消毒产品卫生安全评价报告模板.docx

精品文档消毒产品卫生安全评价报告产品名称： 剂型/型号： 产品责任单位名称（盖章） ： 评价日期： 一、基本情况产品责任单位名称产品责任单位地址法定代表人/责任人邮编实际生产单位名称实际生产单位地址实际生产企业 卫生许可证号法定代表人/责任人进口产品报关单号该产品属于哪类产品第一类（）第二类（）该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产 品标签说明书管理规范》的要求是（）否（）标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理 规范》及相关标准、规范的要求是（）否（）检验项目是否齐全是（）否（）检验结果是否符合要求是（）否（）产品企业标准（质量标准）是否符合要求是（）否（）该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（）否（）产品配方是否添加了禁止使用的原材料是（）否（）产品配方是否与实际生产产品配方一致是（）否（）消毒器械结构图是否与产品实际结构一致是（）否（）所用原材料是否合格是（）否（）原材料所用量是否符合相关法定要求是（）否（）评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定 要求是（）否（）承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检 验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械兀器件、结构图真实、有效， 与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。

评价资料 一）标签（铭牌）、说明书；二）产品配方（原件）；三）消毒器械元器件、结构图（原件）；四）检验报告含结论（原件）；五）企业标准或质量标准；六）国产产品生产企业卫生许可证；七）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单备注：1. 经营使用单位索证时， 产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料 包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许 可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；2. 卫生安全评价报告备案时， 产品责任单位需提供一式两份， 一份为 卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；3. 本表应使用 A4 规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责 任单位公章，并装订成册。