第四十四章胆道外科.ppt

胆道疾病胆道疾病外科教研室外科教研室1胆道疾病 第一节 解剖生理胆道系统的应用解剖肝内胆管毛细胆管→小叶间胆管→肝段、肝叶胆管→肝内部分左右肝管肝外胆道1) 左右肝管和胆总管   左肝管2.5--4cm 与肝总管间形成90˚夹角 右肝管1—3cm与肝总管间形成150˚夹角22)胆总管胆总管 肝总管肝总管、、胆囊管汇合形成胆囊管汇合形成胆总管胆总管 长约长约7—9cm  直径直径0.6---0.8cm  分四段分四段 ★★ 十二指肠上段十二指肠上段★★  十二指肠后段十二指肠后段★★  胰腺段胰腺段★★  十二指肠壁内段十二指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成内汇合形成VaterVater壶腹壶腹 壶腹周围有括约肌壶腹周围有括约肌( (称称OddiOddi括约肌括约肌) )使十二指肠隆起形成皱襞使十二指肠隆起形成皱襞33) 胆囊胆囊 为囊性器官为囊性器官 位位于肝脏胆囊窝内于肝脏胆囊窝内 长长8—12cm8—12cm，，宽宽 3--3---5cm -5cm 容积容积40-60ml40-60ml胆囊分：底、体、胆囊分：底、体、颈三部颈三部 ；； 颈上部颈上部呈性呈性 扩大称扩大称HartmannHartmann袋，胆囊袋，胆囊结石滞结石滞 留于此留于此44) 4) 胆囊管胆囊管 由胆囊由胆囊颈颈延伸而成，长约延伸而成，长约2-3cm2-3cm，直径，直径0.3cm0.3cm胆囊三角胆囊三角 CalotCalot：胆囊管、肝总管：胆囊管、肝总管 、、肝下缘所构成的三角肝下缘所构成的三角区。

胆囊动脉、肝右区胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域极易发生误伤的区域 5乳化脂肪乳化脂肪抑抑制制肠肠内内致致病病菌菌生生长长繁繁殖殖和和内内毒毒素素形形成成 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 中和胃酸中和胃酸肝胆系统生理功能肝胆系统生理功能胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由成人每日由肝细胞分泌胆汁肝细胞分泌胆汁800-1200ml800-1200ml，胆汁中，胆汁中97%97%是水，其他成分主要有胆汁酸与是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐胆盐、、胆胆固醇固醇、、磷酯酰胆碱磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等、胆色素、脂肪酸等胆汁的生胆汁的生理功能理功能  61.1.  浓浓缩缩储储存存胆胆汁汁 2.   2.   排排出出胆胆汁汁 3.   3.   分分泌泌功功能能 胆囊的生理功能胆囊的生理功能胆管的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊输送胆汁至胆囊及十二指肠及十二指肠, ,还可还可分泌胆汁分泌胆汁 7特殊检查特殊检查1.超声检查超声检查 诊断胆道疾病首选方法诊断胆道结石: 能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病  ※手术中B超检查82.  放射学检查放射学检查﹡﹡腹部平片腹部平片﹡﹡口服法胆囊造影口服法胆囊造影﹡﹡静脉法胆道造影静脉法胆道造影﹡﹡经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影﹡﹡内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影﹡﹡ CTCT、、MRIMRI或或MRCPMRCP﹡﹡术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影93.    核素扫描检查核素扫描检查4.   4.   胆道镜检查胆道镜检查 ● ●术中胆道镜检查术中胆道镜检查 ● ●术后胆道镜检查术后胆道镜检查 ● ●术后胆道术后胆道5.  5.  十二指肠引流十二指肠引流10发病率：发病率：国人国人15%15%，日本人，日本人18%18%，，西方人西方人19% 19% 男男: :女女=1:3 =1:3 白种人：白种人：胆固醇结石多发胆固醇结石多发中国人：中国人：混合结石多发混合结石多发胆胆 石石 病病   Cholelithiasis11病因：综合因素病因：综合因素（一）胆汁成分改变：（一）胆汁成分改变：胆固醇胆固醇胆酸胆酸 微胶粒微胶粒卵磷脂卵磷脂 （（micellemicelle））比例失调比例失调 胆固醇过饱和胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸 成石性胆汁成石性胆汁12（二）胆囊吸收作用胆囊吸收作用 胆囊胆囊胆囊胆囊 吸收吸收吸收吸收 pH ZetapH ZetapH ZetapH Zeta电位电位电位电位 micellemicellemicellemicelle 不稳定不稳定不稳定不稳定炎症炎症 胆盐胆盐 磷脂磷脂 迷走迷走迷走迷走N N N N切断、妊娠、梗阻切断、妊娠、梗阻切断、妊娠、梗阻切断、妊娠、梗阻 胆囊排空胆囊排空胆囊排空胆囊排空 胆固醇析出胆固醇析出胆固醇析出胆固醇析出 肝素肝素肝素肝素 zetazetazetazeta电位电位电位电位13 虫体、上皮、菌落虫体、上皮、菌落虫体、上皮、菌落虫体、上皮、菌落 结石核心结石核心结石核心结石核心（三）胆道感染（三）胆道感染（三）胆道感染（三）胆道感染 葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖二酸葡萄糖二酸葡萄糖二酸葡萄糖二酸1.41.41.41.4内脂内脂内脂内脂 结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素 非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素 + Ca+ Ca+ Ca+ Ca（（（（四）胆汁中糖蛋白四）胆汁中糖蛋白四）胆汁中糖蛋白四）胆汁中糖蛋白 ---- ---- ---- ---- 胆石基质及网架胆石基质及网架胆石基质及网架胆石基质及网架（五）溶（五）溶（五）溶（五）溶 血血血血 ----- ----- ----- ----- 非结合性胆红素非结合性胆红素非结合性胆红素非结合性胆红素（六）胆道梗阻（六）胆道梗阻（六）胆道梗阻（六）胆道梗阻 ------ ------ ------ ------ 结石形成基本条件结石形成基本条件结石形成基本条件结石形成基本条件（七）饮食原因（七）饮食原因（七）饮食原因（七）饮食原因 ----------------------------高糖、高脂肪高糖、高脂肪高糖、高脂肪高糖、高脂肪H  OH  O2 2++++× ×ß14（八）胰胆返流：（八）胰胆返流：1 1、共同通路为解、共同通路为解剖基础剖基础2 2、胰管压力比胆、胰管压力比胆管压力高管压力高2 2- -3 3倍倍3 3、胆盐激活胰酶、胆盐激活胰酶——化学性炎症化学性炎症15证据：证据：证据：证据：1 1 1 1、、、、肝脏不分泌消化酶，肝脏不分泌消化酶，肝脏不分泌消化酶，肝脏不分泌消化酶， 胆汁无淀汾酶胆汁无淀汾酶胆汁无淀汾酶胆汁无淀汾酶2 2 2 2、、、、70%70%70%70%胆石病人胆汁有淀粉酶胆石病人胆汁有淀粉酶胆石病人胆汁有淀粉酶胆石病人胆汁有淀粉酶3 3 3 3、、、、X X X X线造影：胰液内标志物线造影：胰液内标志物线造影：胰液内标志物线造影：胰液内标志物 逆流入胆管逆流入胆管逆流入胆管逆流入胆管4 4 4 4、、、、动物实验：胰液流向胆管侧动物实验：胰液流向胆管侧动物实验：胰液流向胆管侧动物实验：胰液流向胆管侧 返流后返流后返流后返流后1-21-21-21-2周胆泥周胆泥周胆泥周胆泥 形成形成形成形成5 5 5 5、、、、体外试验：胰液体外试验：胰液体外试验：胰液体外试验：胰液+ + + +胆汁胆汁胆汁胆汁有形成份有形成份有形成份有形成份 16胆石分类：胆固醇结石占胆石分类：胆固醇结石占胆石分类：胆固醇结石占胆石分类：胆固醇结石占50%50%50%50%；；；； 胆红素结石占胆红素结石占胆红素结石占胆红素结石占37%37%37%37% 混合性结石占混合性结石占混合性结石占混合性结石占7%7%7%7%；；；； 黑色素结石占黑色素结石占黑色素结石占黑色素结石占6%6%6%6%胆石分布：胆囊结石；胆石分布：胆囊结石；胆石分布：胆囊结石；胆石分布：胆囊结石； 胆总管结石；胆总管结石；胆总管结石；胆总管结石； 肝胆管结石；肝内外胆管结石肝胆管结石；肝内外胆管结石肝胆管结石；肝内外胆管结石肝胆管结石；肝内外胆管结石17症状：症状：2020 40%40%为静止性结石为静止性结石一半多呈慢性胆囊炎表现一半多呈慢性胆囊炎表现小结石梗阻小结石梗阻————突发胆痛突发胆痛 （油食、夜间）（油食、夜间）结石嵌顿结石嵌顿————急性胆囊炎，急性胆囊炎，胆囊穿孔胆囊穿孔 胆囊结石胆囊结石      Cholecystolithiasis18              辅助检查：辅助检查：B B超、口服胆囊造影超、口服胆囊造影、、CTCT、、MRMR 19辅助检查：辅助检查：B B超超、、口服胆囊造影口服胆囊造影、、CTCT、、MRMR 20 开腹开腹开腹开腹 1 1 1 1、有症状者行胆囊切除术、有症状者行胆囊切除术、有症状者行胆囊切除术、有症状者行胆囊切除术 LC LC LC LC (Laparoscopic (Laparoscopic CholecystectomyCholecystectomy) )治疗治疗：：2122232 2 2 2、、、、溶石药物溶石药物 3 3 3 3、、、、PTCDPTCD灌注溶石药灌注溶石药4 4 4 4、、、、体外震波碎石体外震波碎石 开腹开腹开腹开腹治疗：治疗：1 1、有症状者行胆囊切除术、有症状者行胆囊切除术 LC LC LC LC 24分类分类: :原发性原发性 继发性继发性特点特点:(1):(1)农村地区多农村地区多 (2)(2)易引起胆道梗易引起胆道梗阻胆总管结石阻胆总管结石  胆道感染胆道感染病理变化病理变化1 1、胆管狭窄、胆管狭窄2 2、、AOSCAOSC3 3、、胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化——出血倾向出血倾向4 4、胆石性胰腺炎、胆石性胰腺炎 胆管结石胆管结石 （（choledocholithiasischoledocholithiasis) ) 25临床表现临床表现1 1、、CharcotCharcot 三联征：三联征：腹痛腹痛 寒战高热寒战高热 黄疸黄疸2 2、胃肠道反应、胃肠道反应3 3、、WBCWBC  、、直接胆直接胆红素红素  、尿胆元、尿胆元(-)(-)、、尿胆红素（尿胆红素（+ +）） 4 4 4 4、、、、B B B B超超、、、、PTCPTCPTCPTC、、、、ERCPERCPERCPERCP、、、、CTCTCTCT、、、、MRMRMRMR26鉴别诊断鉴别诊断1 1、肾绞痛、肾绞痛2 2、肠梗阻、肠梗阻3 3、壶腹部癌或胰头癌、壶腹部癌或胰头癌27治疗：治疗：一、非手术疗法一、非手术疗法1 1、一般治疗、一般治疗纠正水电解质紊乱及纠正水电解质紊乱及酸中毒酸中毒抗生素抗生素、、、、解痉、镇痛解痉、镇痛纠正出血倾向纠正出血倾向消炎利胆消炎利胆 33%Mgso433%Mgso4 利胆排石汤利胆排石汤利胆排石汤：利胆排石汤：茵陈茵陈30 30 赤芍赤芍10 10 木香木香1010栀子栀子10 10 枳壳枳壳10 10 丹参丹参1515大黄大黄1515（后下）（后下）黄岑黄岑1515金钱草金钱草30 30 半夏半夏1010严重感染：严重感染：白花蛇舌草白花蛇舌草30 30 银银花花1010蛔虫：蛔虫：乌梅乌梅5 5枚枚 槟榔槟榔1515使君子使君子3030282 2、、PTCDPTCD 对控制急性感染，缓解对控制急性感染，缓解病情有帮助病情有帮助二、手术治疗二、手术治疗目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，目的：清除结石，解除狭窄及梗阻， 引流胆道引流胆道指征：诊断明确，症状反复发作，非指征：诊断明确，症状反复发作，非 手术疗法无效手术疗法无效29术式：胆总管切开取石术式：胆总管切开取石 1 1、上、下端均通畅、上、下端均通畅——T——T管引流管引流 2 2、上通下狭窄、上通下狭窄————胆肠内引流或胆肠内引流或 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 3 3、上端梗阻、上端梗阻————肝内胆管切开，肝内胆管切开， 肝胆管肝胆管盘盘空肠空肠Roux-yRoux-y吻合术吻合术3031 术式：胆总管切开取石术式：胆总管切开取石 1 1、上、下端均通畅、上、下端均通畅—T—T管管引流引流 2 2、上通下狭窄、上通下狭窄——胆肠内胆肠内 引流或引流或OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 3 3、上端梗阻、上端梗阻——肝内胆管肝内胆管切开，肝胆管盆空肠切开，肝胆管盆空肠Roux-yRoux-y吻合术吻合术32 1 1、、左肝比右肝多左肝比右肝多特殊性特殊性   2 2、取石困难，残石率高（再次手术因）、取石困难，残石率高（再次手术因） 3 3、常伴有胆管狭窄、常伴有胆管狭窄肝内胆管结石肝内胆管结石       （（stones in intrahepatic bile duct））病因复杂病因复杂病因复杂病因复杂: : : :肝内感染肝内感染肝内感染肝内感染, , , ,胆汁胆汁胆汁胆汁淤积淤积淤积淤积, , , ,胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫 等等等等病理病理病理病理: : : :肝外胆管结石的病肝外胆管结石的病肝外胆管结石的病肝外胆管结石的病 理改变理改变理改变理改变 肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 胆管炎胆管炎胆管炎胆管炎 肝胆管癌肝胆管癌肝胆管癌肝胆管癌 33间歇期：右上腹不适间歇期：右上腹不适急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管 受阻有黄疸。

受阻有黄疸 体体 征：肝脏不对称肿大、压痛征：肝脏不对称肿大、压痛 临床表现：临床表现：辅助检查：辅助检查：WBCWBC、、B B超、超、PTCPTC、、ERCPERCP、、CTCT、、MRMR 术中、术后胆道造影术中、术后胆道造影 术中、术后胆道镜术中、术后胆道镜34术式：术式：1 1、肝内、肝内1-31-3级胆管切开取石肝胆管盘级胆管切开取石肝胆管盘 空肠空肠Roux-YRoux-Y吻合术吻合术 2 2、肝叶切除术：病变局限，肝萎缩、肝叶切除术：病变局限，肝萎缩 3 3、肝实质切开取石（浅表层）、肝实质切开取石（浅表层） 治疗治疗：：1 1、手术治疗：解痛、消炎、利胆、排石、手术治疗：解痛、消炎、利胆、排石 2 2、手术：、手术： 原则：原则：1 1、取净结石，解除狭窄、取净结石，解除狭窄 2 2、切除局限性病肝、切除局限性病肝 3 3、选用合适内引流术、选用合适内引流术3536。