老年人能力评估基本信息表、评估表、评估报告.pdf

GB/T XXXXXXXXX 10 A A 附录A （规范性） 老年人能力评估基本信息表 A1 评估信息表 1.1 评估编号 1.2 评估基准日期 年 月 日 1.3 评估原因 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 A2 评估对象基本信息表 2.1 姓名 22 性别 男 女 2.3 出生日期 年 月 日 2.4 身高 _cm 2.5 体重 _kg 2.6 民族 汉族 少数民族_ 2.7 宗教信仰 0 无 1 有_ 2.8 身份证号 2.9 社保卡号 2.10 医保卡号 2.11 户籍情况 城镇 农村 其他_ 2.12 文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详 2.13 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明 2.14 居住情况 独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 2.15医疗费用支付方式（多选） 城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 公务员补助 企业补充保险 公费医疗及医疗照顾对象 医疗救助 大病保险 GB/T XXXXXXXXX 11 2.16 经济来源（多选） 退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴 2.17 近 30天 内照 护风 险事件 2.17.1 跌倒 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 2.17.2 走失 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 2.17.3 噎食 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 2.17.4 自杀 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 2.17.5 其他 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 A3 信息提供者及联系人信息表 3.1 信息提供者的姓名 3.2 信息提供者与老年人的关系 1 本人 2 配偶 3 子女 4 其他亲属 5 雇佣照顾者 6 其他_ 3.3 联系人姓名 3.4 联系人 A4 疾病诊断和用药情况 4.1 疾病诊断（可多选） 1 高血压 I10； 2 冠心病 I25.1； 3 糖尿病 E10-E14； 4 肺炎 J14； 5 COPD J44； 6 脑出血 I60-I62； 7 脑梗塞 I63； 8 尿路感染（30 天内） ； 9 帕金森综合征 G20-G22； 10 慢性肾功能衰竭 N18-N19； 11 肝硬化 K74.1-K74.6； 12 消化道出血 K20-K31； 13 肿瘤 C00-D48； 14 截肢(6 个月内)； 15 骨折(3 个月内) M84； 16 癫痫 G40； 17 甲状腺机能减退 E03； 18 其他（请补充） ： 4.2 用药情况（目前长期服药情况） 药物名称 服药方法 用药剂量 用药频率 1 2 3 4 GB/T XXXXXXXXX 12 A5 健康相关问题 5.1 压疮 1.无； 2.期压疮：皮肤完好，出现指压不会变白的红印； 3.期压疮：皮肤真皮层损失、暴露，出现水疱； 4.期压疮：全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷； 5.期压疮：全层皮肤、组织缺失，可见肌腱、肌肉、腱膜，以及边缘内卷，伴随隧道、潜行； 6.不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度 5.2 关节活动度 1.无，没有影响日常生活功能 2.是，影响日常生活功能，部位 3.无法判断 5.3 伤口情况： （可多选） 1.无； 2.擦伤； 3.烧烫伤； 4.术后伤口； 5.糖尿病足溃疡； 6.血管性溃疡； 7.其它伤口； 5.4 特殊医疗照护情况（可多选） 1.无； 2.胃管 3.尿管 4.气管切开 5.胃/肠/膀胱造瘘 6.无创呼吸机 7.透析 8.其他 5.5 疼痛：一种情绪相关的不愉快的主观感受 1.无疼痛； 2.轻微的疼痛； 3.中度疼痛 （尚可忍受的程度） ； 5.严重的疼痛（无法忍受的程度） 6.不知道或无法判断 5.6 牙齿缺损或松动（20 颗以上对位牙齿） 无； 有 5.7 吞咽困难的情形和症状 （可多选） 1.无； 2.抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛； 3.吃东西或喝水的时出现咳嗽或呛咳； 4.用餐后嘴中仍含着食物或留有残余食物； 5.当喝或吃流质或固质的食物时，食物会从嘴角边流失； 6.有流口水的情况 5.8 营养不良：体重、BMI 低于正常值 无； 有 GB/T XXXXXXXXX 13 5.9 清理呼吸道无效 无； 有 5.10 其他（请补充） ： GB/T XXXXXXXXX 14 B B 附录B （规范性） 老年人能力评估表 B1 自理能力评估表 1 1 进进食食；使用适当的器具将食物送入嘴中并咽下 分 0 分：独立完成，不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 2 2 洗澡：洗澡：清洗和擦干身体。

分 0 分：独立完成，不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 3 3 修饰：修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指（趾）甲等 分 0 分：独立完成，不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 4 4 穿穿/ /脱上衣脱上衣：指穿脱上身衣服、系扣、拉拉链等 分 0 分：独立完成，不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 GB/T XXXXXXXXX 15 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 5 5 穿穿/ /脱裤子和鞋袜：脱裤子和鞋袜：指裤子、鞋袜、系鞋带等 分 0 分：独立完成，不需要他人协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 6 6 大便控制大便控制：控制大便排出的能力 分 0 分：可正常自行控制大便排出 1 分：偶尔便秘（每月1 次，但每周1 次） ，自行使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每月1次，但每周1 次）,自行使用尿垫（布）等辅助用物 2 分：经常便秘（每周1 次） ，需要他人小量协助使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每周1次，但每天1 次）,需要他人小量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物 3 分：大部分时间均便秘，需要他人大量协助使用外用通便辅助物；或者大部分时间均失禁（每天1 次） ，尚非完全失控，需要他人大量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物 4 分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤 7 7 小便控制：小便控制：随意控制和排出尿液的能力 分 0 分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常 1 分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物 2 分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶尔出现（每周1 次，但每天1 次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人小量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物 3 分：白天大部分时间不能控制排尿（每天1 次） ，但尚非完全失控，夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物 4 分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管 8 8 如厕：如厕：处理大小便的操作行为，并清洁身体 注：评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子 分 0 分：独立完成，不需要他人协助 GB/T XXXXXXXXX 16 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 得分： B2 运动能力评估表 9 9 床上体位转移床上体位转移：卧床翻身及坐起躺下 分 0 分：独立完成，不需要他人协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 10 10 床椅转移床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程 分 0 分：独立完成，不需要他人协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 11 11 平地行走：平地行走：双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前。

注：包括他人辅助和使用辅助具的步行 分 0 分：独立平地步行 50m 左右，不需要协助，无摔倒风险 1 分：能平地步行 50m 左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2 分：个体在步行时需要他人小量扶持协助 3 分：个体在步行时需要他人大量扶持协助 4 分：无法步行，完全依赖他人 GB/T XXXXXXXXX 17 1212 上下楼梯上下楼梯 分 0 分：可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶） ，不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 得分： B3 精神状态评估表 1313 时间时间/ /空间定向：空间定向：知道并确认时间、空间的能力 分 0 分，时间观念（年、月、日、时）和空间清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4 分，无时间观念；不能单独外出 1414 人物定向：人物定向：知道并确认人物的能力 分 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分，只认识主要照顾者，不辨熟人和生人 1515 记忆：记忆：短时和长时记忆、瞬时、近期和远期记忆能力 分 0 分：总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆 1 分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3 个词语经过 5 分钟后仅能回忆 0-1 个） 2 分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么） GB/T XXXXXXXXX 18 3 分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友） 4 分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事务进行正确的回忆 1616 理解能力：理解能力：理解语言信息的能力（可借助平时使用助听设备等） 分 0 分：清楚理解 1 分：通常理解，个体会漏掉部分内容但大部分可理解 2 分：时常理解，个体会漏掉部分内容，但重复或解释往往可以使其理解 3 分：偶尔理解，个体只能直接沟通或简单回应 4 分：很少或从不理解 1717 表达能力：表达能力：表达信息能力包括口头的和非口头的 分 0 分：完全被理解，表达想法没有困难 1 分：通常被理解，较难措辞或理清思路，若给予足够时间，则表达想法没有困难或极少需要提示 2 分：常被理解，很难措辞或理清思路，而且通常需要提示 3 分：偶尔被理解，表达具体需求的能力有限。