常州市工伤鉴定申请表式(七套).doc

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）工伤职工联系:通讯地址:邮编:用人单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月发生工伤时间（或职业病诊 断时间）年 月曰就诊医院住院病历号医疗诊断结论鉴定科室《认定工伤决 定书》编号参加工伤参保年月： 年 月保险情况 参保编号：工伤发生、治疗经过，目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系： 通讯地址： 邮编:医 学 鉴 定体检医师（签章）:年 月 日体检医院（盖章）：年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议：符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准级第 条医疗卫生专家（签章）:*符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180.2014）标$准 级盖章）年 月 日说明：I、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定：伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；2、 受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），：86900636；金坛市、漂阳 市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、 申报时间：每月的前3个工作日；4、 申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另 需提交包括伤残部位的5寸半身彩照I张）；5、 提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、 本表格需用签字笔或钢笔填写。

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）工伤职工联系:通讯地址:邮编:用人单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月发生工伤时间（或职业病诊 断时间）年 月曰就诊医院住院病历号医疗诊断结论辅助器具名称《认定工伤决 定书》编号参加工伤参保年月：年 月保险情况 参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况、配置辅助器具理由：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系： 通讯地址： 邮编:医 学 鉴 定体检医师（签章）：体检医院（盖章）：年 月 日年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议：可以配置 O医疗卫生专家（签章）：年 月 日鉴定 结经确认可以配置 O论（盖章）年 月 日备 注说明：I、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴 定委员会确认；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），：86900636；金坛市、深阳市、武进区的在所在辖巾或辖区人社局工伤保险科；3、 申报时间：每月的前3个工作日；4、 申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另 需提交包括伤残部位的5寸半身彩照I张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份;5、 提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、 本表格需用签字笔或钢笔填写。

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（停工留薪期确认）工伤职工联系:通讯地址:邮编:用人单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月发生工伤时间（或职业病诊 断时间）年 月曰就诊医院住院病历号医疗诊断结论已停工留 薪时间《认定工伤决 定书》编号参加工伤参保年月：年 月保险情况 参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系： 通讯地址： 邮编:医 学 鉴 定体检医师（签章）:年 月 日鉴 定 结 论从工伤发生之日起，停工留薪期为个月体检医院（盖章）:年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议：从工伤发生之日起，停工留薪期为 个月医疗卫生专家（签章）： 年 月 日说明：1、职工发生工伤，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延K最长不得超过12个月；2、 受理部门:市区在常州市行政服务中心市人社局窗口 （地址：新北区珠江路168号），：86900636：金坛市、深阳 市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、 申报时间：每月的前3个工作日；4、 申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另 需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如己有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份;5、 提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、 本表格需用签字笔或钢笔填写。

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（生活自理障碍程度等级鉴定）工伤职工联系:通讯地址:邮编:用人单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月发生工伤时间（或职业病诊 断时间）年 月曰就诊医院住院病历号医疗诊断结论原鉴定等级及 文书编号《认定工伤决 定书》编号参加工伤参保年月： 年 月保险情况 参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系： 通讯地址： 邮编:医 学 鉴 定体检医师（签章）： 体检医院（盖章）:年 月 日 年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议：项需要护理，生活自理障碍等级为 护理医疗卫生专家（签章）： 年 月 日鉴定结论对照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180.2014）标准,生活自理障碍等级为护理o（盖章）年 月 日备注说明：1、职工发生工伤，存在生活自理障碍的可以申请劳动能力鉴定；2、 受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口 （地址：新北区珠江路168号），：86900636；金坛市、深阳 市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、 申报时间：每月的前3个工作日；4、 申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另 需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份:5、 提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、 本表格需用签字笔或钢笔填写。

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（旧伤复发、现有伤残与工伤关系确认）工伤职工联系:通讯地址:邮编:用人单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月发生工伤时间（或职业病诊 断时间）年 月曰就诊医院住院病历号工伤诊断结论旧伤复发、现有 伤残情诊断鉴定科室《认定工伤决 定书》编号参加工伤参保年月： 年 月保险情况参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系： 通讯地址： 邮编:医 学 鉴 定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）： 体检医院（盖章）：年 月 日 年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议：与 年—月_日受到的事故伤害 关系医疗卫生专家（签章）： 年 月 日鉴 定 结 论与 年—月—日受到的事故伤害 关系 （盖章） 年 月 日备注说明：1、职工工伤旧伤复发如有争议，或现有伤残与工伤有无关系，由劳动能力鉴定委员会确认；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口 （地址：新北区珠江路168号），：86900636；金坛市、深阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、 申报时间：每月的前3个工作日；4、 申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料用复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等 另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、 提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、 本表格需用签字笔或钢笔填写。

常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表伤者联系:通讯地址:邮编:单位名称：姓 名近期一寸 免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月受到事故伤害 时间（或职业病 诊断时间）年 月曰就诊医院住院病历号医疗诊断结论鉴定科室《工伤情形判 定书》编号参加工伤参保年月： 年 月保险时间参保编号：事故伤害（或职业病）发生、治疗经过，目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日单位意见：（盖章或签名）年 月 日单位经办人： 联系： 通讯地址： 邮编:医 学 鉴 定体检医师（签章）:年 月 日体检医院（盖章）：年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议：鉴 定 结 论 级第 年 月 日符合伤残类别 条医疗卫生专家（签章）：符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180.2014）标准 级盖章）年 月 日注说明：I、职工或童工受到事故伤害或患职业病，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤恬相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6 个月以上方可鉴定；2、 受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口 （地址：新北区珠江路168号）,：86900636；金坛市、深阳 市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、 申报时间:每月的前3个工作日;4、 申报材料：《工伤情形判定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等 另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、 提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、 本表格需用签字笔或钢笔填写。

常州市因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力鉴定申请表供养亲属姓名供养亲属本人 近期一寸 免冠照片供养亲属本人身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月工亡职工姓名与工亡职工关 系发生工伤时间（或职业病诊 断时间）年 月 日工亡时间。