2023年评审办输血督导详细记录.docx

评审办输血督导详细记录 第一篇：评审办输血督导详细记录xxx人民医院督导记录 检查时间：2022.6.3检查人员：xxxxxx督导记录：检查输血科检查内容： 1、血液储存质量检测标准与信息反响制度的执行情况 2、血液出入库的核对领发的登记制度执行情况 3、是否有血液存放环境的检测记录，检测记录是否符合血液存放环境的规定检查结果与整改措施： 1、输血科工作人员能够根据血液贮存质量检测标准，做好各项记录输血科值班医生每日定期检查各项相关检测记录，能够做到发生问题时应及时向科主任报告，立即采取相应措施 输血科有制度规定有以下情况之一者，马上与血站联系：1〕标签破损、字迹不清；2〕血液中有明显血凝块；3〕血袋有破损、漏血； 4〕血浆呈乳糜状〔暗灰色〕或红色〔溶血〕5〕血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒 6〕未摇动时血浆层与红细胞层的界面不清或交接面上有溶血；7〕红细胞层呈紫色 并规定当血液保存期过期时应按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，有相关记录，记录完整 2、血液出入库的核对领发的登记制度执行情况。

血液入库：市中心血站送来或从市中心血站取回的血液及其制品，有专人负责接收入库入库时双方对照送〔取〕血单核对，核对内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血 日期、成分制备日期、效期、储存条件等核对无误后，双方签字认可将血液及其制品放入储血冰箱内储存，血液入库登记记录完整 进入输血科〔血库〕的血液及成分，有入库登记登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等全血、成分血按a、b、o、ab血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面 血液发放：发放血液及制品到临床时，能够做到所用的血液品种、所需量、并重复三遍给取血人听，双方确定无误前方可发血做好发放前检查工作，血液及制品发放前应观察有无质量变化，如：颜色是否正常、分界线是否清晰、有无溶血、有无凝块、有无絮状物、有无气泡、是否超过有效期、有无破损，假设都无上述情况时，才可将血液发放临床。

遵守先进先出原那么，发放血液及其制品时，应按血液先后日期发放，先发效期短的，后发效期长的严格遵守先出库后发放原那么，先出库，再开用血凭证、发血单或发票，再发放血液 血液出入库记录及资料完整有效，能够做到每年上交档案室并保存至少十年 3、是否有血液存放环境的检测记录，检测记录是否符合血液存放环境的规定1〕做到了不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱内存放2〕未能做到连续不间断的温度检测记录仅有四个时间点的检测结果：〔7： 30、12： 30、17： 30、22：30〕整改意见：与设备科沟通，购置相应设备，以便到达有不间断的温度检测与记录 3〕血液保存的温度和保存期符合要求 浓缩红细胞4±2℃acd：21天cpd：28天cpda：35天洗涤红细胞〔wrc〕4±2℃24小时内输注冰冻红细胞〔ftrc〕4±2℃解冻后24小时内输注冷沉淀〔cryo〕-20℃以下一年等，均符合相关规定4〕储血冰箱每周消毒1次，记录保存完整5〕储血冰箱每月细菌检测1次，记录保存完整 第二篇：输血护理记录输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反响，输血完时间应予记录。

样例： 患者血常规回报：rbc2.5 hb85 医嘱给予输“o〞型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适 首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适病症； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况〔包括异常情况或残疾〕； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果不标准案例 首次护理记录标准样例1 7：30 患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石〔胁痛〕自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温： 36.6度脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：107/75mmhg 观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转〔具体用药不详〕，2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊b超单回报：结石性胆囊炎。

入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解首次护理记录标准样例210：00患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折〔骨折〕留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%gs250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分，液体余约100ml自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78mmhg观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解首次护理记录标准样例3 9：00 于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血〞呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级心电监护示：窦律特级护理，禁食水吸氧3l/min在征得家属同意后给予约束带约束四肢行术前准备，头部备皮，采血交错送检。

硝普钠以10ml/h输液泵中 第三篇：输血记录要求输血记录要求 病历书写原那么客观、真实、准确、及时、完整、标准 1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性输血记录的根本要求〔十个字〕真实、准确、及时，可追溯性 2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用 3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回忆性的档案资料 4、临床输血记录，除了“四单〞〔输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反响回报单〕以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请〔报告〕单以及病历首页的输血相关信息等等 〔一〕、输血〔血液制品〕知情同意书 1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术标准 2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。

3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案 4、输血〔血液制品〕知情同意书 医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系 5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案 〔二〕临床输血申请单〕 1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、标准地填写?临床输血申请单?，不缺项漏项，字迹工整 2、同一患者一天申请备血量800毫升〔不含〕以下的由上级医师核准签发；800-1600毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600毫升〔含〕以上的经科主任核准后，报医务科批准 3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名 4、未按标准履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血 〔三〕配血、输血记录单 1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上班，也要反复核对并签名 2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。

〔四〕输血不良反响处理及其输血不良反响回报单 〔五〕输血护理与记录 1、输血前进行基线观察：体温、血压、脉搏等一般状态 2、输血过程中从输血开始前15分钟起密切观察比方输血小板后，应观察患者出血是否减轻，有无新的出血倾向等 3、输血后：密切监测生命体征，作好护理记录 〔六〕输血前评估 输血前评估的主要依据和内容如下： 患者主诉，病史回忆，临床表现，适应征，临床实验室检测结果，预期临床转归，患者知情选择〔患方签署临床输血治疗同意书时的态度〕，社会健康与医疗保险，经济 〔七〕输注后评价：输注后评价2次 1、输注后评价—输血当天有输血记录，输血病程记录要反映输血适应症，输注的血液制品种类、剂量和血型，输血过程观察情况，有无输血反响以及输血反响处置措施输血过程中至少观察二次 2、输血治疗后第二天评价，应根据输血治疗目的，对患者进行血常规、出凝血时间等相应的实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并记录在病程记录中输注后评价标准通常是： 〔1〕临床转归精神状态、一般情况、原有病症或体征的变化。

甚至包括患方对本次输血过程和输血后疗效的认同情况 〔2〕实验室检查hgb或hct、计数、plt血小板回收率〔rpr〕plt计数增高指数、〔cci〕、凝血功能等 血液输注无效及其处理血液输注无效处理——判断标准〔3〕红细胞输注后贫血病症未得到改善，hgb或hct继续降低或升高未到达预期 〔八〕手术记录、麻醉记录单 1、术中输血的要在手术记录和麻醉记录中记录出血数量，输注的血液制品种类、剂量和血型，有无输血反响以及输血反响处置情况 2、输血量与发血量一致 3、术中紧急配血输血的应及时补开医嘱 〔九〕输血医嘱： 1、输血医嘱应明确输注的血液制品种类、剂量和血型 2、医嘱执行时间和执行人签名清晰 3、备血医嘱和输血医嘱明确清晰，未执行的备血、输血医嘱应红字取消 4、医嘱血液制品种类、剂量应与配血发血单、护理记录单、输血病程记录、麻醉记录单等一致应完整、正确、标准填写病历首页中abo血型、 〔十〕输血病案首页 应完整、正确、标准填写病历首页中abo血型、 第四篇：输血护理记录单安岳妇女儿童医院 输血护理记录单 姓名：床号：住院号： 血液种类：血量：血型： 血袋号： 核对护。