围绝经期功能失调性子宫出血.doc

KKME---专业医学搜索引擎 wéijuéjīngqīgōngnéngshītiáoxìngzǐgōngchūxuè疾病别名更年期功能失调性子宫出血,围绝经期功能障碍性子宫出血,更年期功能障碍性子宫出血疾病代码 ICD:N92.4 疾病分类妇产科疾病概述围绝经期功能失调性子宫出血，简称围绝经期功血，围绝经期指妇女绝经前后的一段时期，也就是卵巢功能开始衰退一直持续到最后一次月经后一年此期主要以无排卵功能失调性子宫出血为主围绝经期妇女在经历一段月经不规则的绝经过渡期后月经终止功能失调性子宫出血多见于青春期及绝经过渡期妇女；有排卵型功能失调性子宫出血占 20%～30%，多见于育龄妇女疾病描述围绝经期功能失调性子宫出血，简称围绝经期功血，围绝经期指妇女绝经前后的一段时期，也就是卵巢功能开始衰退一直持续到最后一次月经后一年此期主要以无排卵功能失调性子宫出血为主围绝经期妇女在经历一段月经不规则的绝经过渡期后月经终止症状体征患者月经周期长短不规律，闭经或月经频发；出血量多少不定，出血量多少与子宫内膜增生程度、坏死脱落量有关；经期长短不一，即所谓叁不规无排卵功能失调性子宫出血往往先有数周或数月停经，然后有多量出血，也可一开始即为阴道不规则出血。

临床可表现为月经过多、月经频发、子宫不规则出血、子宫不规则过多出血疾病病因围绝经功能失调性子宫出血多为无排卵型功血，这是由于妇女此时的卵巢功能已开始趋于衰退，卵巢中的卵子数明KKME---专业医学搜索引擎 多高于 LH)，缺乏 LH 中期波峰，不能排卵引起另一方面，生长中的卵泡因老化对促性腺激素的刺激变得不敏感，也是卵泡发育达不到成熟排卵的重要原因在无排卵周期中，卵巢不能正常地产生孕激素，雌激素水平随卵泡的发育情况而上下波动，子宫内膜受到无孕激素对抗的单一的雌激素的长期刺激后，变得肥厚，腺体增多，腺腔扩大，腺上皮异常增生，当体内雌激素水平下降，内膜失去支持，即坏死脱落而出血但由于雌激素引起内膜组织的酸性黏多糖(AMPS) 的聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血，而 AMPS 的凝聚作用，同时也妨碍了内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则的出血，出血多少往往与子宫内膜增生程度及坏死脱落多少有关尽管围绝经期功血多由卵巢衰竭、无排卵、性激素分泌失调造成，但并非每个绝经前妇女都出现功血，因此对于无排卵周期造成子宫出血的确切机制仍有待进一步深入研究。

1.血管形态异常 通过对功血患者螺旋小动脉的结构和形态观察表明，子宫内膜增生过长组中，有螺旋小动脉异常者占 80%异常血管形态按照发生频率有血管周围纤维化，血管内膜下玻璃样变，血管平滑肌增生或肥大，血管弹力组织变性等螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部凝血纤溶功能导致异常子宫出血2.纤溶活性增强 功血时子宫内KKME---专业医学搜索引擎 最近的实验结果显示，无孕激素对抗的大量雌激素可导致培养的子宫内膜毛细血管内皮分泌前列环素(PGI2)的量增加其结果造成 PGI2 与血栓素 A2 (TXA2)这一对主要调节子宫局部血量、螺旋小动脉、肌肉收缩活性和凝血因素之间的平衡失调在大量 PGI2 的作用下，子宫螺旋小动脉、微血管扩张，血栓形成受阻，子宫出血时间延长4.溶酶体的数量、功能异常 子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加孕酮起到稳定溶酶体膜的作用，而雌激素则破坏溶酶体膜的稳定性因此，当月经前孕酮降低或功血时雌、孕激素比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2 从溶酶体中析出释放，而进入胞质体细胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素(PGs)大量形成。

另一方面，溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放，这将造成内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血病理生理 1.围绝经期妇女卵巢的病理生理变化 性成熟期妇女的卵巢重为 5～6g，围绝经期后其重量仅为性成熟期妇女的 1/2～1/3 经阴道超声观察卵巢面积：围绝经组、绝经后组和月经正常对照组，叁组的卵巢面积分别为 3.4cm2±2.0cm2，2.1cm2 ±1.2cm2 和KKME---专业医学搜索引擎 32%和56%，说明自围绝经期卵巢面积即明显缩小卵巢皮质变薄，表面渐皱，始基卵泡逐渐减少至耗尽遗留的少数卵泡对促性腺激素不敏感，卵泡成熟发育障碍，停止排卵2.围绝经期功能失调性子宫出血患者子宫内膜的病理变化 无排卵型功能失调性子宫出血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮(P)的作用，仅受单一雌激素(E)刺激，故内膜可因血中 E 水平的高低，E 作用持续时间的长短以及子宫内膜对 E 反应的敏感性而呈现不同程度的增生状态少数呈萎缩性改变1) 增殖期子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态2) 子宫内膜增生过长：根据国际妇科病理协会(ISGP，1998)分类如下：①简单型增生过长(腺囊型增生过长) ：指腺体增生有轻至中度的结构异常。

子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长；或腺体轮廓不规则，腺体较拥挤，腺体与间质比例增加；但无腺体背靠背现象和细胞的异形性腺上皮细胞为高柱状，可增生形成假复层，核椭圆形，染色质致密，可见核仁；胞质含有丰富的 RNA，染色略蓝，并可见透亮状细胞，系进行分裂的细胞停止在分裂前期或中期所致脱氧核糖核酸合成活跃，细胞内常有糖原小滴及脂质颗粒，腺体含有较多黏液，尤其是酸性黏多糖，在细胞顶缘间质常出现水肿、坏死、伴少量出血和白细胞浸润②复杂型增生过长(腺瘤型增生过长) ：指腺体KKME---专业医学搜索引擎 RNA，核内有丰富的脱氧核糖核酸，分裂活跃，分裂象增多；腺细胞可发生纤毛化生，嗜伊红化生，浆液乳头状化生等；间质内可出现成熟的鳞化细胞，或小结节状较不成熟的鳞形细胞，甚至突向腺腔形成桑椹样结构；间质内尚可见含脂质的泡沫细胞总之，在复杂型增生过长的内膜中腺体具有各种结构异常及腺上皮的增生，但腺上皮细胞的形态仍是正常的，各种化生细胞的核是规则的，不具有恶性细胞的特征，仍属良性病变③不典型增生过长：即癌前期病变 10%～15% 可转化为子宫内膜癌。

不典型增生过长的内膜在上述简单型和复杂型两种增生过长的基础上，腺上皮出现细胞的异形性，小区域腺体可出现筛状结构，腺细胞呈复层或假复层，排列紊乱，细胞大小、形态不一，核增大、深染、极性丧失，核浆比增加，核仁明显，染色质不规则聚集，染色质旁透亮，并可有巨核细胞，细胞内及腺腔内有炎性渗出复杂型与不典型增生过长的鉴别，主要在细胞核的改变轻度异形性细胞，细胞核增大，染色质细、分布均匀；中度异形性细胞，核增大并有多形性，核仁明显；染色质成簇、分布不均匀细胞不典型出现于简单型增生过长中者，称简单型伴细胞不典型增生过长(简单的非典型的增生) ；细胞不典型出现于复杂型增生过长中者，称复杂型伴细胞不典型增生过长(复杂KKME---专业医学搜索引擎 1.9%～21.9%子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多诊断检查诊断：围绝经期功能失调性子宫出血的诊断必须首先排除全身及生殖系统器质性病变，除外医源性因素，如滥用性激素导致的异常出血等诊断未明确前不可盲目进行激素治疗1.病史 仔细询问个人月经史、生育及避孕史、发病年龄、发病情况、可能诱因，有无甲状腺、肾上腺、肝脏与血液病及其治疗史，性激素治疗情况尤应注意所用激素和药物的名称、剂量、疗效、激素测定和内膜诊刮的病理结果，对诊断和进一步治疗有十分重要的参考价值。

2.体格检查 注意全身营养、精神状况、有无贫血、血液病、出血疾病症状体征(出血点、瘀斑、紫癜和黄疸)、淋巴结和甲状腺及乳房检查盆、腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等3.妇科检查 已婚妇女应常规作叁合诊检查注意观察出血量、来源、性质子宫颈、子宫、卵巢有无肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等器质病变肛查了解后盆腔和直肠情况实验室检查：1.性激素测定 为反映体内生殖内分泌状态和卵巢功能最确切的指标于激素治疗前，或在基础体温(BBT)指导下择期采血，测定 FSH、LH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕激素(P)、睾酮(T)水平，区别功能失调性子宫出血类型、与多囊卵巢综合征、高泌乳素血症鉴别，从而指导临床制定治疗方案，使治疗更具有针对性2.阴道脱落细胞涂片 动态观察阴道脱落细胞，通过阴道上皮细胞成熟指数(MI) 了解体内 E 水平，作为诊断、分型及治疗中的监测指标KKME---专业医学搜索引擎 了解体内 E 水平，如在出血前甚至流血期宫颈黏液仍呈羊齿状结晶则提示为单一 E 作用，无排卵功能，可作为功能失调性子宫出血临床分型、E 水平估量和观察疗效的简易指标2.BBT 是功能失调性子宫出血诊断中最常采用的简单易行的方法之一，根据 BBT 相，结合其他监测指标，作为功能失调性子宫出血分型，观察疗效以及指导治疗的最简单易行的手段。

3.诊断性刮宫术 可了解子宫内膜与卵巢功能状态，又能直接止血对围绝经期出血及有内膜癌高危因素者，应首先行分段刮宫术，排除恶性病变诊刮必须全面刮除子宫内膜功能层，组织物送病理检查还应注意宫腔深度、形态、宫壁是否光滑等诊断性刮宫术的敏感性 78.8%～84.5% ，特异性 100%4.B 型超声 B 超可以发现被诊刮忽略的黏膜下小肌瘤，发现卵巢肿瘤，子宫内膜厚度测量与动态观察等由于其无创伤和可重复性，对功能失调性子宫出血的诊断和鉴别诊断、判断治疗效果及指导临床治疗均起重要作用5.宫腔镜检查 宫腔镜检查能直接观察宫内及颈管内病灶的外观形态、位置和范围，对可疑病灶进行定位活检故对久治不愈的功能失调性子宫出血宫腔镜检查有助于发现子宫内病变并可在直视下选点取材，减少误诊宫腔镜检查的敏感性 94.1%，特异性 95.5%鉴别诊断在临床工作中，准确诊断功能失调性子宫出血并非易事，而误诊“功能失调性子宫出血”常有发生不正常子宫出血可由多种疾病引起1.妊娠及妊娠相关疾病(1)流产(2) 宫外孕(3)滋养细胞疾病：葡萄胎，绒癌等等2.生殖器官肿瘤(1)子宫肌瘤(2) 宫颈及子宫恶性肿瘤(3) 功KKME---专业医学搜索引擎 3.生殖器。