医院单病种质量控制表单(完整版).pdf
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通知通知各部门、科室：各部门、科室：接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格请相关接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格请相关科室、部门安格按照执行科室、部门安格按照执行1 1、单病种急性心梗质量控制表格、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： * 报告时间：年月日时分A ICD-10 前壁急性透壁性心肌梗死*第一诊断（主要诊断）B ICD-10 下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 未特指的急性心肌梗死患者信息第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码） ：ICD-10（三位码） ：诊断名称：诊断名称：姓名：A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D外院转入*住院号：* 出生日期：年月日*费用A 公费医疗 B基本医疗保险*入院途径支付方式 C C商业保险 D 自费 E其他*到院交通工具A 救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具到达急诊科或门诊时间：年月日时分*入院日期：年月日时分发病时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间） ：年月日时分确诊（NSTEMI的时间） ：年月日时分诊疗时间溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分AMI-1： 到达医院后即刻使用过程质量阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)*出院日期：年月日时分即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行阿司匹林禁忌A 阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后 24小时内活动性出血C 使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行危险评分方法 (STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！ ） A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞ 75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压＜ 100 mmHg (1 mmHg = kPa)AMI-2： 实施左 E 2分：心率＞ 100次/min F 2分：心功能 (Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级心室功能评价 G 1分：体重＞ 67kg H 1 分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞ 4h总分值：请输入数字危险评分方法 (NSTEMI)0 ～7 分请选择（入院48小时内最高值！ ） A 1分：年龄≥ 65 岁 B 1分：≥3 个 CAD危险因素（ CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7 天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛≥ 2 次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线≥ 0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥ 50%总分值：请输入数字 NSTEMI危险分层 －－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组：溶栓于到达医院：溶栓于到达医院3030分钟内实施（有适应症，无禁忌症）分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证 －－请选择－－Ⅰ类：2 个或2 个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥ mV、肢体导联≥ mV） ，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响 ST段分析） ，起病时间 < 12小时，年龄 < 75岁。
对前壁心肌梗AMI-3： 再灌注死、低血压（收缩压 <100 mmHg ）或心率增快（ >100次／分钟）患者治疗意义更大治疗（仅适用Ⅱa 类 ST段抬高， 年龄>75岁 对这类患者， 无论是否溶栓治疗， AMI死亡的危险性均很大于ST段抬高型Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸心肌梗死）痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压 >180mmHg和（或）舒张压 >110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大， 应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性对这些患者首先应镇痛、 降低血压 （如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等）， 将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗， 但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实对这类患者若有条件应考虑 直接PTCA或支架置入术Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间 >24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有 ST段压低者不主张溶栓治疗3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入） 请选择A 既往任何时间发生过出血性脑卒中， 1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B 颅内肿瘤C 近期（2～4 周）活动性内脏出血（月经除外）D 可疑主动脉夹层E 入院时严重且未控制的高血压（ > 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史F 目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率 2～3） ，已知有出血倾向G 近期（2～4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏H 近期（< 3周）外科大手术I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺J 曾使用链激酶（尤其5 天～2 年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶K 妊娠 L 活动性消化性溃疡 M其他3.1.3 溶栓治疗适应症 /禁忌症判定医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作） ICD-9-CM-3 ：血栓溶解剂输入A 是 B 否3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因 －－请选择－－A 全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意E 医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟）3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分）－－请选择－－A 胸痛明显减轻， ST段显著回落 B仍有明显胸痛， ST段抬高无显著回落：：PCIPCI于到达医院于到达医院9090分钟内实施（有适应症，无禁忌症）分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1 直接PCI的适应证 －－请选择－－ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他3.2.2 补救性PCI－－请选择－－A 对溶栓治疗未再通的患者使用 PTCA恢复前向血流即为补救性 PTCA。
其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛， ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通尤其对发病12小时内、 广泛前壁心肌梗死、 再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大C 其他3.2.3 PCI适应症判定医师－－请选择－－医师 主治医师 副主任医师 主任医师3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 －－请选择－－ LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狭窄程度 －－请选择－－ <50% 50-75% 75-99% 完全闭塞3.2.4 主施PCI医师－－请选择－－医师 主治医师 副主任医师 主任医师3.2.5 实施PCI情况－－请选择－－, 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓,, 单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入单支冠脉球囊血管成形术， 2支冠脉球囊血管成形术（ ICD-9-CM-3 ）2 根， 3支冠脉球囊血管成形术（ ICD-9-CM-3 ）3 根， 4支冠脉球囊血管成形术（ ICD-9-CM-3 ）4 根或更多非药物洗脱冠脉支架置入药物洗脱冠脉支架置入其他3.2.5.1 PCI主要靶血管 请选择 LM LM-LAD LM-LCX LM- 中间支 LCX RCA LAD中间支3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度 －－请选择－－ 0级 1级 2级 3级3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因 －－请选择－－全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程）其他3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血 /血肿肌肉内大出血 /血肿股动脉穿刺血管大出血 /血肿股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血 /血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3.2.8 心梗并发症治疗 请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗：需要急诊：需要急诊PCIPCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCIPCI的医院的医院3.3.1 医院自身原因 －－请选择－－A 不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他3.3.2 患者自身原因 －－请选择－－A 患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他3.3.3 实际转院时间年月日时分 （在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否4.1.3 住院后未使用 A是 B否4.1.4 阿斯匹林禁忌 请选择 1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后 24小时内活动性出血 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因或 用氯吡格雷4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否β-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1 住院24小时内使用β -阻滞剂 A是 B否AMI-4： 住院首次使用阿司匹林、 β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择 A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压 < 100 mmHgC 中重度左心衰竭 (≥ Killip Ⅲ级)D 二、三度房室传导阻滞或 PR间期> 秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.3.3 相对禁忌证为请选择 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否4.4.3 住院后未使用 A是 B否4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择 A AMI急性期动脉收缩压 < 90 mmHg B临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐 > 265 μmol/L） C有双侧肾动脉狭窄病史者 E对 ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等他汀类药物4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否4.5.2 住院24小时之后使用： A是 B否4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5： 住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）AMI-6： 出院后使用阿司匹阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否或 氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否 ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否林、 β阻滞剂、或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）健康（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等） A是 B否控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制） A是 B否坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”）请选择A 方案(1) 阿司匹林（ Aspilin） ：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林 75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A 方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ ACEI） ：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危AMI-7： 为患者病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能 KilipⅡ级） ；提供健康教育B 方案(1) β受体阻滞剂（β -blocker） ：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B 方案(2) 血压控制（ Blood pressure control ） ：目标<140/90mmHg ，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（ 24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg ；C 方案(1) 降低胆固醇（ Cholesterol lowing ） ：首要目标LDL-C
C在确认未执行后，可以直接进入 HF-9埋藏式心律转复除颤器ICD适应症－－请选择－－A 心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（ VF） 、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（ VT） ，推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别：A） B 缺血HF-8： 非药物心脏同步化治疗 （有适应症）（在确认未执行后， 可以直接进入HF-9）性心脏病患者， MI后至少40天，LVEFC≤30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入 ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别： A）C 非缺血性心脏病患者， LVEFC≤30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级， 合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入 ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别： B）患者获得（ CRT）治疗日期8.3.1 编码－－请选择－－ICD-9-CM-3 ： （CRT-P） ICD-9-CM-3 ： （CRT-D）ICD-9-CM-3 ： ICD-9-CM-3 ： （CRT-P）8.3.2 患者实际获得治疗日期：年月日8.3.3 决定指症医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师 主任医师操作医师职称：－－请选择－－医师主治医师 副主任医师 主任医师入院评估内容有记录1.正确评估患者心功能情况和自理程度2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导HF-9： 为患者提供心力衰竭（HF）健康教育住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染 ,酒精或毒品 )或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录2.限盐、适量饮食、控制液体入量3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染住院期间非药物治疗前后指导实施有记录 1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及 CRT植入后的注意事项等方面的指导2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生出院指导实施有记录1.定期随诊和密切观察2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化结果质量住院费用： 总计住院费用：元药费：元住院天数 住院天诊疗结果 －－请选择－－痊愈好转无效死亡心源性死亡风险因素(既往史)请选择 A年龄65岁以上 B 糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（ CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F 急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J 偏瘫，截瘫，瘫痪HF-10： 住院日 K血液病 L 严重心律失常/住院费用 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P 严重哮喘 R痴呆和衰老 S 血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W 冠状动脉粥样硬化 /其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛 /陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死出院时去向 －－请选择－－A 转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D 转入护理院 E回家休养 F其他 3 3、单病种肺炎质量控制表格、单病种肺炎质量控制表格*报告医生： * 报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）A ICD-10 J13链球菌性肺炎B ICD-10 J14流感嗜血杆菌性肺炎C ICD-10 J15细菌性肺炎，不可归类在他处D ICD-10 J18肺炎，病原体未特指第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码） ：ICD-10（三位码） ：诊断名称：诊断名称：姓名：*入院途径A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D外院转入*住院号：*出生日期：年月日*费用A 公费医疗 B基本医疗保险支付方式 C C商业保险 D 自费 E其他*到院交通工具诊疗时间A 救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具*入院日期：年月日*出院日期：年月日到达急诊科或门诊时间：年月日时分*或本院转科时间：年月日时分过程质量重症肺炎诊断标准 请选择 A意识障碍。
B呼吸频率≥ 30次/minC Pa02<60mmHg ，Pa02/Fi02 <300 ，需行机械通气治疗 D动脉收缩压 <90mmHg D 并发脓毒性休克 E X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h内病变扩大≥ 50%CAP-1：判断是否符合入院标准 F 少尿：尿量 <20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗入 ICU标准请选择 A收缩压≤90mmHg B多叶肺炎 C PaO2/FiO2<250 D 需要进行机械通气 E脓毒性休克严重度评估CURB－65评分请输入数字 （A 年龄>65岁＝1 分； B 呼吸频率≥ 30次/min＝1 分；C 动脉收缩压 <90mmHg＝1 分；D 意识障碍＝ 1 分；E 血肌酐（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（ BUN）>L=1分）或 严重指数PSI评分请输入数字动脉血气分析（ PaO2） mmHg 请输入数字未查CAP-2：氧合评估氧合指数=PaO2/FiO2 （计算值）未查CAP-3：病源学首剂抗菌药物治疗前采集痰 /血培养请选择指氧仪检查（ SatO2） % 请输入数字未查 诊断 A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本 B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本 C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本 D 首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本 E入院之前己经接受抗菌药物治疗 E未查住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养A 住 ICU患者24小时以内采集“痰”标本 B住 ICU患者24小时之后采集“痰”标本C 住 ICU患者24小时以内采集 “血” 标本 D住 ICU患者24小时之后采集 “血” 标本 E未查合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺） －－请选择－－A 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时B 怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时C 免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时D 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E 其他 F不需检查（若选此项，可直接进入 CAP-4）3.3.1 检测项目 请选择 A胸液常规 B生化 C病原学检查患者接受首剂抗菌药物治疗时间 －－请选择－－CAP-4：抗菌药物时机A 入院4h以内使用首剂抗菌药物 B入院6h以内使用首剂抗菌药物C 入院8h以内使用首剂抗菌药物 D入院之前己经使用了抗菌药物4.1.1 使用抗菌药（注射剂）日期年月日时分使用首剂抗菌药物治疗途径 －－请选择－－ A im B iv C gtt D po5a 重症患者起始抗菌药物选择 (或入住ICU) （1.可先在5a-1至 2 项中选其中之一后，再作其他选择。
2.若是重症患者，可跳过直接进入 CAP-5b、或6、或7 ）5a-1 无铜绿假单胞菌感染危险因素 请选择 （肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素） A头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类 B静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 C静脉注射无抗假单胞菌活性的β -内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸、CAP-5：起始抗氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类菌药物选择 D厄他培南联合静脉注射大环内酯类 E其他抗菌药5a-2 有铜绿假单胞菌感染危险因素 请选择 （常见病原体 +铜绿假单胞菌） A具有抗假单胞菌活性的β -内酰胺类抗生素 （如头孢他啶、 头孢吡肟、 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类 B具有抗假单胞菌活性的β -内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 C静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类 D其他抗菌药5b 非重症患者起始抗菌药物选择（ 1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。
2.未 执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入 CAP-6、或7 ）5b-1 青壮年、无基础疾病患者（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等）A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B多西环素（强力霉素） C大环内酯类D 第一代或第二代头孢菌素 E呼吸喹诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙星） F其他抗菌素5b-2 老年人或有基础疾病患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等） A第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类 Bβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦）单用或联合大环内酯类 C呼吸喹诺酮类 D如果患者近期（ 3 个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用 E其他抗菌药5b-3 需入院治疗、 但不必收住ICU患者 （肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 复合菌 （包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等） A静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类 B静脉注射呼吸喹诺酮类C 静脉注射β -内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 （如阿莫西林 /克拉维酸、 氨苄西林/舒巴坦） 单用或联合静脉注射大环内酯类D 头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 E其他抗菌药5c 目标抗感染药物的治疗选择（ 1.可先在5c-1至 14项其中之一后，再作其他选择。
2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入 CAP-6、或7 ）5c-1 肺炎链球菌 －－请选择－－A PSSP-首选青霉素 B PISP- 首选大剂量青霉素或阿莫西林C PRSP-首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 D其他5c-2 流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌 请选择 A首选阿莫西林 /克拉维酸 B 氨苄西林/舒巴坦 C备选第2～3 代头孢菌素 D新一代大环内酯类 E其他5c-3 葡萄球菌（ MSSA、MSCNS）－－请选择－－A 首选苯唑青霉素、氯唑青霉素 B备选第1～2 代头孢菌素5c-4 葡萄球菌（ MRSA、MRCNS）－－请选择－－A 首选万古霉素 B或联合用利福平 C其他5c-5 肠杆菌科细菌：不产生ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A 首选头孢他啶、头孢哌酮 B替卡西林/克拉维酸 C哌拉西林/三唑巴坦其他5c-6 肠杆菌科细菌：产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等） A首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 B其他5c-7 肠杆菌科细菌：产AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A 可首选头孢吡肟 B其他5c-8 铜绿假单胞菌（轻度者） －－请选择－－A 首选头孢哌酮 /舒巴坦 B头孢他啶/头孢吡肟 C哌拉西林/三唑巴坦 D其他5c-9 铜绿假单胞菌 －－请选择－－（危重者宜抗生素联合治疗）A 可选择第3 代头孢菌素 B或碳青霉烯类联合喹诺酮 C或丁胺卡那 D其他5c-10 B组链球菌 请选择－－ A首选大剂量青霉素 B阿莫西林 C氨苄西林 D其他5c-11 厌氧菌－－请选择－－A 首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑 B或阿莫西林、氨苄西林 C其他5c-12 单核细胞增多性李司特菌 －－请选择－－ A首选按阿莫西林、氨苄西林 B其他5c-13 嗜肺军团菌 －－请选择－－ A首选大环内酯类 B联用利福平、氨苄西林 C其他5c-14 百日咳杆菌 /肺炎支原体 /衣原体－－请选择－－ A首选大环内酯类 B其他初始治疗72小时后评价 －－请选择－－A 有效继续治疗（若选此项，则可直接进入 CAP-7项） B无效者重复病原学检查常见原因 －－请选择－－A 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查CAP-6：初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查B 特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括 SARS各人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。
应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要进采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案C 出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理D CAP诊断有误时，应重新核实 PN的诊断，明确是否为非感染性疾病E 其他原因和处理重复病原学检查6.3.1 病原学名称：6.3.2 选用抗感染药物名称：抗菌药物疗程（天数）CAP-7：抗菌药物疗程 （天数）7.1.1 停用抗菌药（注射剂）日期年月日7.1.2 抗菌药物疗程 天数请输入数字7.1.3 改用抗菌药（口服剂）日期年月日7.1.4 口服抗菌药抗菌药物疗程天数请输入数字CAP-8：为患者为患者提供戒烟咨询 /健康 请选择提供戒烟咨询A 为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟 /戒酒咨询与 /健康B 为患者提供肺炎健康咨询 /健康CAP-9：符合出院标准及时出院结果质量符合出院标准及时出院 请选择 A体温正常超过24h B平静时心率≤ 100次/min C平静时呼吸≤ 24次/min D收缩压≥90mmHg E不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 F可以接受口服药物治疗 G无精神障碍等情况住院费用： 总计住院费用：元药费：元住院天数 住院天诊疗结果 －－请选择－－痊愈好转无效死亡风险因素(既往史)请选择 A年龄65岁以上 B 糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（ CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F 急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J 偏瘫，截瘫，瘫痪CAP-10：住院 K血液病 L 严重心律失常日/住院费用 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P 严重哮喘 R痴呆和衰老 S 血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W 冠状动脉粥样硬化 /其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛 /陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死出院时去向 －－请选择－－A 转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D 转入护理院 E回家休养 F其他 4 4、单病种髋关节置换术质量控制表格、单病种髋关节置换术质量控制表格*报告医生： * 报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（置换术适用病种与ICD-11编码）A原发性双侧髋关节病 B原发性单侧髋关节病C发育异常性双侧髋关节病 D发育异常性单侧髋关节病E创伤后双侧髋关节病 F创伤后单侧髋关节病G继发性双侧髋关节病 H双侧髋关节骨性关节炎I继发性单侧髋关节病 J髋骨关节病K陈旧性股骨颈骨折 L股骨颈骨折M股骨关节囊内骨折 N股骨头骨骺滑脱O股骨颈头下骨折Hip髋：第一诊断（翻 A人工髋关节置换术后假体功能障碍修术适用病种与ICD-11编码）B 人工髋关节置换术后髋臼松动 C 人工关节置换术后关节松动D 人工髋关节置换术后异位骨化 E 人工股骨头置换术后断裂F人工股骨头置换术后髋臼磨损 G 人工股骨头置换术后假体松动*住院号：*出生日期：年月日*费用A 公费医疗 B基本医疗保险*入院途径姓名：A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D外院转入支付方式 C C商业保险 D 自费 E其他诊疗时间发病日期：年月日*手术日期：年月日过程质量肢体功能评估*入院日期：年月日*出院日期：年月日1.1.1 右髋：Harris评分分 请输入数字 左髋：Harris评分分 请输入数字手术类型 －－请选择－－A 首次手术 B属二次手术 C双侧同时手术 D或翻修手术 E或高难复杂全髋手术Hip髋-1： 实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋） ICD-9-CM-3编码与手术名称 －－请选择－－A全髋关节置换术 B髋臼置换术C人工股骨头置换术 D髋关节翻修术术者资质 －－请选择－－主任医师副主任医师高年主治医师麻醉方式 －－请选择－－连续硬膜外全身麻醉手术部位 －－请选择－－左侧右侧双侧手术入路 －－请选择－－前方入路前外侧入路后方入路假体类型 －－请选择－－生物型混合型骨水泥其他假体生产厂家 1.9.1 厂名： 1.9.2 产品编码：手术时间 1.10.1 手术起始(切皮)时间：年月日时分1.10.2 术终时间：年月日时分预防性抗菌药物的选择 －－请选择－－A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B多西环素（强力霉素） C大环内酯类Hip髋-2： 预防性抗菌药物应用时机D 第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）E β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦） F其他术前使用首剂抗菌药物时间年月日时分使用首剂抗菌药物治疗途径 －－请选择－－ im iv gtt po术中加用药 －－请选择－－A 手术时间＞ 3h追加一次 B术中出血量≥ 1500ml追加一次 C术中未追加用药术后结束使用时间 －－请选择－－A 术后24小时内结束使用 B术后2 天内结束使用 C术后3 天内结束使用D 术后4 天内结束使用 E术后5 天内结束使用 F术后5 天之后继续使用术后3 天之后继续使用的原因 －－请选择－－A 在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者B 术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C 在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D 临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者E 病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因Hip髋-3： 预防性抗凝药物应用时机 DVT的药物预防方案选择 －－请选择－－A 低分子肝素 B戊聚糖钠 C维生素K 拮抗剂 D其他方案应用时机 －－请选择－－A 术前12h B术后8h内使用 C术后12h内使用 D术后24h内使用E 术后2 天内使用 F术后3 天内使用单侧手术4.1.1 术中输血量： ml 请输入数字 术后输血量： ml 请输入数字Hip髋-4： 输血量小于400 ml双侧手术4.2.1 术中输血量： ml 请输入数字 术后输血量： ml 请输入数字类别－－请选择－－ A全血 B成分血 C血浆 D自体血Hip髋-5： 术后专业康复治疗康复治疗前评估 －－请选择－－ A不适宜康复治疗 B适宜康复治疗首次接受康复时间距手术后天数 请输入数字手术后康复方式 －－请选择－－ A康复医师 B康复护士 C CPM D人工手法Hip髋-6： 内科伴随内科疾患 A心血管系统疾病 B神经系统疾病 C糖尿病 D其他系统疾病原有疾病治疗影响程度 －－请选择－－ A按时出院 B延迟出院 C转科治疗 D死亡 Hip髋-7： 手术手术后并发症 A深静栓塞 B肺栓塞 C感染 D生理和代谢紊乱 E其他后出现并发症影响程度 －－请选择－－ A按时出院 B延迟出院 C转科治疗 D死亡入院宣教 选择 A病房环境及规章制度宣教 B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物 C术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）术前一日健康教育 请选择A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导C对病人进行心理护理术后6h内健康教育 请选择A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教 B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教Hip髋-8： 为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育C各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管D在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录术后6-12h健康教育 请选择A 早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等B 护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录C 患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导 D饮食及活动的健康教育 E抗凝药物用药指导术后一周内健康教育 请选择A按康复计划进行功能锻炼指导B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等术后一周后健康教育 请选择A按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教 B预防中晚期并发症预防健康宣教出院前健康教育 请选择A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全B预防人工关节感染健康教育 C饮食指导包括合理饮食，控制体重Hip髋-9： 手术手术切口愈合情况 －－请选择－－切口Ｉ甲A 手术切口Ｉ甲愈合 B手术切口Ｉ乙愈合 C手术切口Ｉ丙愈合 D深部感染诊疗结果 －－请选择－－ A好转出院 B转科治疗 C死亡Hip髋-10：住总住院天数 请输入数字院21天内出院出院时去向 －－请选择－－A 转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D 转入护理院 E回家休养 F 其他结果质量Hip髋-11：平均住院日与费用总计住院费用元 请输入数字其中：药费元 请输入数字其中：关节假体费用元 请输入数字 5 5、单病种膝关节置换术质量控制表格、单病种膝关节置换术质量控制表格*报告医生： * 报告时间：年月日时分患者信息Knee膝： 第一诊断 （置A原发性双侧膝关节病 B原发性单侧膝关节病换术适用病种与ICD-11编码）C创伤后双侧膝关节病 D创伤后单侧膝关节病E继发性双侧膝关节病 F双侧膝关节骨性关节炎G继发性单侧膝关节病 H独眼征(膝 CYCLOPS形成)I膝骨关节病 J膝关节退行性病变Knee膝： 第一诊断 （翻A 人工关节置换术后关节松动修术适用病种与ICD-11编码）B 人工膝关节置换术后假体松动C人工膝关节置换术后假体功能障碍姓名：*入院途径A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D外院转入*住院号：*出生日期：年月日*费用A 公费医疗 B基本医疗保险支付方式 C C商业保险 D 自费 E其他诊疗时间发病日期：年月日*手术日期：年月日过程质量*入院日期：年月日*出院日期：年月日肢体功能评估 1.1.1 右膝：Harris评分分 请输入数字1.1.2 左膝：Harris评分分 请输入数字手术类型 －－请选择－－A 首次手术 B属二次手术 C双侧同时手术 D或翻修手术 E或高难复杂全髋手术 ICD-9-CM-3编码与手术名称 －－请选择－－A膝关节三间室置换术 B膝关节单间室置换术Knee膝-1：实施手术前功能评估 （属二次、或翻修、或高难复杂全髋）C膝关节部分置换术 D膝关节双间室置换术E膝关节修正术术者资质 －－请选择－－主任医师副主任医师高年主治医师麻醉方式 －－请选择－－连续硬膜外全身麻醉手术部位 －－请选择－－左侧右侧双侧止血带－－请选择－－一小时大于一小时放松半小时后再次使用假体类型 －－请选择－－ A固定平台 B活动平台 C PCL：保留 D PCL：不保留 E股骨髓腔：封闭Ｆ股骨髓腔：不封闭假体生产厂家 厂名：产品编码：手术时间1.10.1 手术起始(切皮)时间：年月日时分 1.10.2 术终时间：年月日时分预防性抗菌药物的选择 －－请选择－－A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B多西环素（强力霉素） C大环内酯类D 第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）E β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦） F其他术前使用首剂抗菌药物时间年月日时分使用首剂抗菌药物治疗途径 －－请选择－－ im iv gtt po术中加用药 －－请选择－－Knee膝-2：预防性抗菌药物应用时机A 手术时间＞ 3h追加一次 B术中出血量≥ 1500ml追加一次 C术中未追加用药术后结束使用时间 －－请选择－－A 术后24小时内结束使用 B术后2 天内结束使用 C术后3 天内结束使用D 术后4 天内结束使用 E术后5 天内结束使用 F术后5 天之后继续使用术后3 天之后继续使用的原因 －－请选择－－A 在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者B 术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C 在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D 临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者E 病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因 DVT的药物预防方案选择 －－请选择－－Knee膝-3：预防性抗凝药物应用时机A 低分子肝素 B戊聚糖钠 C维生素K 拮抗剂 D其他方案应用时机 －－请选择－－A 术前12h B术后8h内使用 C术后12h内使用 D术后24h内使用E 术后2 天内使用 F术后3 天内使用单侧手术Knee膝-4：输4.1.1 术中输血量： ml 请输入数字 术后输血量： ml 请输入数字血量小于400双侧手术ml4.2.1 术中输血量： ml 请输入数字 术后输血量： ml 请输入数字类别－－请选择－－ A全血 B成分血 C血浆 D自体血Knee膝-5：术后专业康复治疗Knee膝-6：内科原有疾病治疗Knee膝-7：手手术后并发症 A深静栓塞 B肺栓塞 C感染 D生理和代谢紊乱 E其他康复治疗前评估 －－请选择－－ A不适宜康复治疗 B适宜康复治疗首次接受康复时间距手术后天数 请输入数字手术后康复方式 －－请选择－－ A康复医师 B康复护士 C CPM D人工手法伴随内科疾患 A心血管系统疾病 B神经系统疾病 C糖尿病 D其他系统疾病影响程度 －－请选择－－ A按时出院 B延迟出院 C转科治疗 D死亡 术后出现并发症影响程度 －－请选择－－ A按时出院 B延迟出院 C转科治疗 D死亡入院宣教 选择 A病房环境及规章制度宣教 B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物 C术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）术前一日健康教育 请选择A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导 C对病人进行心理护理术后6h内健康教育 请选择A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教 B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教C各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管Knee膝-8：为患者提供：髋与膝关节置换D在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录术后6-12h健康教育 请选择A 早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等术的健康教育B 护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录C 患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导 D饮食及活动的健康教育 E抗凝药物用药指导术后一周内健康教育 请选择A按康复计划进行功能锻炼指导B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等术后一周后健康教育 请选择A按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教 B预防中晚期并发症预防健康宣教出院前健康教育 请选择A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全B预防人工关节感染健康教育 C饮食指导包括合理饮食，控制体重Knee膝-9：手术切口Ｉ甲手术切口愈合情况 －－请选择－－A 手术切口Ｉ甲愈合 B手术切口Ｉ乙愈合 C手术切口Ｉ丙愈合 D深部感染诊疗结果 －－请选择－－ A好转出院 B转科治疗 C死亡Knee膝-10： 住总住院天数 请输入数字院21天内出院出院时去向 －－请选择－－A 转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D 转入护理院 E回家休养 F 其他结果质量Knee膝-11： 平总计住院费用元 请输入数字均住院日与费用其中：药费元 请输入数字其中：关节假体费用元 请输入数字 6 6、单病种脑梗死质量控制表格、单病种脑梗死质量控制表格*报告医生： * 报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）A ICD-10 入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死B ICD-10 入脑前动脉栓塞引起的脑梗死C ICD-10 入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死D ICD-10 大脑动脉血栓形成引起的脑梗死E ICD-10 大脑动脉栓塞引起的脑梗死F ICD-10 大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死G ICD-10 大脑静脉血栓形成引起的脑梗死H ICD-10 其他脑梗死 I ICD-10未特指的脑梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码） ：ICD-10（三位码） ：诊断名称：诊断名称：姓名：*入院途径A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D外院转入*住院号：*出生日期：年月日*费用A 公费医疗 B基本医疗保险支付方式 C C商业保险 D 自费 E其他*到院交通工具诊疗时间A 救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具到达急诊科或门诊时间：年月日时分*入院日期：年月日时分发病时间：年月日时分或本院转入科时间：年月日时分*出院日期：年月日过程质量医师接诊时间 神经内科、或急诊科医师接诊时间： 年月日时分神经功能缺损NIHSS评估 急诊首次评估值：分（评估值） 请输入数字入院后首次评估：分（评估值） 请输入数字未检查： A是 B否STK-1：卒中接诊流程或选用：格拉斯哥（ Glasgow）昏迷量表评分急诊首次评估：分（评估值）入院后首次评估：分（评估值） 请输入数字未检查： A是 B否头颅CT检查 A 45分钟之内接受检查 B 46分钟之后接受检查 C未检查临床检验检查 A 45分钟之内接受检查 B 46分钟之后接受检查 C未检查 ECG检查 A 45分钟之内接受检查 B 46分钟之后接受检查 C未检查发病→到达急诊“绿色通道”时间 －－请选择－－STK-2： 组织纤溶酶激活剂（t-PA）应用的评估A 发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小于 3 小时B 发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小于 6 小时C 发病（出现症状）－到达急诊就诊时间大于 6 小时 D或发病时间不明适应证请选择 A 年龄18-80岁 B发病以内（ rtPA） C或发病6h内（尿激酶）D 脑功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重E 脑 CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变F 患者或家属签署知情同意书禁忌证请选择 （若选择禁忌症，再点击后，则直接进入 STK-3）A 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血 B 近 3 个月有头颅外伤史C 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血； 近 2 周内进行过大的外科手术； 近 3 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺D 近 2 周内进行过大的外科手术 E近 5 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺F 近 3 个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征G 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者H体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据I已口服抗凝药，且INR>15； 48h内接受过肝素治疗（ APTT超出正常范围）J血小板计数低于100×109/L，血糖
B 发病6h内的缺血性脑卒中患者， 如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格选择患者（Ⅱ级推荐， B 级证据） C 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B 级证据） D 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C 级证据） E 有禁忌症时原因不适宜溶栓溶栓药选择 －－请选择－－ A rt-PA B尿激酶 C其他实施溶栓（治疗性操作）时间年月日时分A 静脉途径 B动脉途径溶栓治疗院内延误时间超过 3 小时主要的原因－－请选择－－A CT扫描/报告延误 B CT判读延误 C药品供给延误D 服务流程延误 E知情同意 F其他原因延误溶栓治疗医嘱未能执行的原因 A医院管理与支持系统的缺陷B 症状过于轻微或严重 C患者本人或家属拒绝 D其他原因STK-3： 房颤患患者有房颤史 医师在病历中有明确的记录 是否（若选择否，则直接进入 STK-4）者的抗凝治疗抗凝治疗有禁忌症医师在病历中有明确的记录是否 （若有禁忌症 ，则直接进入STK-4）入院前在用抗凝治疗 A华发林（香豆素） B氯吡格雷 C噻氯匹啶（ Ticlid）D 普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重组水蛭素） F其他住院期间继续抗凝治疗 A华发林（香豆素） B氯吡格雷 C噻氯匹啶（ Ticlid）D 普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重组水蛭素） F其他出院时带药继续抗凝治疗 A华发林（香豆素） B氯吡格雷 C噻氯匹啶（ Ticlid）D 普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重组水蛭素） F其他治疗禁忌症 （若有禁忌症 ，则直接进入STK-5） 请选择 A年龄＞80岁 B CT证据表明有颅内出血 C CT发现大面积颅内梗死的早期征像 D 卒中发作时出现癫痫发作 E 既往3 月内曾患卒中或严重头部外伤 F积极降压治疗后高血压仍未控制G 发病时至前6 个月内有显著的出血性疾病，或已有知出血体质 H 3个月内有急性胰腺炎、或溃疡性胃肠疾病STK-4：入院48 小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗 I近期进行过有创心肺复苏、或分泌、或非压力性血管穿刺 J血糖＜50mg/dl、或＞400mg/dl K 血小板＜100000 L PT（INR）＞或PT＞15或 APTT＞40sec M其他给予抗血栓治疗 －－请选择－－A 24小时内给予抗血栓治疗 B 48小时内给予抗血栓治疗C 48小时之后给予抗血栓治疗（ Ticlid）抗血栓治疗药物选择 －－请选择－－A 阿斯匹林（ ASA） B ASA/ 潘生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂， Aggrenox）C 华发林（香豆素） D氯吡格雷 噻氯匹啶（ Ticlid）E 普通肝素Ⅳ 其他全量低分子肝素（重组水蛭素） F其他评估时间 －－请选择－－A 入院前30天内已经做过血脂水平评估 B入院后48小时内给予血脂水平评估C 入院后72小时内给予血脂水平评估 D入院后72小时之后2 给予血脂水平评估STK-5： 血脂水血脂水平评估项目 －－请选择－－平评估A 总胆固醇 B甘油三脂 C HDL D LDL E 糖化血红蛋白（糖尿病患者）评价血脂结果 －－请选择－－A 正常 B LDL ＞ mol/L C伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者降脂治疗 －－请选择－－ A不需要做降脂治疗 B48小时内给予他汀类药C 72小时内给予他汀类药 D72小时之后给予他汀类药 E使用非他汀类药降脂治疗STK-6： 吞咽困给予吞咽困难评价（若选“A” ，则直接进入STK-7）难评价 A入院时正常进食与饮水 B 24小时内给予吞咽困难评价C 48小时内给予吞咽困难评价 D 48小时之后给予吞咽困难评价 评价方法选择 －－请选择－－ A临床床旁检查 B床旁吞咽评估C 床旁吞咽功能评估的简单标准化（ SSA） D减压吞水试验 E简单的吞水试验F X线视频透视 G食管镜双重对比 H内窥镜检查 I测压法 J放射核素研究K 其他未进行吞咽困难评价 －－请选择－－ A症状缓解 B患者禁食C 吞咽困难无法评价，昏迷 D其他入院后病情判定 －－请选择－－（若选“A” ，则直接进入STK-8）A 入院时下地行走 B 入院48小时内出院C 入院第二天末，患者能下地行走 D入院第二天末，患者不能下地行走STK-7： 预防深静 脉 血 栓（DVT）预防DVT治疗时间 －－请选择－－ A不需要做预防DVT治疗 B48小时内给予预防DVT治疗 C 72小时内预防DVT治疗 D72小时之后预防DVT治疗预防性地给予药物治疗 A 普通肝素 B低分子肝素 C肝素类似药 D血栓泵物理治疗 －－请选择－－ A血栓泵 B弹力袜康复治疗 －－请选择－－ A肢体主动 B被动活动其他（请注明）STK-8： 出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷出院时带药选择 －－请选择－－A 阿斯匹林（ ASA） B ASA/ 潘生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂， Aggrenox）C 华发林（香豆素） D氯吡格雷 E噻氯匹啶（ Ticlid） F普通肝素ⅣG 其他全量低分子肝素（重组水蛭素） H他汀类药 I非他汀类药降脂治疗 J其他卒中健康教育 请选择（危险因素的控制和预防并发症） A追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育，重点是危险因素的控制和如何预防卒中后的并发症等相关方面记录的信息 B危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等 C预防卒中后的并发症：例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食等STK-9： 卒中健接受戒烟建议 /戒烟治疗 －－请选择－－ A入院前有吸烟史 B在医嘱与病历记录中有戎康教育烟明示 C在出院医嘱与出院小结记录中有戎烟明示 D无吸烟史康复评价 －－请选择－－ A由康复医师 /技师进行康复前评估 B由临床医师进行康复前评估 C有不适宜进行康复前评估原因 D有下达康复诊疗的医嘱康复实施 －－请选择－－ A由康复医师 /技师进行康复前评估 B由护士施行康复练习 C由家属、或陪护人员施行康复练习康复评价与实施时间 －－请选择－－ A入院时机体无功能障碍 B24小时内给予康复评价与实施 C48小时内给予康复评价与实施 D72小时内给予康复评价与实施 E72小时之后给予康复评价与实施 未能进行康复原因 －－请选择－－ A医院无专业的康复医师、技师和设施器材B 临床医师认为不适宜进行康复的原因 C患者、家属拒绝STK-10：住院评估时间 －－请选择－－24小时内接A 入院前30天内已经接受血管功能评价 B入院后一周内给予血管功能评价受血管功能评 C 入院后一周之后给予血管功能评价价结果质量评价方法 －－请选择－－ A TCD B CTA C MRA D其他住院费用： 总计住院费用：元药费：元住院天数 住院天诊疗结果 －－请选择－－ A痊愈 B好转 C无效 D自动出1.3.1 出院时神经功能缺损NIHSS评估值：分 请输入数字11.3.2 或出院时格拉斯哥（ Glasgow）昏迷评估值：分 请输入数字介入患者 －－请选择－－（若是实施介入诊疗的患者，则须填写此项）A ICD-9-CM-3 ： B ICD-9-CM-3 ：00.62 C ICD-9-CM-3 ：D ICD-9-CM-3 ： E ICD-9-CM-3 ：11.4.1 患者实际获得治疗日期年月日11.4.2 决定指症医师 11.4.3操作医师风险因素(既往史)请选择A 年龄65岁以上 B 糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（ CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F 急性冠脉综合征STK-11：平均住院日与费用 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J 偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L 严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P 严重哮喘 R痴呆和衰老 S 血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W 冠状动脉粥样硬化 /其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛 /陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死出院时去向 －－请选择－－A 转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗C 转入康复机构治疗 D转入护理院E 回家休养 F 其他 Essen卒中危险评分 分值请输入数字 （以下所示分值相加即为评估值。
低危0-2 分；高危3-6分；极高危7-9分Essen卒中危险评分：危险因素或疾病分值年龄小于65岁＝0 分；年龄65-75岁＝1 分；年龄大于75岁＝2 分；高血压＝ 1 分；糖尿病＝1 分；既往心肌梗死＝ 1 分；其他心血管疾病（除外心肌梗死或心房颤动）＝1 分；周围血管病＝ 1 分；吸烟＝ 1 分；除本次事件之外的TIA或缺血性卒中＝ 1 分） 7 7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格、单病种围手术期预防感染质量控制报表格*报告医生： * 报告时间：年月日时分患者信息◆姓名：◆费用支付方式诊疗时间◆住院号：A 公费医疗 B基本医疗保险出生日期◆：年月日◆入院A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入C C商业保险 D 自费 E其他途径发病日期：年月日入院日期：年月日◆出院日期：年月日◆手术起始时间：年月日时分◆手术终止时间：年月日时分◆○单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3:○膝半月板切除术ICD-9-CM-3:，手术名称○经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3: ，○剖宫产术ICD-9-CM-3: ， ，与○腹股沟疝单侧 /双侧修补术ICD-9-CM-3:，○阑尾切除术ICD-9-CM-3:ICD-9-CM-3 编○腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3 ：○闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3 ： 至 ，○动脉内膜切除术ICD-9-CM-3 ：码○足和踝关节固定术和关节制动术 ICD-9-CM-3 ： 至○其它颅骨切开术ICD-9-CM-3 ：○椎间盘切除术或破坏术ICD 9-CM-3 ：选用其他抗菌药物的因素：抗菌药物选择 ◆A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B 多西环素（强力霉素）C 大环内酯类D 第一代或第二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）E 喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）F β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸钾，氨苄西林 /舒巴坦等）G 其他 H不使用抗生素A 在病历中的主要诊断与次要诊断中为感染者B 有记录显示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程中C 临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症D 甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染 过程质量E 其他手术前抗菌药物进入体内时间（计算以麻醉记录单时间为准）◆使用首次抗菌药物治疗途径◆手术时间◆A≤3 小时 B ≥3 小时A 手术切皮前30min；B 手术切片前1h C 手术切皮前； D 手术切皮前2h；A im B iv C ivgtt D术中出血量◆A ≤1500ml B ≥1500ml术中追加用药◆术后预防性抗菌药结束使用时间◆A 术中给予第二剂抗菌药物 B 术中未追加用药A 术后24小时内结束使用； B术后48小时内结束使用；C 术后72小时内结束使用； D术后96小时内结束使用；E 术后120小时内结束使用； F术后120小时后继续使用；术后 72 小时之后A 在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素继续使用原因B 术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C 在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D 临床医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者E 病程记录中有上级医生（高级职称）认定继续用药的其他原因手术野皮肤准备方式◆手术切口愈合情况◆结果质量疗效◆A 手工削刀刮毛 B 电动刮刀 C 清洁 D 脱毛剂E 清洁+刮毛+无菌巾包裹 F不作手术术野准备 G 其他方式AⅠ/甲愈合 B Ⅰ/乙愈合 C Ⅰ/丙愈合DⅡ/甲愈合 E Ⅱ/乙愈合 F Ⅱ/丙愈合 D 深部感染A 住院 B 转科 C 死亡 D 自动出院住院天数◆： _______天住院费用◆总计住院费 __________ 元药费________ 元手术费_________ 元 。
