1254编号信用修复申请表.pdf
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信用修复申请书 申请单位申请单位 统一社会信用代码统一社会信用代码申请日期申请日期 联系人联系人联系联系 通讯地址通讯地址 行政处罚文号行政处罚文号 失信事实及失信事实及 处罚结论处罚结论 整改情况整改情况 （可附页） 信用承诺信用承诺 本人承诺所填写内容和提交相关材料真实有效，否则本 人承担由此产生的一切后果，并在市社会法人和自然人信用 基础数据库中记录 法定代表人签字：（盖 章） 备 注备 注 注:1.本表由信用主体填写，报作出该行政处罚决定的行政机关予以审查核实 2.企业或个体工商户提出申请时，应提交加盖公章的统一社会信用代码证复 印件和经办人身份证复印件 3.本表一式三份，分别由信用主体、行政处罚决定单位、市政府信用办留存。
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