① 吸入性肺炎② 窒息 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

五、患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它检查方法并且解答了我关于此次检查的相关问题• 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整• 我理解我的治疗需要多位医生、治疗师和护士共同进行• 我并未得到治疗百分之百成功的许诺• 我理解在检查过程中可能会拍摄影像学资料，这些资料将辅助医生为我提供合 适的治疗患者签名指印（□右食指印□左食指印）签名日期 年 月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年—月 日六、医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名 签名日期 年 月 日。