卒中病人血压管理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,急性缺血性卒中病人血压管理,鲁 敏 晔,概述,70%,的卒中患者患有高血压；,高血压是卒中最主要的危险因素，是卒中最有力的预测指标；,高血压可加重主动脉弓，头颈部动脉粥样硬化，导致大脑小动脉，动脉穿支动脉粥样硬化，血管透明样变卒中急性期血压变化的病理生理机制,卒中发生的最初几小时,60%,的急性卒中病人血压会,160mmHg,Robinson T,Waddington A,Ward-Close S,Taub N,Potter J.The predictive role of 24-hour compared to causal blood pressure levels on outcome following acute stroke.Cerebrovasc Dis.1997;7:264 272.,卒中急性期血压变化的病理生理机制,急性期血压增高原因：可能继发于脑血管事件引起血管张力增高、膀胱充盈、恶心、疼痛、先前存在的高血压、对低氧血症的生理性反应或对颅内压升高的反应。

卒中急性期血压变化的病理生理机制,能引起血压升高的可能包括下面的原因：既往高血压病史，神经内分泌激活，,Cushings,应急反应，尿便潴留，疼痛，紧张，焦虑，颅内压升高，医源性因素能引起血压降低的因素包括：冠心病，心衰，房颤等引起的心源性脑梗死或合并应激性溃疡出血等卒中急性期血压变化的病理生理机制,发病一周内血压变异性比较大；,相当多的病人，在卒中发生后几小时，没有进行特殊处理就会发生血压的下降2/3,的病人即使不降压治疗，升高的血压也会在一周内下降；,降低增高的颅内压也可能引起动脉压的下降卒中急性期血压变化的病理生理机制,Oliveira-Filho,等人研究：,发病,24,小时内不论是否使用药物，卒中病人发病第一天，收缩压约下降,28%,血压每降低,10%,，预后不良的,OR,值就会上升,1.89,Oliveira-Filho J,Silva SC,Trabuco CC,Pedreira BB,Sousa EU,Bacellar A.Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset.Neurology.2003;61:10471051.,卒中急性期血压变化的病理生理机制,急性期持续的高血压可能会加重脑水肿和出血转化及增加早期复发的危险；,急性期血压升高是一种应急的保护机制，对于保护缺血半暗带有其积极意义,急性缺血性卒中急性期血压变化不是独立的，而可能只是一伴发的表现；,急性缺血性脑卒中降血压的利弊,获益：减轻脑水肿；降低脑梗死的出血转化；防治脑血管的损害；阻止卒中的复发；某些特殊人群：高血压脑病，动脉夹层，肾功能不全。

危害：降低半暗带去脑灌注，增加梗死面积，从而增加神经功能缺损；造成新的低灌注脑梗死是否降压？时机？,冒进的降压治疗可能导致神经功能恶化！,这是由缺血脑组织的灌注压下降引起的急性缺血性脑卒中降血压的利弊,GAIN,研究：,平均动脉压基线水平的升高不是引起卒中预后不良独立的因素在卒中后最初几天内平均动脉压的升高对病情的预后有不良影响脉压差增高可独立地引起卒中后,3,个月的预后不良Aslanyan S,Fazekas F,Weir CJ,Horner S,Lees KR;GAIN International Steering Committee and Investigators.Effect of blood pressure during the acute period of ischemic stroke on stroke outcome:a tertiary analysis of the GAIN International Trial.Stroke.2003;34:2420 2425.,急性缺血性脑卒中降血压的利弊,中风后血压升高和降低都和预后不良有关,Phillips SJ.Pathophysiology and management of hypertension in acute ischemic stroke.Hypertension.1994;23:131136.,急性缺血性脑卒中降血压的利弊,加拿大的一项回顾性研究发现,-,MAP,与预后显著相关,:MAP90-109mmHg,预后最佳，,MAP130mmHg,增加不良预后（,OR 2.47,），,MAP90mmHg,显著增加不良预后,(OR2.94),Cerebrovascular diseases 2008;25:202-208,急性缺血性脑卒中降血压的利弊,Castill,等人发现,收缩压或舒张压降低超过,20mmHg,与早期神经功能恶化、预后较差或死亡的比率较高以及梗死面积的大小有关。

早期对收缩压大于,180mmHg,的病人使用降压药物与病人的早期病情恶化、神经功能恢复较差或死亡率增高有关Castillo J,Leira R,Garcia MM,Serena J,Blanco M,Davalos A.Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome.Stroke.2004;35:520 526.,急性缺血性脑卒中降血压的利弊,Vemmos,等人发现：,在大多数缺血性卒中的亚组中，血压升高与既往高血压病史或神经功能缺损的严重性有关死亡率与病人的血压成,U,形关系；,血压升高与血压水平降低都与早期或晚期卒中死亡率增高有关Vemmos KN,Spengos K,Tsivgoulis G,Zakopoulos N,Manios E,Kotsis V,Daffertshofer M,Vassilopoulos D.Factors influencing acute blood pressure values in stroke subtypes.J Hum Hypertens.2004;18:253259.,SCAST(The candinavian candesartan acute stroke trial):,解读,2029,例发病,30,个小时（平均,18,个小时）的急性卒中病人（,85%,是缺血性的，,15%,是出血性的），病人血压等于大于,140mmHg,，被随机分为坎地沙坦和安慰剂组治疗,7,天；药物剂量从第一天,4,毫克，,3-7,天增加到,16,毫克；,入院是平均血压,170/90mmHg,治疗组的血压较安慰剂组下降，收缩压降低,5mmHg(95%CI 37;p220/120mmHg);,急性缺血性卒中血压管理策略,准备溶栓治疗的，血压,=200/110mmHg,最初,24,小时内通常应将血压降低,15%,；,急性缺血性卒中血压管理策略,明确存在大血管狭窄，血容量减少或低血压导致脑卒中的患者，血压管理要求适当放宽，即使起病,24,小时后，也应该谨慎对待。

若有证据表明患者存在低灌注，可考虑给予扩容或升压治疗急性缺血性卒中血压管理策略,需要特别关注的人群：,颈动脉狭窄患者，双侧狭窄,70%,者，,SBP,在,140-160mmHg,相对安全，单侧狭窄,70%,SBP,在,140mmHg;,高龄患者，血管自动调节能力也较差，血压下降过低，过快容易引起脑部低灌注；,未经治疗的长期高血压患者，血管自动调节曲线右移,急性缺血性卒中血压管理策略,小动脉管腔狭窄的病人，对血压改变比较敏感；,快速降低血压可以导致心脑等脏器缺血；,药物如何选择？,一项关于,尼莫地平,的随机临床试验发现：,卒中病人的预后不良与使用药物将血压降的过低有关血压增高的轻到中度卒中病人接受尼莫地平，结局较好，而对于严重卒中病人，则结局较差ACCESS,研究,:Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke,342,例缺血性卒中患者的,RCT,入院,24h,内降压,10-15%,目标,BP220/120mmHg,，应启动降压治疗，但 过程要慎重（不超过,10%-20%,）,ESO2008,急性期血压管理,不建议缺血性卒中急性进行常规降血压治疗,(IV,类,GCP),建议对于如下任一情况的病人应给予谨慎降压治疗：,(IV,类,GCP),反复测量提示极端高压情况,(220/120 mmHg),严重的心衰,主动脉夹层,高血压脑病,中国,急性缺血性卒中诊治指南,2010,准备溶栓者，血压应控制在收缩压,180mmHg,舒张压,=200mmHg,或者舒张压,=110mmHg,或伴有,严重的,心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观测血压变化，,必要时,可静脉使用短效药物（拉贝洛尔，尼卡的平等）（,意味着尽可能用口服药物？,),，最好用那个用微量输液泵，避免血压降的太低；,有高血压病史者，正在服用降压药者，,如果病情稳定（,如果不稳定那？！怎么算稳定,？！）,，可于脑卒中,24,小时后开始恢复降压药物；,对于脑卒中后低血压的患者，应该积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容治疗。

ASA2011,缺血性卒中,/TIA,二级预防指南,推荐缺血性卒中,/TIA,发病,24,小时后开始降压治疗（,I,类推荐，,A,级证据）询证证据不充分、尚未形成广泛共识、作为,IA,推荐实属勉强，对此推荐仍需慎重对待ASA2007,成年人缺血性卒中早期处理指南,I,类建议,在卒中发生后最初,24,小时，许多患者血压自发下降人们普遍认同应当建议以审慎的态度来处理高血压I,类，,C,级）,(,SCAST,研究出来后，时间是否应该延长到,1,周,？！）,患者有其他内科指征需要积极控制血压时，应予控制ASA2007,成年人缺血性卒中早期处理指南,I,类建议,适合,r-tPA,治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压,185 mm Hg,且舒张压,110 mm Hg,类，,B,级）,在给予静脉,r-tPA,之后至少最初,24,小时,内维持其低于,180/105 mm Hg,ASA2007,成年人缺血性卒中早期处理指南,I,类建议,患者接受其他使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面建议的血压,类，,C,级）,ASA2007,成年人缺血性卒中早期处理指南,I,类建议,合理的目标是在卒中后最初,24,小时,内将血压降低大约,15%,。

血压水平应当控制在多少尚未可知,但共识是,：,除非收缩压,220 mm Hg,或舒张压,120 mm Hg,，不需要使用降压药（类，,C,级）,ASA2007,成年人缺血性卒中早期处理指南,I,类建议,对低血压的处理,应当查找低血压的原因应予生理盐水纠正低血容量，可能会减少心输出量的心律失常应予纠正,I,类，,C,级）,ASA2007,成年人缺血性卒中早期处理指南,类建议,缺乏用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物选择的数据基于普遍共识推荐的用药及剂量列于,下表：,（,a,类，,C,级）,患者适于静脉,rtPA,或其他急性再灌注治疗的指征,患者适于静脉,rtPA,或其他急性再灌注治疗的指征,血压水平：收缩压,185 mmHg,或舒张压,110 mmHg,拉贝洛尔,10,20 mg,，,IV,，,1,2,分钟注完,可以重复一次,;,或 硝酸甘油贴膜,1,2,英寸,;,或 尼卡地平静滴，,5 mg/h,滴速每隔,5-15,分钟增加,0.25 mg/h,最大滴速,15 mg/h;,当达到目标血压值,。