抗心功能不全培训课件.ppt

治疗慢性心功能不全药物治疗慢性心功能不全药物 Drugs for Drugs for Drugs for Drugs for Anticongestive heart failureAnticongestive heart failureAnticongestive heart failureAnticongestive heart failure 药理教研室药理教研室 第第2626章章 抗心功能不全培训 教学内容教学内容l 强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应以及其中毒的防治不良反应以及其中毒的防治 l ββ受体阻断剂和血管紧张素受体阻断剂和血管紧张素I I转化酶抑制剂转化酶抑制剂治疗慢性心功能不全的药理依据和意义治疗慢性心功能不全的药理依据和意义 l 非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药治非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药治疗慢性心功能不全的药理依据和意义疗慢性心功能不全的药理依据和意义 抗心功能不全培训慢性心功能不全慢性心功能不全 CHFCHF的概念的概念 – 起因：起因：心脏泵的功能降低心脏泵的功能降低 – 定义：定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出能有效地将静脉回流的血液充分排出,心排出量心排出量绝对绝对/相对减少，不能相对减少，不能满足机体、组织所需的一满足机体、组织所需的一种病理状态，种病理状态，又称超负荷心肌病又称超负荷心肌病 – 常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭 – 多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性心衰急性发作和慢性心力衰竭。

心衰急性发作和慢性心力衰竭 –  5年内病死率达年内病死率达30%- 50%抗心功能不全培训 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病  心脏负荷增加心脏负荷增加 前负荷增加前负荷增加 心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收缩力下降，心排血量降低缩力下降，心排血量降低 常见：常见：  输液速度过快输液速度过快  房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病  二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等  CHF主要病理改变主要病理改变抗心功能不全培训  CHF发病机发病机理理CHFCHF的病理生理学及治疗药物分类的病理生理学及治疗药物分类抗心功能不全培训心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷↑↑交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力↓↓心输出量心输出量↓↓血管收缩血管收缩后负荷后负荷↑↑肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量↑↑前负荷前负荷↑↑心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力↓↓心率心率↑↑、耗氧量、耗氧量↑↑心脏肥大、变形心脏肥大、变形 心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（（扩血管药扩血管药））（（利尿药，利尿药，醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂）） (ACEI (ACEI，，ATAT1 1拮抗药拮抗药) )（（β受体阻断药）受体阻断药）(ACEI) （正性肌力药物）（正性肌力药物） CHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节抗心功能不全培训正常胸片正常胸片慢性心衰慢性心衰——球形心球形心抗心功能不全培训 CHF治疗目标治疗目标 传统目标传统目标  仅限于缓解症状，改善血流动力学变化仅限于缓解症状，改善血流动力学变化 现代目标现代目标 缓解症状，改善血流动力学变化缓解症状，改善血流动力学变化 防止并逆转心室肥厚防止并逆转心室肥厚 延长患者生存期，提高生活质量延长患者生存期，提高生活质量 降低患者死亡率和改善预后。

降低患者死亡率和改善预后抗心功能不全培训–强心苷类强心苷类 •地高辛、毒毛旋花子甙地高辛、毒毛旋花子甙K K、西地兰、西地兰–血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素IIII受体拮抗药受体拮抗药 • 卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦 –利尿药利尿药 • 呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯 –其他其他 • ββ受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔 • 钙拮抗药：氨氯地平钙拮抗药：氨氯地平 • 非强心苷类正性肌力药物：米力农非强心苷类正性肌力药物：米力农 • 其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠 治疗治疗CHF药物的分类药物的分类抗心功能不全培训CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变l心心模式（洋地黄，心心模式（洋地黄，20世纪世纪20年代）年代） l心肾模式（洋地黄心肾模式（洋地黄+利尿药，利尿药，40~60年代）年代） l心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管药，扩血管药，70~80年代）年代） l神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （（ 受体阻断药，受体阻断药，ACE抑抑制药，制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）年代） 抗心功能不全培训抗心功能不全培训第一节第一节 强心苷类强心苷类 l来源于玄参科和夹竹桃科植来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，黄，黄花夹竹桃等，故又称故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物。

药物临床常用的有临床常用的有地高辛地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)、毛花苷C(cedilanide)及毒毛花苷K 抗心功能不全培训抗心功能不全培训 强心苷类药物分类及药动学特点强心苷类药物分类及药动学特点抗心功能不全培训【【Effect and Mechanisms】】 l对心脏的作用对心脏的作用 •对心肌收缩力作用对心肌收缩力作用 •对心率影响对心率影响 •对心肌耗氧量影响对心肌耗氧量影响 •心肌电生理特性影响心肌电生理特性影响 •对对ECG影响影响 l对神经对神经-内分泌作用内分泌作用 l对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用地高辛地高辛（（digoxin））抗心功能不全培训1. 正性肌力作用（正性肌力作用（Positive inotropic actions））   作用特点作用特点  选择性直接作用于心脏选择性直接作用于心脏   加强加强心肌收缩性心肌收缩性    加快心肌纤维缩短速度加快心肌纤维缩短速度 心肌收缩时张力提高心肌收缩时张力提高   增加增加心衰患者心衰患者心输出量心输出量 选择性直接作用心肌选择性直接作用心肌加强心肌收缩力加强心肌收缩力动脉供血增多动脉供血增多 心脏排空完全心脏排空完全 心衰症状被纠正心衰症状被纠正增加心输量增加心输量      一、对心脏的作用一、对心脏的作用 抗心功能不全培训足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理盐水生理盐水缩缩短短速速度度负荷负荷(g)(g)离体心肌的负重与缩短速度之间的关系离体心肌的负重与缩短速度之间的关系   心肌缩短速率的提高心肌缩短速率的提高意义：意义：    使心动周期的收缩期缩使心动周期的收缩期缩    短，舒张期短，舒张期相对相对延长延长    有利于心肌休息，降低氧耗有利于心肌休息，降低氧耗量量    促进静脉回流促进静脉回流    增加心输出量增加心输出量收缩期收缩期舒张期舒张期收缩期收缩期舒张期舒张期心动周期心动周期抗心功能不全培训心肌收缩时张力提高心肌收缩时张力提高提示：提示： 在相同值的初长度下，强心在相同值的初长度下，强心苷能促使心肌产生更大张力苷能促使心肌产生更大张力张张力力  初长度初长度离体心肌的长度－张力曲线离体心肌的长度－张力曲线足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理盐水生理盐水抗心功能不全培训增加心衰患者的心输出量增加心衰患者的心输出量   心输出量心输出量交感神经张力交感神经张力心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力每博输出量每博输出量外周阻力外周阻力强心苷强心苷抗心功能不全培训 强心苷强心苷 ↓ ↓Na+, K+  ATPase ↓ Na+, K+ 交换交换↓Cell内内Na+短暂短暂↑ C内内Na+ 超负荷，超负荷， 失失K+ ↓ ↓ ↓ 促进促进Na+ - Ca2+ 交换交换 Ca2+超负荷超负荷 异位节律点异位节律点↓ ↓ 自律性自律性↑ Na+ 外流外流↑，，Ca2+内流内流↑ 迟后去极迟后去极      Na+ 内流内流↓，，Ca2+外流外流↓ ↓ C内内[ Ca2+] i ↑ 心律失常心律失常 ↓ 正性肌力正性肌力治疗量治疗量中毒量中毒量CICRCICR: Calcium induced calcium release抗心功能不全培训抗心功能不全培训2.负性频率作用负性频率作用 （（Negative Chronotropic Action）） 特点：特点：主要表现在心功能不全而心率加快的病例主要表现在心功能不全而心率加快的病例 ，对，对正常心率影响小。

正常心率影响小机制：机制：a.治疗量强心苷通过治疗量强心苷通过增加增加心肌收缩性，心肌收缩性，提高提高每每搏输出量，反射性搏输出量，反射性增强增强迷走神经活性，导致窦房结迷走神经活性，导致窦房结自律性降低，心率减慢；自律性降低，心率减慢； b. 增加心肌对迷走神经的增加心肌对迷走神经的敏感性意义意义: a.心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉血回心；长，有利于静脉血回心；b.冠脉灌注时间延长心肌冠脉灌注时间延长心肌供血增加供血增加 ；；c.心肌获充分休息心肌获充分休息→心功能改善心功能改善抗心功能不全培训注意注意 强心甙负性频率作用是间接性作用强心甙负性频率作用是间接性作用 是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗效的必要条件效的必要条件     抗心功能不全培训3. 降低心衰患者的氧耗量降低心衰患者的氧耗量    决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌耗氧量心肌收缩力心肌收缩力室壁张力室壁张力心率心率对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。

耗氧量提高 ？？抗心功能不全培训l↓↓窦房房结自律性自律性 l↓↓房室房室传导 l↓↓心房心房ERP ERP l↑↑浦肯野浦肯野纤维自律性，自律性，↓↓ERP ERP    机制机制：：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制） 与增加迷走神经活性有关与增加迷走神经活性有关4.4.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响抗心功能不全培训⑴⑴ 自律性自律性 a. ↓↓窦房房结自律性自律性：迷走神经兴奋 K+ 外流 最大舒张电位（负值增大） b. ↑↑浦肯野浦肯野纤维自律性自律性: :抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位（负值减小）→自律性↑⑵⑵ 传导性传导性 ↓↓房室房室结传导治治疗量：量：迷走神经兴奋 Ca2+ 内流 中毒量：中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位（负值减小）                                                               传导 4.4.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响抗心功能不全培训⑶⑶ 有效不应期（有效不应期（ERP））↓↓心房肌及浦肯野心房肌及浦肯野纤维的的ERPERP，延，延长房室房室结ERPERP可阻止可阻止过多的室上性冲多的室上性冲动传到心室而减慢心室率。

到心室而减慢心室率 浦肯野浦肯野纤维的自律性增高及的自律性增高及ERPERP缩短是中毒短是中毒时出出现快速型室性心律失常的机制快速型室性心律失常的机制抗心功能不全培训窦房结窦房结心房心房房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维治疗量治疗量中毒量中毒量治疗量治疗量中毒量中毒量治疗量治疗量中毒量中毒量治疗量治疗量中毒量中毒量自律性自律性 传导性传导性有效不应期有效不应期作用复杂，其影响随用药剂量、心肌部位、心肌状态不同而异作用复杂，其影响随用药剂量、心肌部位、心肌状态不同而异抗心功能不全培训5.5.地高辛对心电图的影响地高辛对心电图的影响l治疗量治疗量 •最早最早T波压低波压低，甚至倒置；，甚至倒置；S-T段段呈鱼钩状，与呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关相缩短有关 •P-R间期延长间期延长，说明房室传导，说明房室传导↓↓ •Q-T间期缩短间期缩短，反映浦肯野纤维，反映浦肯野纤维和心室和心室APD缩短 •P-P间期延长间期延长，说明心率减慢，说明心率减慢. l中毒量：中毒量：可引起各种心律失常可引起各种心律失常抗心功能不全培训二、对神经系统及神经内分泌的作用二、对神经系统及神经内分泌的作用①①对对神经系统作用神经系统作用 •治疗量：治疗量：直接直接/ /反射性抑制交感神经活性；反射性抑制交感神经活性； 长期期应用降低循用降低循环NANA，抑制交感活性，改善，抑制交感活性，改善预后后 •中毒量：中毒量：增强交感活性增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。

于心律失常发生 ②②神经内分泌作用神经内分泌作用 •地高辛可抑制地高辛可抑制RAS；强心苷促进；强心苷促进ANP分泌，恢复分泌，恢复ANP受受体敏感性而对抗体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用，产生利尿作用抗心功能不全培训三、对血管及肾脏的作用三、对血管及肾脏的作用⑴ ⑴ 血管作用：血管作用：收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌→→外周阻力外周阻力↑→↑→局部血流局部血流↓↓；；CHFCHF时，强心苷抑制交感＞时，强心苷抑制交感＞其缩血管效应其缩血管效应→→局部血流局部血流↑ ↑ ⑵ ⑵ 肾脏作用：肾脏作用：CO↑→CO↑→肾血流肾血流↑→↑→间接利尿；间接利尿；抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，减少对酶，减少对NaNa+ +再吸再吸收收↑→↑→直接利尿直接利尿抗心功能不全培训视频”强心甙的作用原理” 抗心功能不全培训【临床应用】【临床应用】一、治疗一、治疗CHF：：各型各型 药理学基础：药理学基础： （（1 1）加强心肌收缩性，增加）加强心肌收缩性，增加CO CO ①①COCO↑→↑→缓解缓解CHFCHF时时A A供血不足症状供血不足症状 ②②COCO↑→↑→肾血流肾血流↑→↑→尿量尿量↑→↑→水钠潴留水钠潴留↓→↓→血容血容量量↓→↓→缓解缓解V V淤血症状淤血症状 ③③COCO↑→↑→收缩末期心室残血量收缩末期心室残血量↓→↓→心室舒张末期心室舒张末期压力和容积压力和容积↓→↓→回心血量回心血量↑→↑→缓解全身缓解全身V V淤血淤血症状症状 （（2 2））↓↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能心肌耗氧量，改善心脏泵血功能强心苷强心苷抗心功能不全培训强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异 1.1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：：疗效最好疗效最好 2.2.继发于继发于高血压高血压, ,瓣膜病，先心病：瓣膜病，先心病：疗效良好疗效良好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差 4.4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病, ,心肌炎风湿活动期，心肌炎风湿活动期，效差效差 5.5.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎, ,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，，心包积液）心包积液） 几乎无效几乎无效。

临床应用】【临床应用】强心苷强心苷抗心功能不全培训缩窄性心包缩窄性心包炎炎心包积液心包积液抗心功能不全培训1.1.心房纤颤心房纤颤：350-600次/分（f波） 强强心心苷苷→迷迷走走兴兴奋奋↑↑→房房室室传传导导↓↓→使使较较多多冲冲动动不不能能穿穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中透房室结到达心室而隐匿在房室结中→→心室率心室率↓ ↓ 2.2.心房扑动心房扑动：240-430次/分（F波）Ø 通通过过缩缩短短心心房房不不应应期期，，加加速速折折返返，，使使房房扑扑转转为为房房颤颤，，然然后再发挥治疗房颤的作用后再发挥治疗房颤的作用 Ø 颤颤动动时时的的兴兴奋奋冲冲动动较较扑扑动动为为弱弱，，易易被被强强心心苷苷抑抑制制房房室室传传导作用所阻断，可使心室率易于控制导作用所阻断，可使心室率易于控制3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：（现已少用)房颤房颤fff房扑房扑抗心功能不全培训【不良反应】【不良反应】 发生率：发生率：12%12%  一、发生原因：一、发生原因： 1.1.安全范围小安全范围小 2. 2.个体差异和不同心脏病之间差异个体差异和不同心脏病之间差异 3. 3.各种中毒诱因存在各种中毒诱因存在 4. 4. 缺乏中毒早期诊断的指标缺乏中毒早期诊断的指标抗心功能不全培训二、中毒表现二、中毒表现 1.1.胃肠道反应：胃肠道反应：较常见，如厌食、恶心、较常见，如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。

应注意与心衰时胃肠道不呕吐、腹泻等应注意与心衰时胃肠道不适的区别适的区别 2.2.中枢神经系统症状：中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍晕及黄、绿视症等视觉障碍抗心功能不全培训3.3.心脏毒性反应：心脏毒性反应：各种心律失常，最各种心律失常，最危险！！危险！！50%50%①①快速型心律失常：室早快速型心律失常：室早(33%) (33%) 、二联律、三联、二联律、三联律室速甚至室颤律室速甚至室颤NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶高度抑制酶高度抑制②②房室传导阻滞迷走房室传导阻滞迷走N N兴奋；兴奋；NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶高度酶高度抑制抑制→RP↓→0→RP↓→0相除极速率相除极速率↓↓③③窦性心动过缓窦性心动过缓(<60bpm)(<60bpm)：停药指征：停药指征抗心功能不全培训〔中毒救治〕〔中毒救治〕停药！！停药！！ ①①补钾补钾：： 快速型心律失常快速型心律失常与强心苷竞与强心苷竞 争争NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，减少强心苷与酶结合；酶，减少强心苷与酶结合； 钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na＋＋-K＋＋-ATP酶，酶，减少强心苷与酶的结合，从而减轻或阻止毒性减少强心苷与酶的结合，从而减轻或阻止毒性的发生和发展。

但钾离子与酶的结合比强心苷与酶的发生和发展但钾离子与酶的结合比强心苷与酶的结合疏松，故钾离子只能阻止强心苷继续与心肌的结合疏松，故钾离子只能阻止强心苷继续与心肌细胞的结合而不能将已与心肌细胞结合的强心苷置细胞的结合而不能将已与心肌细胞结合的强心苷置换出来，因此防止低血钾比治疗更重要换出来，因此防止低血钾比治疗更重要抗心功能不全培训〔中毒救治〕〔中毒救治〕停药！！停药！！ ② ②苯妥英钠苯妥英钠：： 强心苷引起的重度室性心律失常强心苷引起的重度室性心律失常 使与强心苷结合的使与强心苷结合的NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶解离下来，恢复酶解离下来，恢复 酶活性酶活性; ;抗心律失常作用抗心律失常作用 ③ ③利多卡因利多卡因：： 严重室性心动过速和室颤严重室性心动过速和室颤；； ④ ④阿托品阿托品：： 房室传导阻滞、窦性心动过缓房室传导阻滞、窦性心动过缓；； ⑤ ⑤地高辛抗体地高辛抗体FabFab片段片段：： 极严重危及生命的中毒极严重危及生命的中毒抗心功能不全培训1. 用药方案个体化用药方案个体化    根据患者年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，根据患者年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，并根据临床反应调整剂量。

并根据临床反应调整剂量 2. 避免诱发因素避免诱发因素⑴⑴ 电解质紊乱：低电解质紊乱：低K+、低血镁、高、低血镁、高Ca2+等K+可与可与强心苷竞争心肌细胞膜上受体强心苷竞争心肌细胞膜上受体 ⑵⑵ 疾病因素：严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒疾病因素：严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒  肝、肾功能不全、老年人等也易中毒肝、肾功能不全、老年人等也易中毒 【中毒预防措施】【中毒预防措施】抗心功能不全培训3.警惕中毒先兆症状中毒症状，停药指征警惕中毒先兆症状中毒症状，停药指征;（心电图监测）（心电图监测） 一一定定次次数数的的室室性性早早搏搏、、窦窦性性心心动动过过缓缓（（少少于于6060次次/min/min））、、色视障碍等色视障碍等 4.血药浓度监测血药浓度监测: : 地高辛地高辛>3ng/ml,>3ng/ml,洋地黄毒甙洋地黄毒甙>45ng/ml >45ng/ml ----停停药；； 5.注意药物相互作用：注意药物相互作用： Ø 奎奎尼尼丁丁：：90%90%患患者者血血药药浓浓度度提提高高一一倍倍——合合用用时时减减少少地地高高辛辛用量用量 30-50%30-50%。

Ø 排钾利尿药：低血钾排钾利尿药：低血钾——加重毒性，注意加重毒性，注意补钾；； Ø 钙钙阻阻滞滞剂剂：：维维拉拉帕帕米米——抑抑制制地地高高辛辛经经肾肾小小管管分分泌泌——减减量量50%50%；； Ø 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂----吸附剂吸附剂----血药浓度血药浓度↓↓ 抗心功能不全培训强心苷给药方法强心苷给药方法1.传统给药方法（传统给药方法（洋地黄化洋地黄化-维持法维持法））2.现代给药方法（现代给药方法（逐日恒量给药法逐日恒量给药法））抗心功能不全培训抗心功能不全培训1、传统给药方法（、传统给药方法（洋地黄化洋地黄化-维持法维持法））(1)(1)全效量法全效量法：即：即先在短期内给予能充分发挥先在短期内给予能充分发挥效应而不致中毒的剂量效应而不致中毒的剂量，使达，使达““洋地黄化洋地黄化””，即全效量即全效量然后再给予然后再给予维持量维持量，，以补以补充每日排出的药量而维持疗效充每日排出的药量而维持疗效全效量分全效量分为为速给法速给法及及缓给法缓给法两种 速给法：适用于病情紧急，两周内未用速给法：适用于病情紧急，两周内未用过强心苷者。

在过强心苷者在2424小时内达全效量小时内达全效量抗心功能不全培训抗心功能不全培训 缓给法：适用于病情不急的病例，于缓给法：适用于病情不急的病例，于3-4d3-4d内达全效量内达全效量2 2）维持量：达全效量后，每日应使用一）维持量：达全效量后，每日应使用一定剂量以维持疗效地高辛、洋地黄毒苷定剂量以维持疗效地高辛、洋地黄毒苷均能口服，作用持久，均适用于作维持给均能口服，作用持久，均适用于作维持给药抗心功能不全培训抗心功能不全培训2、现代给药方法（、现代给药方法（逐日恒量给药法逐日恒量给药法））•每日维持量法每日维持量法：近年来证明，对病情不急：近年来证明，对病情不急或两周内未用过强心苷者，不必先给全效或两周内未用过强心苷者，不必先给全效量，而是采用无负荷量的维持量法，可减量，而是采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率常选用少中毒发生率常选用地高辛地高辛0.25mg/d0.25mg/d，，6 6～～7 7天可达到稳态血浓度天可达到稳态血浓度洋地黄毒苷因半洋地黄毒苷因半衰期过长而不适用衰期过长而不适用抗心功能不全培训抗心功能不全培训 地高辛治疗地高辛治疗CHF的特点的特点  优点优点 应用方便，每日口服一次即可应用方便，每日口服一次即可  长期久用疗效不减。

长期久用疗效不减  一般有效剂量毒副反应相对较轻一般有效剂量毒副反应相对较轻  缺点缺点  没有正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍没有正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍  抗心功能不全培训其他药物其他药物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷     口服生物利用度高，作用时间长（口服生物利用度高，作用时间长（t1/2>7天），作用较弱天），作用较弱 去乙酰毛花苷（西地兰）去乙酰毛花苷（西地兰）     生物利用度低，作用较强，作用短，静脉注射给药，用生物利用度低，作用较强，作用短，静脉注射给药，用于急性心衰于急性心衰 毒毛花苷毒毛花苷K 强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危心衰抗心功能不全培训 不仅能缓解心衰的症状，且能降低不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHFCHF的的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗防止心室的重构，现是治疗CHFCHF的主要药物的主要药物血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶ⅠⅠ抑制药（抑制药（ACEIACEI））卡托普利、依那普利等卡托普利、依那普利等第二节第二节  肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药抗心功能不全培训PGI2NO 抗增殖、抗肥厚抗增殖、抗肥厚抗心功能不全培训•ACEIACEI药理作用及机制药理作用及机制⒈⒈减少血管紧张素减少血管紧张素ⅡⅡ（（AngⅡⅡ））生成生成，改善血流动，改善血流动力学：力学：         降低血液及组织中的降低血液及组织中的AngⅠⅠ转变成转变成AngⅡⅡ；并；并减少缓激肽的降解减少缓激肽的降解；舒张静脉和动脉，降低心脏；舒张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷；也可降低室壁肌张力，改善心功能。

前、后负荷；也可降低室壁肌张力，改善心功能抗心功能不全培训⒉⒉抑制心肌及血管的肥厚和增生抑制心肌及血管的肥厚和增生：：        CHF患者长期发展可见心肌肥大、心肌纤维化，患者长期发展可见心肌肥大、心肌纤维化，同时伴有左室结构和功能的衰退，加剧心脏收缩同时伴有左室结构和功能的衰退，加剧心脏收缩和舒张功能障碍小剂量和舒张功能障碍小剂量ACEI可有效可有效阻止或逆转阻止或逆转心室重构心室重构、、肥厚肥厚，提高心血管顺应性提高心血管顺应性抗心功能不全培训  临床应用临床应用90年代后的几个大规模临床研究表明，年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或缓解可消除或缓解CHF患者症状，提高运动患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约降低病死率约20-40% 广泛用于广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为合用，作为CHF的基础治疗药物之一的基础治疗药物之一引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应抗心功能不全培训二、二、AT1AT1拮抗药（拮抗药（ARBARB）） 有氯沙坦和缬沙坦等。

有氯沙坦和缬沙坦等1.1.选择性阻断血管紧张素选择性阻断血管紧张素ⅡⅡ与受体的结合，对通过与受体的结合，对通过二个途径产生的二个途径产生的AngⅡAngⅡ（（ACEACE途径或非途径或非ACEACE途径如食途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用糜酶产生的）都有拮抗作用2.AngⅡ2.AngⅡ的促生长作用被抑制，故能预防及逆转心血的促生长作用被抑制，故能预防及逆转心血管的重构降低病死率和再住院率；而且不良反管的重构降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等抗心功能不全培训第三节第三节  利尿药利尿药作用作用 促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿 用途用途 轻度轻度CHF，单用利尿药效果好，单用利尿药效果好 中度中度CHF，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用  重度重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋塞米或急症：静脉注射大剂量呋塞米抗心功能不全培训第四节其他治疗第四节其他治疗CHF的药物的药物  －受体阻断药－受体阻断药  对对CHF的的治疗学概念的一大创新性转变。

治疗学概念的一大创新性转变   机制机制 促使衰竭心肌细胞的促使衰竭心肌细胞的 受体密度上调受体密度上调, 恢复心肌对儿恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性茶酚胺的敏感性 纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心肌舒缩协调性而恢复心肌舒缩协调性,改善心肌弛缓性、充盈和顺改善心肌弛缓性、充盈和顺应性应性 抗心功能不全培训     抑制交感神经介导血管收缩和肾素抑制交感神经介导血管收缩和肾素- -血管紧张素系血管紧张素系统及血管加压素释放和继发效应统及血管加压素释放和继发效应 降低血中儿茶酚胺降低血中儿茶酚胺, ,改善由于儿茶酚胺持久增高引起改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害的代谢和心血管损害 降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭心肌中异常的细胞内竭心肌中异常的细胞内CaCa2 2+ +的作用 抗心功能不全培训    受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHF时注意事项时注意事项 以心功能以心功能II-III级的患者为对象，基础病因级的患者为对象，基础病因为扩张型心为扩张型心肌病者肌病者尤为合适尤为合适 观察的时间应比较长：观察的时间应比较长：3个月，慢性效果显著个月，慢性效果显著  治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始  应合并应用其他抗应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、地高辛等药，如利尿药、地高辛等  严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用用抗心功能不全培训血管扩张剂血管扩张剂明显改善难治性心衰的治疗效果和预后；很少直明显改善难治性心衰的治疗效果和预后；很少直接产生正性肌力作用。

接产生正性肌力作用⒈⒈扩张小动脉扩张小动脉 使使外周阻力外周阻力即即心脏后负荷降低而心脏后负荷降低而增加心输出量增加心输出量⒉ ⒉ 扩张小静脉扩张小静脉 使回心血量减少，降低左室舒使回心血量减少，降低左室舒张末压而减轻张末压而减轻心脏前负荷心脏前负荷抗心功能不全培训⒊⒊改善左室舒张期顺应性改善左室舒张期顺应性 心衰时，心衰时，左室舒张末压左室舒张末压的增高大于左室舒张末容积的增高，表面左室舒的增高大于左室舒张末容积的增高，表面左室舒张末期顺应性降低血管扩张剂可降低左室舒张张末期顺应性降低血管扩张剂可降低左室舒张末压，心肌的收缩与舒张更趋向于一致末压，心肌的收缩与舒张更趋向于一致抗心功能不全培训血管扩张剂主要用于对正性肌力药和利尿药无效血管扩张剂主要用于对正性肌力药和利尿药无效的心衰 血管舒张药治疗血管舒张药治疗CHFCHF：：缓解症状、改善血流缓解症状、改善血流动力学、动力学、↑↑运动耐力，但一般不能降低死亡率运动耐力，但一般不能降低死亡率抗心功能不全培训常用血管舒张药对血管的作用常用血管舒张药对血管的作用                舒张舒张 A A 舒张舒张 V V 硝酸酯硝酸酯 + + ++ ++ 硝普钠硝普钠 ++ ++++ ++ 肼屈嗪肼屈嗪 ++++ 哌唑嗪哌唑嗪 ++++ + + 硝苯地平硝苯地平 ++ ++抗心功能不全培训非强心苷类正性肌力药物非强心苷类正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农米力农等的特点等的特点: 抑制抑制PDE III，明显提高细胞内，明显提高细胞内cAMP的含量，增加心肌收的含量，增加心肌收缩力，扩张动、静脉。

缩力，扩张动、静脉  作用强、持久，无耐药现象出现作用强、持久，无耐药现象出现  长期应用由于严重的副作用如血小板减少、致死性心律长期应用由于严重的副作用如血小板减少、致死性心律失常、缩短寿命等而不宜长期给药失常、缩短寿命等而不宜长期给药  临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心衰患临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心衰患者，作短期静脉给药者，作短期静脉给药抗心功能不全培训CHFCHF治疗的历史变革治疗的历史变革2020世纪世纪2020年代洋地黄开始应用年代洋地黄开始应用（一）纠正血流动力学异常（一）纠正血流动力学异常（（2020世纪世纪 50 50～～8080年代）年代）–19481948～～1968 1968 强心苷、利尿药强心苷、利尿药–19691969～～1978 1978 血管扩张药血管扩张药–19781978～～1988 1988 新型正性肌力药新型正性肌力药抗心功能不全培训抗心功能不全培训心衰的常规治疗过去过去: : 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管现在现在: : 以神经内分泌拮抗剂为主的三大类以神经内分泌拮抗剂为主的三大类 或四大类药物的联合应用或四大类药物的联合应用, ,即即利尿利尿剂、剂、ACEIACEI、、ββ受体阻断剂受体阻断剂的联合应用，的联合应用， 必要时再加地高辛。

必要时再加地高辛抗心功能不全培训抗心功能不全培训•心功能分级心功能分级　　　　目前主要采用美国纽约心脏病学会（目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHANYHA））19281928年提出年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：四级：•　　　　I I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛•　　　　IIII级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛吸困难或心绞痛•　　　　IIIIII级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状般活动即引起上述的症状•　　　　IVIV级：心脏病患者不能从事任何体力活动休息状态级：心脏病患者不能从事任何体力活动休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

下出现心衰的症状，体力活动后加重抗心功能不全培训抗心功能不全培训心力衰竭治疗建议概要（心力衰竭治疗建议概要（2002））    不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHA心功能心功能ⅠⅠ级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACEINYHA心心功功能能ⅡⅡ级级：：ACEI；；利利尿尿剂剂；；β-R阻阻滞滞剂剂；；地高辛地高辛用或不用用或不用NYHA心心功功能能ⅢⅢ级级：：ACEI；；利利尿尿剂剂；；β-R阻阻滞滞剂剂；；地高辛地高辛NYHA心心功功能能ⅣⅣ级级：：ACEI；；利利尿尿剂剂；；地地高高辛辛；；醛醛固固酮受体拮抗剂酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用；病情稳定者，谨慎应用β-R阻滞剂阻滞剂抗心功能不全培训抗心功能不全培训思考讨论题思考讨论题   1. 治疗慢性心功能不全的药物有几类？主要代表治疗慢性心功能不全的药物有几类？主要代表         什么？什么？2. 各类药物治疗心衰的机制如何？各类药物治疗心衰的机制如何？3. 简述强心苷正性肌力作用的机理简述强心苷正性肌力作用的机理4. 临床上可用强心苷治疗哪些疾病？临床上可用强心苷治疗哪些疾病？5. 如何防治强心苷中毒？如何防治强心苷中毒？抗心功能不全培训Thank  you !!抗心功能不全培训心肌收缩力心肌收缩力  心输出量心输出量  心室内残余血心室内残余血  回心血量回心血量  静脉压静脉压  静脉系统淤血静脉系统淤血肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿咳嗽咳嗽 呼吸困难等呼吸困难等右心淤血右心淤血体循环淤血体循环淤血颈静脉怒张颈静脉怒张 肝脾肿大肝脾肿大 腹水腹水 双下肢水肿双下肢水肿肾血流量肾血流量  醛固酮醛固酮  钠水潴留钠水潴留     CHF血流动力学改变血流动力学改变  所致临床症状和体征所致临床症状和体征抗心功能不全培训。