12年NICE指南解读.ppt

首都医科大学附属北京儿童医院 王旭NICE最新癫痫诊断和管理 临床指南内容介绍英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE）2012年1月发布指南制定原则• 透明 无利益驱动• 公平 所有数据采用同样的评价标准• 严格 评价方法严格可行• 动态 不断更新制订临床指南的目的• 应用指南是一种系统性阐述• 用以帮助职业医师以及患者对于特定临床情况作出适当的医疗决定临床指南的存在问题• 评估标准不统一 • 缺乏证据≠不存在的证据 • 时间局限性→过时、更新 • 受到药厂的影响，有一定的利益因素 • 由少部分专家制定 • 个体差异 • 临床医生执行时困难Shorvon S. Epilepsia 2006,4.1091~3 2004年NICE指南的基本内容• 单药治疗首先应用传统抗癫痫药如卡马西 平/丙戊酸，除非不适用或不耐受 禁忌：准备生育的育龄妇女以及与其他药 物有不利的相互作用 • 新AEDs，缺乏其用于单药治疗优于传统 AEDs的证据，作为二线药物• 新AEDs在改善患者生活质量方面优于传 统AEDs缺乏证据• 传统AEDs的成本效益比优于新AEDs2012年NICE强调• 根据发作类型，尤其应根据综合征选 用AEDs，所以应尽可能诊断癫痫综合 征• 对特殊发作类型及综合征不能用某些 AEDs• 重视价格效益（Cost effectiveness）• 2004年指南有些内容未作修改指南编制更新目的• 帮助临床医护人员与患者，针对一些 特定临床状况做出合理医疗的决策• 在2004年基础上更新，提出儿童与成 人癫痫患者治疗的最佳实践建议指南编制原则• 指南涉及儿童与成人癫痫诊疗中的重 要问题• 基于已发表的、明确的循证依据• 针对所有从事癫痫学的专业人员• 充分考虑患者及其家属/照料者的利益• 提出需进一步关注的问题首次发作• 因“发作”就诊，首先应由内科、儿 科医生鉴别是否为癫痫发作，当诊断 可疑时应请专家（specialist）（经过培 训拥有关于癫痫专业知识的内科或儿 科医师）• 如不能确定诊断，应请第三级癫痫专 家（tertiary specialist ）会诊实验室检查• 4周内做12导联脑电图• 头颅核磁–癫痫发病于2岁以内或成人 –病史、检查或脑电图检查表明为限 局性起源–首个药物治疗后仍有发作• 病因相关检查，等药物治疗的一般原则• 会诊形式：病人、家属、照顾者参与 所有决定——满足种族、文化、特殊 需要； • 个体化治疗方案：疾病（发作类型/综 合征/合并用药)及病人的生活习惯 • 如不能确定综合征，根据发作类型选 用AEDs（新）• 如用卡马西平应该用控释片（新）限局性发作的一线治疗• 一线药物：卡马西平或拉莫三嗪（新 ）• 如不合适或不能耐受，可用左乙拉西 坦/奥卡西平/丙戊酸 （新）• 如第二个耐受良好的AED无效，考虑 添加治疗（新）难治性限局性发作的添加治疗• 如一线治疗无效或不能耐受，可添加治 疗：卡马西平/氯巴占/加巴喷丁/拉莫三嗪/左 乙拉西坦/奥卡西平/丙戊酸/托吡酯 （新）• 如添加治疗无效或不能耐受，请第三级 专家会诊，考虑其他AEDs：醋酸艾司利 卡西平/拉科酰胺/苯巴比妥/苯妥英/普瑞巴林/ 噻加宾/氨己烯酸*/唑尼沙胺 （新）全身强直阵挛发作的一线治疗• 首选丙戊酸（新）• 如不适用，考虑拉莫三嗪。

如有肌阵 挛发作或可能为青少年肌阵挛，应注 意拉莫三嗪有可能增加肌阵挛发作（ 新）• 可考虑用卡马西平/奥卡西平，但应注 意有增加肌阵挛及失神发作的风险（ 新）全身性强直阵挛发作添加治疗• 如一线治疗无效或不能耐受，可用氯 巴占/拉莫三嗪/左乙拉西坦/丙戊酸/托 吡酯添加治疗 （新）• 如果有失神发作或肌阵挛发作或可能 为青少年肌阵挛，不建议用卡马西平/ 加巴喷丁 /奥卡西平/苯妥英/普瑞巴林/ 噻加宾/氨己烯酸（新）失神发作一线治疗• 乙琥胺或丙戊酸是一线用药如果出 现全身强直阵挛发作的风险高，优先 考虑丙戊酸，除非不适用 (新)• 当乙琥胺和丙戊酸不适用，无效或不 能耐受，可考虑拉莫三嗪新)失神发作添加治疗• 如两个一线AEDs无效，可考虑以下三药中 两药联合使用：乙琥胺/拉莫三嗪/丙戊酸( 新)• 如治疗无效或不能耐受，与三级医院癫痫专 家讨论或转诊，考虑氯巴占/氯硝西泮/左乙 拉西坦/托吡酯/唑尼沙胺(新)• 不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平/ 苯妥英/ 普瑞巴林/ 替加宾/氨己烯酸(新)肌阵挛的一线药物治疗• 丙戊酸是一线用药，除非不适用（新）• 如果丙戊酸不适用或不耐受，可考虑左 乙拉西坦/托吡酯。

与左乙拉西坦和丙 戊酸钠比较，托吡酯的不良反应作用更 明显新）肌阵挛发作的添加治疗• 当一线治疗无效或无法耐受，左乙拉西 坦/丙戊酸/托吡酯可作为肌阵挛发作的 添家用药 (新)• 如无效或无法耐受，与三级医院癫痫专 家讨论或转诊，考虑氯巴占/氯硝西泮/ 吡拉西坦/唑尼沙胺 （新）• 不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西 平/苯妥英/普瑞巴林/替加宾或/氨己烯 酸 （新）强直或失张力发作的一线药物治疗• 丙戊酸是一线药物新）• 不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸新）强直与失张力发作的添加治疗• 如丙戊酸作为一线治疗无效或不耐受， 考虑拉莫三嗪添加治疗 （新）• 如添加治疗仍然无效或者不耐受，应当 与三级医院癫痫专科医师讨论，推荐应 用其他抗癫痫药物，如卢菲酰胺/托吡 酯 （新）婴儿痉挛症的一线治疗• 一旦确诊需与三级儿科癫痫专科医师讨 论并由其作出指导 （新）• 不伴结节性硬化的婴儿痉挛症：类固醇 （泼尼松或者促肾上腺皮质激素释放激素）/ 氨己烯酸*作为一线治疗药物 （新）• 由结节性硬化引起的婴儿痉挛症：氨己 烯酸作为一线治疗药物如无效，再予 类固醇治疗 （新） Dravet综合征的一线治疗• 如果患儿表现为疑似Dravet综合征， 需要与三级儿科癫痫学专科医师讨论 并由其作出指导 （新）• 对于Dravet综合征的患儿考虑丙戊酸 /托吡酯作为一线治疗药物 (新）Dravet综合征的添加治疗• 如一线治疗无效或不耐受，需要与三医 院级癫痫专科医师讨论，并考虑应用氯 巴占/司替戊醇作为添加治疗 (新）• 不建议使用卡马西平/加巴喷丁/拉莫三 嗪/奥卡西平/苯妥英钠/普瑞巴林/噻加 宾/氨己烯酸 （新）Lennox-Gastaut综合征 一线药物治疗• 如果患儿为疑似LGS综合征，应当与三 级医院儿科癫痫学专科医师讨论并由其 作出指导 （新）• 对于LGS综合征的患儿给予丙戊酸作为 一线治疗药物 （新）LGS综合征的添加治疗• 丙戊酸无效或不耐受，拉莫三嗪添加 （新）• 添加治疗无效或不耐受，与三级癫痫专科医 师讨论。

推荐卢菲酰胺/托吡酯 （新）• 所有推荐AEDs均无效或不耐受并拥有癫痫专 科医师监护的中心，可试用非尔氨酯（新）• 不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平/普 瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸 （新）儿童良性中央颞区棘波灶癫痫、 Panayiotopoulos综合征/晚发性枕叶 癫痫（Gastaut型）药物治疗• 讨论是否进行AEDs治疗（新）• 卡马西平/拉莫三嗪为一线治疗药物 （新）• 如不合适或不耐受，可用左乙拉西坦/奥卡西平 /丙戊酸在这一类型发作中卡马西平与奥卡 西平可能会恶化或加重慢波睡眠期的持续性棘 慢波发放 （新）• 第二种AEDs能较好耐受但无效应联合治疗（新 ）特发性全面性癫痫首选药物治疗• 丙戊酸为一线药物，特别是当脑电图存 在光致敏性反应时 （新）• 如果丙戊酸不合适或不耐受，可以应用 拉莫三嗪注意拉莫三嗪可能加重肌阵 挛发作（新）• 可用托吡酯，注意其难以耐受性不良反 应的风险较丙戊酸/拉莫三嗪高 （新 ）特发性全面性癫痫的添加治疗• 如一线治疗无效或不耐受，予拉莫三嗪/ 左乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯添加治疗 ( 新)• 如添加治疗无效或者不耐受，应与三级癫 痫专科医师讨论并考虑应用氯巴占/氯硝 西泮/唑尼沙胺 （新）• 不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平 /苯妥英/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸 ( 新)青少年肌阵挛癫痫一线药物治疗• 对新诊断患者，除部分不适应患者外， 均应以丙戊酸为首选（新）• 如丙戊酸不适用或不耐受，考虑拉莫三 嗪/左乙拉西坦/托吡酯。

注意托吡酯出 现难以耐受性不良事件的发生率较拉莫 三嗪、左乙拉西坦与丙戊酸高，而拉莫 三嗪可能会加重肌阵挛性发作(新)青少年肌阵挛癫痫添加治疗• 首选治疗无效或不耐受，可拉莫三嗪/左 乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯添加 (新)• 如添加治疗无效或不耐受，与三级癫痫专 科医师讨论并由其作出指导，可用氯巴占 /氯硝西泮/唑尼沙胺 （新）• 不建议：卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平/ 苯妥英/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸（新 ）生酮饮食• 儿童及少年经合适的AEDs治疗无效，经第三级癫痫专家推荐可考虑生酮饮食治疗（新）药物治疗不良反应（新）• 高度警惕药物治疗的不良反应（短期 、长期） • 神经精神问题（所有AEDs均可有自杀 想法及行为异常，但风险较低，多出 现在开始治疗一周内） • 其他女性癫痫的建议• 目前或未来希望生育的妇女或女孩处方 AEDs时，应考虑胎儿可能的致畸风险和神 经发育迟滞的风险 （新）• 新AEDs对胎儿的影响资料有限（新）• 高剂量丙戊酸>800mg/d或多种药物联合使用 尤其是包括丙戊酸时风险较大新）• 拉莫三嗪合用含雌激素的避孕药时浓度明显 降低，使发作控制可能下降，在开始或停用 避孕药时应调整拉莫三嗪剂量（新）• AEDs常见出生畸形：丙戊酸-神经管发育缺 陷/尿道下裂/心血管发育不全/腭裂；苯巴 比妥-心血管发育不全/腭裂；托吡酯-唇裂老年癫痫病人建议• 应与一般病人有同样的帮助，检查及 治疗（新）• 在多药治疗及有共病时特别关注药代 动力学及药效学问题。

应用低剂量 AEDs,如果用卡马西平，应该用缓释 片（新）学习障碍的病人• 确定合适的门诊时间，以达到有效的 治疗癫痫（新）• 应与一般病人有同样的帮助，检查及 治疗（新）随 访• 对每一位病人均应规则随访• 儿童及青年：至少每年专家随访一次 （3至12月）• 成人：医生或专家至少每年随访一次 ，根据治疗效果及/或特殊的生活问题 (如睡眠状态，饮酒)进行指导并调整 治疗方案小 结• 新诊断局灶性发作应给予卡马西平/拉 莫三嗪作为一线治疗• 新诊断全面强直阵挛发作应给予丙戊 酸作为一线治疗警惕丙戊酸致畸风 险如果不适用，可给予拉莫三嗪癫痫类型一线单药添加联用避免使用全身强直阵挛＋＋强直或失张力＋失神发作＋＋局灶性发作＋＋儿童失神癫痫＋＋青少年失神癫痫＋＋青少年肌阵挛＋＋仅有全面强直阵挛＋＋特发性全面性癫痫 + +良性癫痫伴中央颞区棘波＋＋早发型良性儿童枕叶癫痫＋＋晚发型儿童枕叶癫痫＋＋Dravet综合征＋Lennox-Gastaut综合症转诊三级医院＋NICE2012推荐拉莫三嗪汇总COB氯巴占GBP加巴喷丁 Eslicarbazepine acetate醋酸艾司利卡西平lacosamide拉科酰胺/拉靠沙胺 pregabalin普瑞巴林 tiagabine噻加宾 vigabatrin氨己烯酸 zonisamide唑尼沙胺。