法律援助申请人及其家庭经济状况证明样表.docx

法律援助申请人及其家庭经济状况证明申请人基本信息姓名张三性别男身份证号码37100219××××××××××联系138××××××××户籍所在地威海市××镇××村××号现居住地威海市建设西街××号101室申请人及其家庭经济状况收入情况□职业收入（工资，含离退休金）： 1000 元/月□种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入： 元/月□其他收入： 元/月□无收入每月平均收入 元/人支出情况每月平均开支 500 元/人申请人家庭主要财产状况房产 1 处，价值 ×× 元汽车 ×× 辆，价值 ×× 元存款 元其他家庭成员经济状况姓名年龄关系职业收入张小3父子幼儿无李五35夫妻农民800申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明申请人或者 出证单位（公章）法定代理人（签字）： 出证人（签字）： 联系： 年 月 日 年 月 日说明：1、出证单位是指申请人户籍所在地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会等有权出具证明的单位。

2、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母3、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。