最新血液透析指南解读综述课件.ppt

最新欧洲血液透析指南解读欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机指南2：血液透析充分性评估指南3：血液透析膜材料生物相容性指南4：透析用水与透析液指南5：慢性维持性血液透析与抗凝指南6：血液透析相关感染的防治指南7：血管并发症及高危因素最佳贫血治疗实践指南指南1.1：肾功能测定不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能GFR30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗证据水平：A级）指南1.1：肾功能测定为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR（ml/min/1.73m2)或GFR等效值检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语证据水平：C级）指南1.1：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化 （证据水平：C级）其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。

指南1.1：肾功能测定为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化推荐使用Gehan/George法计算体表面积证据水平：B级）指南1.1：肾功能测定为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值证据水平：C级）指南1.2：专科就诊时机确定当患者GFR60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR150mmol/L，女性120 mmol/L（对应GFR50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治指南1.2：专科就诊时机确定 当GFR60 ml/min时，治疗的主要目标着重于：降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测GFR和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、ACEI药物应用以及减少高危因素的影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。

（证据水平：B级）指南1.2：专科就诊时机确定 对于GFR30 ml/min或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末期肾衰竭的治疗准备：选择合适的治疗地点及方式（HD/CAPD/移植) 证据水平：C级）建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置管）证据水平：B级）其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访（GFR15ml/min/ 1.73m2 ）指南1.3：透析治疗的时机当GFR15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化当GFR6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗指南1.3：透析治疗时机高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗为保证临床在GFR150mmHg)保证泵管在血泵中的正确位置减少透析过程中血液再循环保持内瘘的正常功能证据水平：C级）指南4.1：水处理系统透析用水应符合欧洲药典的最低标准强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水证据水平：C级）指南4.2：水处理系统技术设计水处理系统应包括前级处理单元及反渗处理单元，水处理系统直接向透析机供水，避免使用储水罐，供水管路材料及阀门设计上应努力避免细菌污染并易于消毒。

证据水平：C级）指南4.3：水处理系统监测维护透析水质量必须常规定期监测，包括化学纯净度和微生物纯净度测定并作记录，若水质下降超越安全范围，必须采取相应处理措施，包括必要时暂时关闭透析中心证据水平：C级）指南4.3：水处理系统监测维护透析水的微生物学指标，在确认水质期间应每周监测一次，在水质稳定期应每月监测一次 （证据水平：C级）指南4.3：水处理系统监测维护定期而有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要环节建议按制造厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式和更换水处理耗材，并根据微生物监测结果调整水处理系统应至少每月全面消毒一次证据水平：B级）指南4.4：血液透析机为保证透析治疗安全，透析机必须确保透析液各成分配比正确以及在透析治疗开始前透析机中消毒液被完全清除证据水平：C级）为降低致热原反应及菌血症危险，透析液微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求 （证据水平：B级）指南4.4：血液透析机进行联机（on-line）血液滤过/透析滤过治疗必须使用超纯净透析液（UPD）为最低限度减少炎症反应，推荐透析中心采用UPD进行常规血液透析治疗 （证据水平：B级）透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微生物定植并形成生物膜。

每次透析治疗结束后也须消毒，防止细菌污染和病毒传播 （证据水平：C级） 指南4.5：透析浓缩液浓缩液装载容器开启后，应避免碳酸氢盐透析液细菌污染；不应使用已开启容器装载浓缩透析液证据水平：C级）指南4.6：透析液纯净度与生物相容性长期应用UPD进行血液透析治疗有助于防止和/或延缓透析相关并发症的发生证据水平：B级）透析液质量的保证依赖于严格的透析中心质量管理流程，如良好训练的工作人员、严格的工作规条和及时处理异常监测结果证据水平：C级）指南5.1：血液透析与抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性 （证据水平：B级）指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。

因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝证据水平：A级）指南5.4：肝素诱导血小板减少症HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝证据水平：A级）指南5.5：肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝证据水平：B级）指南6.1：预防感染与增强机体抵抗力降低患者感染易感性的措施应包括：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷以及使用生物相容性好的透析膜证据水平：B级）指南6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理 为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防措施应包括：高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗证据水平：B级）指南6.3：预防感染与血管通路为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘证据水平：B级）指南6.3：预防感染与血管通路 对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括：培养良好的个人卫生习惯 （证据水平：B级）穿刺内瘘前皮肤的清洁证据水平：C级）穿刺内瘘前皮肤的消毒证据水平：C级）提高内瘘穿刺技术。

证据水平：C级）指南6.3：预防感染与血管通路中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行证据水平：C级）对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业医护人员进行证据水平：B级）对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包证据水平：C级）导管仅供透析治疗及相关操作使用证据水平：C级）指南6.4：血管通路感染的治疗自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少2周自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少4周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除证据水平：C级）指南6.4：血管通路感染的治疗移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治疗持续24周，此类患者通常须外科干预治疗证据水平：B级）指南6.4：血管通路感染的治疗如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养证据水平：C级）如长期留置中心静脉导管发生隧道口感染，应选合适抗菌素治疗2周（合并菌血症者治疗4周）证据水平：C级）如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染表现超过36小时，应拔除长期留置导管（证据水平：C级），否则应选用合适抗菌素，静脉给药治疗2周，并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（证据水平：B级）。

指南6.4：血管通路感染的治疗所有血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前，应在外周静脉采血液标本2份进行细菌培养证据水平：A级）为避免出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线治疗药物；若感染为院内感染、MRSA感染或患者为MRSA携带者，建议使用万古霉素治疗在病情严重或免疫缺陷患者，可经验性选择广普抗菌素，如三、四代头孢菌素进行治疗证据水平：B级）指南6.5：结核感染的治疗高危透析患者，如营养不良和免疫抑制患者，应进行结核菌素试验（PPD）证据水平：C级）PPD阴性患者不能排除结核感染诊断证据水平：B级）透析患者出现不明原因发热、体重下降、恶心、肝大、不明原因肺部浸润性病变、胸/腹水、淋巴结肿大等应高度疑诊活动性结核证据水平：B级）指南6.5：结核感染的治疗PPD阳性患者应预防结核感染证据水平：B级）PPD阴性，但有活动性结核接触史患者，应进行预防性治疗证据水平：C级）血透患者抗结核治疗的原则与普通人群相同，目前未明确血液透析患者抗结核治疗的最优方案，大部分的抗结核药物须调整剂量 （证据水平：B级）指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防所有开始血液透析治疗患者须进行HBV标志物筛查试验，对转诊患者须明确有否进行乙肝疫苗注射。

证据水平：A级）根据每个中心HBV感染状况，建议每36个月进行HBV标志物复查证据水平：C级）指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行HCV抗体筛查试验证据水平：A级）建议每6个月进行HCV抗体复查证据水平：C级）HCV抗体筛选检查应采用ELISA法，确证试验应采用更特异的方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法证据水平：B级）指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防所有开始血液透析治疗患者须进行HIV标志物筛查试验，在征得转诊患者同意后也须对转诊者进行检查HIV患者开始常规血透治疗后，不推荐再行定期HIV标志物筛查证据水平：C级）指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防 透析中心应采取充分措施预防血源传播性疾病，具体措施应包括：每次治疗结束后应对机器、仪器及物品表面进行清洁消毒避免患者间共用物品注意手的清洁消毒并经常更换手套使用防护面具和眼镜证据水平：C级）指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防HBV感染患者应在隔离间及固定透析机上进行透析治疗。

除了一般性预防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建议HCV感染患者应在隔离间由专人操作进行透析治疗证据水平：C级）指南6.6：血透。