人身险理赔作业管理办法(提交版).pdf

1 华夏人寿保险股份有限公司人身险理赔作业管理办法为规范人身险理赔业务的管理， 保证人身险理赔工作高效、 优质、有序进行，对赔付风险专业化、规范化、精细化管理与控制，特制定本办法一、核赔人管理核赔人是指从事各渠道理赔案件审批工作的专业人员核赔人设置五档十一级，依次为：（一）理赔助理；（二）初级核赔人三级、初级核赔人二级、初级核赔人一级；（三）中级核赔人三级、中级核赔人二级、中级核赔人一级；（四）高级核赔人三级、高级核赔人二级、高级核赔人一级；（五）首席核陪人总公司客户服务部负责核赔人职级的评定， 根据资历、 既往经验、学历、个人能力等多方面进行综合评比，对核赔人做出相应定级，并配备相应的审批权限公司客户服务部对核赔人满一定年度后， 根据其在工作期间的表现适时对相应核赔人做出晋升、降级、取消职级处理，情节严重的根据公司相关规章制度处理二、权限管理理赔签批权限采用分级签批方式进行设置 由总公司客户服务部根据岗位人员从业经验、 专业能力及所在机构业务规模、 风险管理水平对其进行相应理赔签批权限授权超过签批权限案件须上报对应上级签批人签批； 超过机构签批权限案件上报总公司签批，审核和签批不能由同一作业人员进行操作（目前已经实现核心作业系统自动控制）。

高额案件审批总公司客户服务部部门负责人理赔签批权限为100 万， 总公司客户服务部分管领导理赔签批权限为 500万， 超过 500万的理赔案件需填写“理赔高额案件签批表” （见附件）进行行政审2 批三、作业流程理赔作业流程分为报案、受理、审核、调查、签批结案、给付、理赔通知、 档案归档八个环节， 相关作业人员在理赔案件结案前不得随意做出理赔承诺一） 报 案作业1. 接报案人员须向报案人了解被保险人出险信息，包括个人身份信息、出险信息、就诊信息、联系方式等（具体以核心系统界面内容为准） 结合保单涉及理赔类型向报案人说明理赔申请方法和准备申请资料2. 接报案人员应向报案人提醒以下事项：（ 1）提醒客户在定点医院就诊，并提醒在非定点医院住院的客户应及时向当地理赔办理住院申请手续；（ 2）提醒客户在医保范围内用药、诊治；（ 3）提醒客户及时办理住院延期申请；（ 4）提醒客户保存好病历、费用单据、检查报告等就诊资料，避免遗失3. 接报案人员发现重大突发事件（如地震、泥石流、重特大交通事故等）要及时通过、邮件、或短信通知理赔人员，以便理赔人员及时处理二） 受 理作业1. 理赔案件受理时，受理人员应与交件人按《柜面交接凭证》中“理赔资料”内容做好理赔申请资料的交接。

2. 资料齐全的案件在受理后须及时进系统处理， 理赔申请资料不齐全的案件不予受理， 并一次性通知客户需补充的资料， 杜绝让客户多次补充对于不符合申请条件的须与客户做好解释工作3. 若客户提交理赔资料为复印件， 须在审核原件后再受理相应的复印件，并标注“原件已阅” 、签字（盖章） 、注明日期三） 审 核作业3 1. 审核人员须审核受益人资格，确保受益人身份真实、有效，切实维护受益人合法利益审核项目包括受益人身份、受益人数量、与被保险人关系等2. 审核人员须审核资料的齐全性、 真实性， 有疑点的可提起调查3. 审核人员须审核保险合同是否存在欠缴保费、 借款等， 若存在须及时通知客户进行处理4. 审核人员可对下列案件提起调查：（ 1）保险事故发生日期距投保日期较短的；（ 2）材料记录事故经过不清楚的；（ 3）发证据有可能灭失的案件须立即提起调查的；（ 4）同一出险人频繁出险的；（ 5）医院、投保人、被保险人或受益人有不良理赔记录的；（ 6）代理人有不良业务品质记录的；（ 7）依其伤势或疾病严重程度判断是否需要住院或住院天数、治疗情况及费用明显不合理的；（ 8）存在恶意投保、保险欺诈或其它违法犯罪行为的；（ 9）死亡案件或重大疾病案件可提起必要的排查。

5. 审核人员须准确审核案件性质、理赔结论及理算金额6. 委托他人领取理赔金的必须有受益人本人签字的授权委托书，对于有疑点或存在给付风险的案件可以提起调查7. 医疗保险（包括住院医疗、意外医疗、定额给付型） ，指根据被保险人实际发生的医疗费用支出， 按照约定的赔付标准确定赔付金额的险种审核要点如下：（ 1）确认申请项目是否为门诊 / 住院医疗费用 2）确认事故性质属意外还是疾病导致，如为疾病需注意疾病观察期 3）客户如未通过其他途径获得过赔付，则必须将原始收据提交给我司，确认治疗费用票据是否为有效单据 4）短期出险应考虑是否存在逆选择4 （ 5）确认是否属于条款约定的“责任免除”范畴 6）确认费用是否符合当地公费医疗或社会医疗保险范畴 7）确认费用是否从其他社会福利机构、医疗保险机构处取得了补偿，若是则应扣除已赔付部分，仅对剩余部分进行赔付 8）确认客户实际职业等级与投保告知的是否一致8. 重大疾病保险责任审核：（ 1）疾病发生日期是否在“疾病观察期”内 2） 重大疾病确诊医院须为国家认定的二级或以上之公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。

3）确认申请事项是否为条款约定的“责任免除”事项 4）审核确诊疾病是否符合重大疾病的定义9. 身故案件审核要点：疾病身故案件：（ 1）投保后两年内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其它不实告知 2）被保险人在国外死亡，原则上应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料及其译文资料 3）确认是否有“自杀”可能 4）审核确认是否符合条款约定的其他“责任免除”事项意外身故案件：（ 1）确认是否因意外导致身故 2）是否属于“猝死” （猝死不属于意外伤害保险责任范畴） 3）过敏反应不属于意外伤害保险责任范畴 4）确认事故是否属于条款约定的责任免除事项 5）确认客户实际职业等级与投保告知的是否一致 6） 确认是否有 “自杀” 的可能及核实自杀动机 保单生效 （或复效）两年后自杀身故，可按条款约定给付保险金；保单生效（或复效）两年内自杀公司不承担保险金给付责任5 （四） 调 查作业1. 理赔调查是指理赔调查人员依法对理赔案件进行核查， 确定保险事故性质与保险合同成立的诚信基础，为及时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动理赔调查是理赔作业的重要环节2. 理赔调查原则：实事求是、迅速及时、遵守法制、保守秘密。

3. 调查方法 理赔调查的成效来自于调查人员对调查方法的灵活运用，掌握理赔调查的基本方法，并创造性地加以运用，是提升理赔服务品质、威慑欺诈者的有效途径调查方法包括：（ 1） 走 访走访是理赔调查人员通过对案件相关人员的访谈、 询问， 了解并获取事实、获得线索或证据的活动，是理赔调查的重要措施走访前应对客户的个人资料、保单信息、出险信息深入了解，准备好录音设备、照相设备、询问笔录等材料 2）现场勘察现场勘查是调查人员为了查明事故事实、 固定证据， 而依法对有关的人和物进行现场调查 现场勘查的任务是收集现场证据， 应保证勘察及时、准确、全面、细致，不同案件的现场勘查侧重点不同，应抓住案件特点，重点突破；（ 3）访谈访谈是理赔调查常用的调查方法， 应用此种方法进行调查时要注意沟通的语气、气氛以及谈话的技巧的应用，同时要注意，对于某些特殊案件要做好证据固定准备工作（录音） 4）委托鉴定受专业知识、技能的限制，在实际调查过程中，会遇到理赔人员专业范畴外的问题案件（如尸检、重疾认定） ，需向相关部门或专业人员进行咨询， 必要时委托进行鉴定 委托鉴定工作须审核鉴定机构资质、鉴定人员的资质及其所能从事鉴定活动的范围。

4. 诊治资料证据的固定诊治资料是经常接触的证据资料，获取诊疗资料注意事项：6 （ 1）资料须须齐全，本次就诊及投保前资料（若存在）一并获取 2）调阅诊疗资料须将重点资料有针对性、精准获取 3）确保证据资料清晰；（ 4）不允许复印的，可以手抄或拍照固定证据 5）资料的获取必须符合相关法律法规五） 签 批结案作业1. 审核作业人员与签批作业人员不能是同一人 （当前核心系统已经进行规则控制） 2. 签批作业人员要对审核人员提交的案件进行复核确认， 对案件性质及理赔结论进行严格把关， 对于有异议的案件应沟通确认， 有问题的案件可以进行回退处理，由审核岗重新审核六） 给 付作业需要给付理赔金的，须及时报请财务进行付款七） 理 赔通知作业理赔结论须及时通知受益人 有争议的案件可以考虑将理赔结论以快递的形式邮寄给受益人 拒付案件要在理赔结案前向客户或受益人做好必要的解释工作，并提前要将理赔结论通知到客户或受益人，尽可能减少结案的投诉或诉讼情况的发生八） 档 案归档理赔案件完结按要求将理赔案件资料整理成册， 并移交档案管理人员四、理赔业务管理（一）异地调查对保单归属与案件受理为不同机构的， 理赔案件由受理机构负责系统处理，与案件有关的机构须做好相关的支持工作。

二）调查奖励调查拒付案件总公司会定期申报理赔调查奖励方案， 由机构申报相应案例，总公司审核通过后上报方案会签相关部门后实施7 （三）保险欺诈举报奖励对于保险欺诈、虚假理赔等违反司规、违法、犯罪行为，任何人员均可对此进行举报， 一经查实， 可依据相关规定对举报人员进行相应奖励四）理赔争议案件与通融案件处理对于责任不明晰、有争议的案件，机构可对案件进行合议讨论，根据集体讨论结果，对案件进行合议处理部分案件正常操作可能会引起诉讼或对公司整体经营造成影响，或者因渠道合作需要等特殊情况， 可参照相关规章制度对案件进行通融赔付处理五）理赔信息保密理赔工作相关人员须对客户关键信息、 调查信息、 重要数据信息进行严格保密，不得买卖、泄露、遗失客户信息，不得无故将信息与不相关人员传播， 若因信息遗漏造成客户和公司利益损失的， 将根据公司相关规章制度进行处理六）理赔督核和考核总公司理赔管理处负责对机构的理赔作业实施督导和考核， 各级机构须按照公司相关规章制度合规作业公司将根据需要， 依据公司考核管理办法定期或者不定期对理赔作业质量进行检查，考核标准及结果根据相关文件执行七）理赔权限管理理赔作业权限统一通过 OA进行审批申请，客户服务部部门长为核心权限的审批处理。

由客户服务部核心系统用户管理员进行相关理赔权限的配置原则上理赔业务签批权限每年调整一次八）已报未决数据清理为保证客户利益， 进一步提高公司未决赔款数据准确性， 为公司业务发展以及公司战略决策提供更准确的数据支持， 理赔会定期对核心系统内的已报案未申请理赔的数据进行清理1. 已报未决数据是指存在于核心系统的已经报案， 但未在我司申8 请理赔的数据2. 已报未决数据清理原则上按照每季度清理一次的频率进行3. 由总公司负责统一督办， 各级机构负责执行清理， 清理方式为机构理赔工作人员与核心系统内客户、 受益人或报案人逐一联系 （方式不限） ，确认其是否申请理赔及申请理赔时间4. 数据清理针对已报案尚未申请理赔的数据定期清理，清理原则如下：（ 1）客户申请理赔的案件报案信息不做撤销处理，并将相关信息记录到核心系统中，以便后续作业人员查看使用 2）客户不申请理赔的做撤销处理 3）身故案件报案后系统自动会对客户的保单进行锁定，非身故案件报案后系统不会对客户的保单进行锁定， 所以案件撤销时要关注身故案件撤销后保单是否会失效，避免产生合同纠纷五、监督评价理赔作业岗人员必须严格按照相关法律法规以及公司的规章制度合规作业， 同时理赔作业岗全体成员随时接受全体内、 外勤员工及客户对于违法、违规行为的监督举报，对违反作业规则的，存在以下情况的理赔作业岗人员：（一）理赔人员隐匿理赔案件证据的；（二） 理赔人员与医院医务人员、 保险公司代理人员、 中介公司工作人员、客户等一同制造假赔案或故意夸大理赔案件损。