卫生事业管理学：14-卫生服务整合管理.ppt

￿卫生服务整合管理学习目标学习目标：掌掌握握：：卫生服务整合的概念、内容与形式；初级医疗卫生保健对卫生服务整合的意义及工作重点；分级医疗与双向转诊的含义及其与卫生服务整合的关系熟熟悉悉：：卫生服务整合的背景与意义；预防保健与医疗的一体化；全科医生的概念与作用；实现服务整合的激励机制了了解解：：碎片与整合的含义；双向转诊实施的难点；中国卫生服务整合的障碍第一节 卫生服务整合 一、医疗服务“碎片化” 医疗服务“碎片化”的概念 医疗服务的“碎片化（fragmentation）”是指医疗机构在提供医疗服务的过程中，由于系统性的激励机制不当或协调机制缺失，导致医疗连续性差，应提供完整的卫生服务被分裂成诸多零块，致使患者遭受损害，影响医疗服务的质量、降低了医疗资源的使用效率碎片化”问题的产生有着深远的医学历史原因和医学文化背景，它在中国当前医疗服务体系中普遍存在 “碎片化碎片化”表现表现医务人员综合技能弱医疗机构的部门设置不合理医疗机构分散经营医疗服务信息系统断裂二、医疗卫生服务体系整合 卫生服务整合（medical services integration），是指以人群健康需要为依据，以改变卫生资源的不公平和不均衡分布以及利用效率不高为出发点，对医疗卫生资源和服务的提供进行整合，提供持续性的医疗、预防、保健、康复服务和健康促进一体化的医疗卫生服务，以改进医疗卫生服务的结果和卫生系统绩效。

医疗卫生服务体系整合的目的1234 提高医疗卫生服务体系整体效率，减少医疗机构的重复建设，防止医疗服务机构过度扩张￿￿￿分级诊疗 ， 使 医疗 卫 生 服务 系 统 内每 个 单 元都 能 发 挥其 特 定 的功 能 ， 各司其职 通 过 自上而下的资源整合，带动基层医疗卫生机构实现医疗质量和服务水平的全面提升使居民能够获得“以健康为中心”的均等化、同质化、一体化的卫生保健服务（一）卫生服务体系整合的要素与内容 ￿￿￿￿￿￿￿结构要素:为连续性、整合性的服务提供必备的体制环境 过程要素:基于结构要素的一系列机制和功能，确保提供服务的连续性和可负担性 政府层面的协调政策和制度框架、基于区域居民需求的资源配置规划、良好的治理结构、综合设计的筹资和支付、多维的监督评价体系、一体化的支持和后勤系统等 循证临床路径、疾病和保健管理、转诊管理、信息和交流系统、合同管理、患者沟通和健康促进、持续质量改进、执业人员继续教育等2. 整合的内容维维 度度内内 容容服务提供提供健康促进、疾病预防、诊断治疗、疾病管理、康复等综合的医疗卫生服务；以基本卫生保健为核心，实施“守门人”及首诊制度；确保服务连续性的转诊机制；“以人为本”，按生命周期提供连续性服务治理机制整合体系有统一的治理机制；广泛的社会参与和多部门合作，确保健康公平性组织管理对临床、行政和后勤支持部门的统一管理；充足、资质合格的人力资源；联接整个系统的信息系统筹资支付有充足的资金来源，通过筹资和支付建立促进整合的激励机制3. 整合的主要形式 模式模式定义定义举例举例垂直整合不同级别和水平医疗卫生服务机构之间整合如医院与社区卫生服务机构之间的联结。

目的在于获得医疗设备和技术支持水平整合同级或同类医疗卫生服务机构之间整合如医院之间的合并或共享某类服务虚拟整合不以资产所有权进行整合，而是通过卫生系统要素进行联结以合同、协议、战略伙伴等形式，形成类似于资产所有权整合，利益关系可与实体整合平行存在实体整合以所有权为基础的整合，对所属机构资产有统一所有权 ------（二）中国医疗卫生服务体系整合的实践 联合方式联合方式 结构形态结构形态 虚拟整合虚拟整合实体整合实体整合技术管理资产和所有权垂直整合技术援助医院托管院办院管水平和垂直的混合整合契约式联合体集团式联合体联合兼并式医疗集团 ￿￿￿1￿技术援助和契约式联合体￿￿￿￿￿￿￿￿￿以垂直整合和技术纽带为特征的技术援助模式是指为实现医疗技术下沉，采取“传、帮、带”等形式，加强上级医院对下级医院或基层医疗卫生机构的技术指导和人员培训医院以服务团队的形式派出专业技术骨干或通过远程医疗等技术手段，参与基层医疗卫生机构的业务工作，同时为基层医务人员提供进修学习机会，并对专业技术人员进行指导。

将以技术为纽带的联合扩展到医院之间，通过协议建立联盟，形成水平整合和垂直整合混合的形式，即契约式联合体模式2012年12月3日，“北京大学人民医院——普洱市医疗卫生服务共同体”合作启动仪式在普洱市人民医院举行，此举意味着，普洱一些疑难杂症的患者，在普洱就能请北京专家远程看病医疗卫生服务共同体的模式是通过对区域内各级医疗卫生机构进行协同整合，建立功能互补关系的整合型医疗卫生服务体系，通过共同体平台建立人才培养、远程医疗、健康管理等全方位帮扶机制“今后北京大学人民医院能享受的医疗服务，在普洱也能享受”与普洱市医疗单位的医疗卫生服务共同体建成后，依托数字化网络平台和远程医疗视频设备，普洱市人民医院可利用北京大学人民医院的优质医疗资源，普洱患者在本地便可享受高水平的医疗服务￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿医院托管模式是指政府对被托管的医疗卫生机构投入房屋、设备等硬件设施后，交由更高级别的医疗卫生机构负责人力、日常运营管理等，是一种政府购买服务的行为被托管对象包括下级医院和基层医疗卫生机构，通常在财务上独立，仍为独立法人，运行机制、性质与功能不变，承担托管责任的医院主要在管理和资源整合上加强统筹协调。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿如湖北省武汉市在隶属关系、财政拨款、功能定位、人员身份等政策不变的前提下，将社区卫生服务中心的行政、人事调配权和经营管理决策权委托给大医院管理；托管后的社区卫生服务中心还是独立法人单位，核算独立，仍隶属辖区卫生行政部门领导山东省潍坊市区政府将区医院人员和资产整体委托给市人民医院经营管理，由市人民医院派出管理团队和技术骨干，进驻区医院开展管理经营、技术指导和人员培训等工作，但区医院资产仍归属区政府，独立法人和财政拨款渠道以及医院功能不变￿￿￿￿2.￿医院托管￿￿￿￿￿￿￿3￿集团式联合体 　 ￿￿集团式联合体是指通过建立管理委员会或理事会形成集团，统筹管理和配置集团内卫生资源，整合力度更强如上海市卢湾区医疗联合体由一家三级医院、二家区级医院和四家社区卫生服务中心构成；在治理上，成立理事会作为最高决策机构，负责联合体的总体发展规划、资源统筹调配、人事任免、医保额度分配等重大事项的决策，实行理事会领导下的总监负责制，各医疗机构的院长则由总监会和相关部门共同提名，经理事会同意后按程序任命；组织管理上，联合体以信息化为基础，开展检验检查结果共享互认、预约诊疗、双向转诊、继续教育等院际协同服务，组建统一的后勤服务平台和医疗设备、药品、耗材等医用物资采购平台；筹 资支付方面，医保经办部门根据联合体提出的内部分配意见，将医保费用直接拨付至所属医疗机构。

社区居民可以签约在联合体内就医，享受优先转诊通道等优惠政策，也依然可以持医保卡在全市各医院就医 ￿4￿院办院管 院办院管模式是指医院通过兼并、收购或者直接主办等方式取得基层医疗卫生机构的所有权和经营权，为基层机构人力、技术、设备、财力等资源的配置提供支持，实施一体化的统一管理如广东省深圳市在全市范围内实现了社区健康服务中心与医院“院办院管”模式的分工合作，对社区健康服务中心实行统一调配人员、供应药品和器械、制定工资福利标准等，选派管理人员担任中心主任，对中心的服务质量进行严格考核和监控，使提供的服务达到一体化和规范化￿￿￿￿￿￿￿5联合兼并式医疗集团￿ 联合兼并式医疗集团与集团式联合体相比，在资产整合力度上更进一步，是基于所有权的实体整合，形成具有独立法人地位的医疗集团目前中国国内代表性的做法如江苏省镇江康复医疗集团和安徽省马鞍山市立医疗集团等　三、卫生服务整合（一）医疗卫生整合的意义：1.￿提供医疗、预防、保健、康复及其健康促进一体化服务，更好地满足人群健康需要2.￿通过卫生服务体系整合优化卫生资源配置，促进卫生公平、提高服务效率 卫生服务整合的方向就是以人为中心、以人群健康为目的；以家庭和社区为根基，通过社区卫生服务体系为基础的整体化卫生服务体系的构建，为人群提供医疗、预防、保健、康复、健康促进服务，减少和预防疾病；使人们了解和掌握疾病预防和诊治以及健康促进的知识与技能；改善人群的躯体、精神和心理健康，使人们具有良好的社会适应性和幸福感。

整合的最终目标正像新医改方案所指出的要朝着建设一个结构合理分工明确、防治结合、信息互通、协调互动运转有序的卫生服务体系二）卫生服务整合方向和目标 　　 20世纪90年代，美国提出了整合服务提供体系（integrated￿delivery￿system，IDS）的理念，实行医疗机构的纵向整合和横向整合，以提供整体化卫生保健服务横向整合主要是围绕临床上的卫生保健服务对同一层次的资源进行整合，纵向整合是不同层次的卫生保健服务机构（或提供者）之间的整合具体来说，整合的卫生保健服务包括以下几个方面：①持续性保健的整体化：确保病人在最适宜的保健层次得到治疗，并通过这种整合系统获得最快捷和最有效的治疗；②临床整合：专科医生和初级保健医生都是多专科队伍中的成员，共同参与控制卫生资源；③筹资的整体化：使所有病人获得由初级保健医生、顾问医生和医院共同负责提供的保健，确保可得的资源以最有效的方式获得卫生保健结果；④管理整合：临床管理与行政管理之间密切合作；⑤整合的理念：通过塑造一体化的服务理念，提供高质量和符合成本效果的保健服务（三）卫生服务整合的核心与关键 构建整合型卫生服务体系的核心是做好基层卫生保健服务，构建预防保健医疗一体化的科学协调的基层卫生服务体系，即建立有序的社区医疗保健体系；从人群健康需要和管理出发来整合医疗卫生服务的提供，整合满足人群健康需要的基本医疗和公共卫生服务。

构建整合型卫生服务体系的关键是要通过构建分级管理的、上下协作互为一体的、分级诊疗秩序良好的卫生服务体系网络框架第二节 基层卫生服务整合一、基本卫生保健制度的建立￿￿￿￿￿￿在1978年9月，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图联合主持召开了国际卫生保健会议，通过《阿拉木图宣言》正式提出“基本卫生保健”概念￿￿￿￿￿￿￿2007年11月，中国农村PHC国际研讨会上，中国专家将“初级卫生保健”更名为“基本医疗卫生保健”，并指出这是与中国现阶段经济、社会的发展水平相适的；是国家、社会和个人都能够负担得起的；投入低、效果好的医疗卫生服务￿￿￿￿￿￿￿2007年中国卫生工作会议指出：“基本卫生保健制度是一种由政府组织，向全体居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务的制度”基本卫生保健制度的服务主体主要是公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构，由国家财政支付相关的人员经费和业务经费，通过采用适宜的药物和医疗技术等，实现人人享有基本卫生保健的目标￿￿￿基本卫生保健的基本内容可概括为“四大方面”和“八项要素”四大方面包括：①促进健康；②预防保健；③合理治疗；④社区康复。

八项要素包括：①当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育；②增进必要的营养和供应充足的安全饮用水；③基本的环境卫生；④妇幼保健和计划生育；⑤主要传染病的预防接种；⑥地方病的预防与控制；⑦常见病和创伤的恰当处理；⑧基本药物的供应123基本卫生保健的范畴要随时间的推移，经济的发展而不断扩展1经济的发展和人民生活方式的改变，使环境因素、心理因素和社会因素成为致病的重要原因，医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式中国目前的基本卫生保健保障制度只重视疾病发生后的治疗，而不是事先的预防二、中国基本卫生保健面临的挑战三、基本卫生保健制度的建设￿￿￿￿￿￿￿￿￿基本卫生保健制度的建设，包括公共卫生体系、城市社区卫生体系和农村卫生体系的建设实践中基本医疗卫生保健整合形式有：健康管理团队、全科医生团队、社区卫生服务网格化管理等基本卫生保健体系的建设有以下3点需要注意：1.￿促进医疗、预防、保健、康复及其健康一体化服务2.￿构建有序的社区卫生服务体系3.￿不断完善农村卫生服务体系第三节 分级医疗及其卫生服务整合 2009年《中共中央￿￿国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊卫生服务体系建设的关键是要实行医疗的分级服务与双向转诊一、分级医疗与双向转诊分级医疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级；根据卫生机构的规模、水平确定不同的医疗服务任务，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程，有纵向转诊、横向转诊两种形式分级医疗是服务整合的基础，分级医疗双向转诊是实现卫生服务整合的关键环节二、中国分级诊疗的实践（一）中国实行分级医疗与双向转诊制度的紧迫性1.￿医疗体系结构性缺陷，阻碍整合型高效卫生服务体系的形成2.￿分级诊疗体系和双向转诊机制未建立，缺乏相应标准￿（1）各层级医疗机构的功能定位不明晰￿￿（2）医保政策不完善￿￿（3）转入容易，转出难￿￿（4）转诊标准不明确￿￿（5）区域卫生信息化建设滞后阻碍了分级医疗双向转诊的实施￿￿（6）社区卫生服务人员医疗水平较低，缺乏高水平的全科医生（二）实现分级医疗与双向转诊的基础完善医保制度￿￿调整医疗机构的经济利益完善转诊标准体系和程序提高人力资源基础水平促进医疗信息化　　　￿￿￿在加拿大的医疗体系中，家庭医生处于中心位置，其作用被明确地界定为“为广大人民群众提供医疗预防服务的供应商和协调员”。

大多数加拿大人都会选定一位家庭医生专门为自己服务，这样医生才能熟悉求诊者的病历而作有效治疗，并且在必要时能转介他们去看专科医生而专科医生也大多只诊治由家庭医生介绍来的病人大部分病症都是由家庭医生诊治，病人还可与家庭医生讨论生育计划、饮食营养和心理方面的问题，所以家庭医生也是全科医生加拿大规定，每个家庭医生负责的病人家庭数量是有限的，以保证其提供的服务质量一般来说，家庭医生每天可以诊治40—50名病人知识链接三、全科医师 ￿全科医师（general￿practitioner），在国外也称为家庭医生，一般经过全科医学的专门训练，对社区内的人员提供综合性的卫生服务，包括预防保健、医疗、康复等社区医疗服务主要是解决在社区内的常见的健康问题，分担大医院的医疗负担，合理的分配医疗资源，全科医师提供的全科医疗的核心人群是基层群众，其主要以社区卫生需求为导向全科医师需要掌握不同年龄以及不同性别的人群的健康问题，因而其所服务的内容涉及内、外、妇、儿、神等临床医学，此外也包括社会医学、预防医学等领域，从而实现促进人类健康的目标 培养优秀的全科医师是世界医学界所公认的基本卫生保健的核心内容，全科医师可以实现多层次的医疗服务，也只有拥有精湛医术的全科医师才能为社区提供最佳的医疗卫生服务，因而全科医师不仅仅是社会医疗中所需要的，也成为社会医疗中必不可少的部分。

全科医师在基层医疗服务中起着重要作用全科医师掌握着极其重要的预防保健信息全科医师可以分担大医院的医疗负担全科医师可以提供群体综合医疗服务全科医师可以整合医疗卫生资源全科医师可以承担照顾医学的发展全科医师可以提高个人的健康卫生知识第四节 卫生服务整合的激励￿￿￿一、中国医疗卫生服务整合的困境￿￿￿￿￿￿￿￿目前中国医疗卫生服务体系整合既有体制性、政策性的宏观障碍，也有整合过程中内部运行机制等微观问题大医院医务人员参与基层工作动力不足多点执业、医务人员流动受限公立医院改革滞后患者自由流动医院医保自由就医政策分级管理的制度环境影响垂直整合 公立医院扩张与整体规模效益冲突目前分级管理的体制是医疗机构整合的重要制度性障碍医疗机构全行业属地化管理是建立区域医疗卫生服务体系整合重要条件公立医院作为公益性的经营实体，有自身发展的需求医院“做大做强”的微观利益与政府改革目标会存在冲突 医院与基层卫生机构运行机制衔接障碍提供连续性服务存在现实挑战二、中国医疗卫生服务体系整合的激励策略 ￿卫生服务的整合可以缓解老百姓看病贵、看病难的问题，提高医疗质量，提高社区医疗卫生的发展，有效地消除服务提供碎片化，满足老龄化、慢性病增加以及延缓疾病费用持续攀升的现实压力。

然而，现阶段中国的医疗卫生服务提供的是多元化、竞争式、分层次医疗卫生服务，多而散、竞争而无序、分层次却缺乏统筹等一系列的问题，“非整合性”问题凸显，无法实现协同效应，整体优势无法发挥建立健全医疗卫生服务的整合机制，面临着很多困难，因此，必须采取措施，来激励卫生服务的整合二、中国医疗卫生服务体系整合的激励策略（一）注重政府行政调控与市场机制的双重作用1、通过政府财政专项资金投入，支持公立医院在技术和管理上支援基层医疗卫生机构，单纯依靠行政命令或自发的技术与管理整合模式易流于形式，也难以持续2、选择合适的机构组建医疗集团或联合体，既要根据地域和服务能力，科学规划，明确机构的准入和规模控制标准，又要因势利导，发挥市场机制调节作用，避免行政上强制组合3、为避免单个医疗集团或联合体形成区域垄断（二）因地制宜，循序渐进（三）与公立医院改革相互补充　　（四）创新医疗保障制度1.￿改革医疗服务的筹资方式2.￿通过改革支付制度等多种方式，建立整合的激励机制（五）信息共享，发展和革新信息技术1.￿建立医疗卫生数据库和数据交换平台，实现政府各部门、各医疗卫生机构、公众与数据交换平台的有效对接和信息共享。

2.￿将公众医疗卫生信息进行整合，使分散的个人信息成为一个有机整体3.￿建立患者资料库，推行电子病历4.￿提供医疗卫生信息查询服务，进行医疗卫生信息统计分析等。