欧洲非酒精性脂肪性肝病管理临床实践指南解读.ppt

浦江县人民医院感染科浦江县人民医院感染科-- --金灵肖金灵肖2016￿EASL/EASD/EASO￿临床实践指南：非酒精性脂肪性肝病的管理解读Francesco Rubino et al.,Diabetes Care 2016;39:861–877首次欧洲三个学会联合发布：由跨学科不同领域学会联合制定•目的：§提供实践应用，促进成人非酒精性脂肪肝的研究，以及儿科NAFLD的某些参考§改善NAFLD￿患者的护理，以及对NAFLD重要性的认识§提供循证学证据，以协助临床医生的决策过程•为非酒精性脂肪性肝病的诊断、治疗及随访的临床指导，提供共38条推荐意见•总结反映了NAFLD临床研究领域的新进展、新技术、和新理念•检索PUBMED至2015年04月前的数据，并根据证据质量水平和推荐强度分级*:EASL:￿欧洲肝脏研究学会，EASD￿欧洲糖尿病研究协会，EASO:欧洲肥胖症研究学会推荐证据等级说明证据等级说￿明A（高质量）后续研究不大可能改变对当前疗效评估结果的信心B（中等质量）后续研究可能会较大影响对当前疗效评估结果的信心并改变评估结果C（低质量）后续研究极有可能会较大改变对当前疗效评估结果的信心并改变评估结果，且该评估结果尚不确定推荐等级1（强推荐）充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见2（弱推荐）证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于低等级的推荐NAFLD￿的定义•与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性 密切相关的、肝脏脂肪过度堆积的代谢应激性肝脏损伤•组织学检查脂肪变性比例>5%或影像学检查>5.6%•包括两种预后不同、病理不同的状态§非酒精性脂肪性肝 (NAFL)§非酒精性脂肪性肝炎(NASH)§涉及更广泛的疾病严重度，包括纤维化、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。

推荐意见－NAFLD的筛查•存在胰岛素抵抗(IR)，和/或代谢风险因素的患者(如肥胖或代谢综合征患者）需评估是否存在NAFLD(A1)•单纯性脂肪肝的个体应评估NAFLD的次要原因，包括酒精摄入的详细评估；应重视中等程度酒精摄入与代谢危险因素在脂肪肝发病中的相互作用(A1)•鉴于不健康的生活方式在NAFLD的发生和进展过程中起重要作用，饮食及运动习惯的评估应成为NAFLD筛查的重要组成部分(A1) 非侵入性诊断方法￿v脂肪变性 •首选腹部超声(US)检查，可提供更多的诊断信息 (A1) •当影像学方法不可用或不可行时(例如大型流行病学研究)，血清标志物和相关指数评分可作为诊断脂肪变性的替代选择(B2)•1H-MRS虽然是可定量评估肝脏脂肪含量的唯一无创手段，但价格昂贵，临床诊疗并不推荐，可用于临床试验和实验研究(A1) NASH￿与肝纤维化的诊断方法￿vNASH•￿肝脏活检显示肝脂肪变性伴肝细胞气球样变性和小叶内炎症￿（A1）v肝纤维化•血清标志物、肝纤维化积分，及瞬时弹性成像都可用于进展期肝纤维化/肝硬化低位人群无创诊断检查(A2)，联合使用可提高诊断准确性，并减少诊断性肝穿刺活检的使用(B2)。

￿￿与NAFLD相关的常见代谢紊乱管理v肥胖•是￿IR相关NAFLD的主要表型和疾病进展危险因素，因此需要加强对肥胖患者的随访(A1）•虽然大多数较瘦NAFLD患者较超重NAFLD患者代谢紊乱程度弱，￿但其仍存在IR和体内脂肪异常分布，￿可能发生疾病进展，因此同样需要随访（B2）v糖尿病•NAFLD患者需要通过空腹（或随机）血糖或HbA1c筛查糖尿病（A1），糖尿病高危人群应尽量行标准口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）（B1）•2型糖尿病患者不论肝酶是否正常，￿均应证实有无NAFLD，￿因为糖尿病是肝病进展的高危因素￿（A2）疑诊断NAFLD及代谢危险因素患者诊断及评估流程NAFLD的治疗－生活方式干预•无NASH或纤维化的患者只接受健康饮食和身体锻炼咨询即可，无需进行药物治疗（B2）•超重/肥胖NAFLD患者，大多数生活方式干预的目标是减重 7%–10%，并达到肝组织学和肝酶改善（B1） NAFLD￿的药物治疗￿• NASH患者， 特别是肝纤维化分期≥F2的患者应接受药物治疗对于病情较轻但疾病进展高风险人群 （如合并糖尿病、代谢综合征、持续性ALT升高、炎症坏死水平严重）， 也应考虑给予药物治疗以预防疾病进展 （B1）。

•目前并无明确的药物被推荐用于NAFLD的治疗，吡格列酮（疗效似乎可靠， 但仅限用于合并2型糖尿病的患者）、维生素E（短期治疗的耐受性和安全性较好）或二者联合可用于 NASH￿患者的治疗（B2）•他汀类药物可用于降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平， 并预防心血管事件发生， 但并不能促进或改善肝脏疾病同样， ω-3多不饱和脂肪酸可降低血清及肝脏脂质水平， 但尚无数据表明其对NASH改善有效 （B1）减重手术及肝移植v外科减肥手术•通过改善肥胖及糖尿病减少肝脏脂肪沉积，￿并可能延缓NASH进展；￿前瞻性研究提示，￿外科手术可以改善包括纤维化在内的NASH患者的组织学表现￿（B1）v肝移植•对于终末期肝病的NASH患者，￿可考虑进行肝移植，￿虽然其心血管相关死亡率较高，￿但总体移植成活率同其他肝移植适应证相似对出现肝功能衰竭和（或）￿肝细胞癌的NASH患者可考虑行肝移植￿（A1）小结•首个欧洲多学会联合发布指南，旨在提高对NAFLD及相关疾病的诊疗水平和对NAFLD危害的认知•强调需要在肥胖、￿糖尿病和代谢综合征患者中筛查NAFLD或NASH，￿强调对于NAFLD患者评估人体学指标￿（身高、￿体重、￿腰围及血压等）￿以及代谢￿（包括糖尿病）￿与心血管危险因素的重要性•汇总推荐了NAFLD临床研究领域的新进展、￿新技术和新理念。