肺间质疾病诊断治疗课件.ppt

肺间质疾病的肺间质疾病的 诊断和治疗诊断和治疗北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科许文兵许文兵肺间质纤维化肺间质纤维化u继发性肺间质纤维化继发性肺间质纤维化–各种感染各种感染, ,如病毒如病毒, ,细菌细菌–物理因素物理因素, ,如射线如射线, ,同位素的接触同位素的接触–化学因素化学因素: :各种毒性气体各种毒性气体, , 包括药物包括药物–自身免疫性疾病自身免疫性疾病, ,如如SLE,SLE,类风湿性关节炎类风湿性关节炎–部分少见疾病部分少见疾病, ,如结节病如结节病u特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化62626262例例例例MCTDMCTDMCTDMCTD患者患者患者患者ILDILDILDILD的临床特点的临床特点的临床特点的临床特点164164164164例例例例DM/PMDM/PMDM/PMDM/PM患者患者患者患者ILDILDILDILD的临床特点的临床特点的临床特点的临床特点 * *1212 例以例以ILDILD为首发或主要表现为首发或主要表现 ** **1515 例于例于5 5年内死于肺间质纤维化继发感染，呼吸衰竭年内死于肺间质纤维化继发感染，呼吸衰竭。

81818181例例例例SScSScSScSSc患者患者患者患者ILDILDILDILD的临床特点的临床特点的临床特点的临床特点* 13例以例以ILD为首发或主要表现为首发或主要表现 ** 3 例肺癌，例肺癌，1例胸膜间皮瘤，例胸膜间皮瘤，1例非何杰金氏淋例非何杰金氏淋巴瘤 5例于例于5年内死于肺间质纤维化继发感染，呼吸衰竭年内死于肺间质纤维化继发感染，呼吸衰竭277277277277例例例例SLESLESLESLE的的的的ILDILDILDILD临床特点临床特点临床特点临床特点 * * 该例死于尿毒症该例死于尿毒症116116116116例例例例PSSPSSPSSPSS患者患者患者患者ILDILDILDILD的临床特点的临床特点的临床特点的临床特点 * * 2 2例死于肺间质纤维化呼吸衰竭例死于肺间质纤维化呼吸衰竭间质性肺炎的病理组织学分类间质性肺炎的病理组织学分类间质性肺炎的病理组织学分类间质性肺炎的病理组织学分类 CTDCTDCTDCTD中中中中ILDILDILDILD发生率、严重度和死亡率发生率、严重度和死亡率发生率、严重度和死亡率发生率、严重度和死亡率* * 指指5 5年内因呼吸衰竭死亡年内因呼吸衰竭死亡 **** 国外无相应资料国外无相应资料 ****** 均为均为DMDM患者患者肺肺肺肺CTDCTDCTDCTD的主要胸部的主要胸部的主要胸部的主要胸部X X X X线表现线表现线表现线表现n n特发性肺纤维化（ IPF）u指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行性肺间质纤维化为特征的肺病性肺间质纤维化为特征的肺病uIPF这一概念自这一概念自70年代以后在北美得到广泛年代以后在北美得到广泛 接受，我国亦使用这一名称接受，我国亦使用这一名称u 欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎 （（ CFA），），与与IPF指的是同样的疾病指的是同样的疾病IPF的临床特征u双肺底吸气相爆裂音双肺底吸气相爆裂音u胸片上双肺间质浸润影胸片上双肺间质浸润影u肺肺功功能能呈呈限限制制性性通通气气功功能能障障碍碍, 气气体体交交换（弥散）障碍换（弥散）障碍u这些特点构成这些特点构成IPF的临床诊断标准的临床诊断标准IPF的临床特征uIPF起初是一个临床概念起初是一个临床概念u即使即使90年代，大多数年代，大多数IPF仍靠临床标准诊断仍靠临床标准诊断u英国英国97年发表的年发表的588例例CFA病人研究表明：病人研究表明：u60%病人无组织学资料病人无组织学资料, 28%病人接受了病人接受了 经经支气管肺活检支气管肺活检,仅仅12%患者行开胸肺活检患者行开胸肺活检u在美国在美国, 调查表明开胸肺活检病例只占调查表明开胸肺活检病例只占11%u在我国，开胸肺活检的比例更少在我国，开胸肺活检的比例更少IPF的诊断步骤uIPF:原因不明间质性肺疾病中最常见原因不明间质性肺疾病中最常见u肺肺间间质质病病诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断从从病病史史和和查查 体开始体开始u结合血清学抗体检查结合血清学抗体检查, 胸片逐步深入胸片逐步深入u排排除除职职业业或或环环境境相相关关性性肺肺病病、、药药物物所所致致间间质质性性及及结结缔缔组组织织病病相相关关性性肺肺间间质质病病IPF的诊断手段u剩下部分属于原因不明的间质性肺疾病u这些病例常需要多种辅助检查甚至肺活检才能确诊。

u主要检查：常规胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支气管肺泡灌洗、肺组织活检uIPF病理学类型的认识是近年IPF诊断的重要进展uHRCT的开展使IPF的影像学诊断水平有了长足的进步组织病理学分型组织病理学分型u诊断诊断IPF者病理学上不一定都发展到纤维化程度者病理学上不一定都发展到纤维化程度uIPF是是一一个个临临床床名名称称，，病病理理学学家家更更喜喜欢欢用用特特发发性性间间质性肺炎（质性肺炎（IIP））名称u1944年年，，Hamman和和Rich报报道道了了4例例死死于于不不明明原原因因 的的弥弥漫漫性性肺肺间间质质纤纤维维化化病病人人，，病病程程为为4~24周周，，病病 理理学学所所见见肺肺泡泡壁壁内内显显著著的的结结缔缔组组织织增增生生此此后后 揌揌amman-Rich综综合合征征或或揌揌amman-Rich病病常常指指 对对肺肺间质纤维化的最早描述间质纤维化的最早描述组织病理学分型组织病理学分型uHamman和和Rich报道的病例相对应的是急报道的病例相对应的是急性间质性肺炎（性间质性肺炎（AIP））u60年代以后，开胸肺活检的开展使人们对年代以后，开胸肺活检的开展使人们对IPF的病理学改变有更深入的了解的病理学改变有更深入的了解u并发现临床上归于并发现临床上归于IPF名下的疾病，按照名下的疾病，按照 病理学表现可分为许多独立的类型病理学表现可分为许多独立的类型组织病理学分型组织病理学分型u1975年，年，Liebow首次对首次对IPF进行了组织进行了组织 形态学分类，共分为五个类型：形态学分类，共分为五个类型：u寻常型（寻常型（ UIP））u脱屑型（脱屑型（ DIP））u闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（BIP））u淋巴样型（淋巴样型（ LIP））u巨细胞型（巨细胞型（ GIP））组织病理学分型组织病理学分型u此后发现此后发现LIP与免疫缺陷有关与免疫缺陷有关uGIP是硬金属尘肺的表现是硬金属尘肺的表现uBIP即即现现所所称称的的闭闭塞塞性性细细支支气气管管炎炎伴伴机机化化性性肺肺炎炎 （（BOOP），），也被称为隐原性机化性肺炎（也被称为隐原性机化性肺炎（COP））u近十余年又提出了近十余年又提出了u急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP））u呼呼吸吸性性细细支支气气管管炎炎伴伴间间质质性性肺肺病病（（RBILD））非非特特 异性间质性肺炎异性间质性肺炎( NSIP)。

组织病理学分型组织病理学分型u1998年年Katzenstein和和Myers提出了的新的提出了的新的 IPF分类方法，包括分类方法，包括4个病理学类型：个病理学类型：uUIP、、DIP、、AIP、、NSIPu由于由于BOOP以小气道内肉芽机化闭塞为突以小气道内肉芽机化闭塞为突 出表现，故被认为不再属于出表现，故被认为不再属于IPF的范畴的范畴uBOOP在临床和影像学表现方面均不易与在临床和影像学表现方面均不易与 IPF相区别相区别u有些人仍把它归入有些人仍把它归入IPF或与或与IPF一起研究一起研究组织病理学分型组织病理学分型u根据根据Bjoraker等对等对104例经开胸肺活检诊例经开胸肺活检诊 断的断的IPF病人的回顾性统计：病人的回顾性统计：uUIP 62%uDIP/RBILD 10%u AIP 2%u NSIP 14%u BOOP 4%u其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎组织病理学分型组织病理学分型uUIP是最常见的一种类型是最常见的一种类型u开胸肺活检只占开胸肺活检只占IPF总数的一小部分，总数的一小部分， 不经肺活检诊断又往往以典型的依靠临不经肺活检诊断又往往以典型的依靠临 床标准即可诊断的床标准即可诊断的UIP为主，为主，uUIP实际所占比例远远超过前述的实际所占比例远远超过前述的62%UIP病理学特点u病变在空间分布和时间（新旧程度）上都病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性：存在明显异质性：u正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。

变新旧参差u低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织间还夹杂着正常肺组织UIP病理学特点u可见成纤维细胞灶散布于上述可见成纤维细胞灶散布于上述各种病变之间各种病变之间u成纤维细胞灶是由活跃增殖的成纤维细胞灶是由活跃增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞聚集成纤维细胞和肌成纤维细胞聚集而成，多位于一层增生的而成，多位于一层增生的ⅡⅡ型肺型肺泡上皮之下泡上皮之下UIP病理学特点u梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，长轴通常与肺泡间隔走向平行长轴通常与肺泡间隔走向平行u由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实质形成明显对比，这些病灶即使在低倍质形成明显对比，这些病灶即使在低倍镜下也很容易被发现镜下也很容易被发现u成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断条件，也是诊断UIP的关键的关键UIP病理学特点u成纤维细胞灶在整个疾病过程成纤维细胞灶在整个疾病过程中持续存在，代表了该病活动性中持续存在，代表了该病活动性u组织学呈组织学呈UIP并不限于并不限于IPF，，其其 他肺间质病如结缔组织病合并肺他肺间质病如结缔组织病合并肺间质病、药物引起间质性肺病及间质病、药物引起间质性肺病及石棉肺在病理学也可有上述改变石棉肺在病理学也可有上述改变UIP的临床表现uUIP的临床表现符合人们对的临床表现符合人们对IPF的一般理解的一般理解uUIP多多发发生生于于中中年年人人群群，，一一般般年年龄龄在在50~70岁岁，，男女比接近男女比接近2：：1u如如将将更更多多数数未未行行肺肺活活检检的的病病例例计计算算在在内内，，则则平平均年龄接近均年龄接近70岁岁uUIP多为隐袭性，就诊时通常已有多为隐袭性，就诊时通常已有1~3年病史年病史u临床表现上杵状指很常见临床表现上杵状指很常见u发热等全身性症状较少见发热等全身性症状较少见UIP的临床表现u病程呈慢性进行性发展，仅病程呈慢性进行性发展，仅10 ~ 15% 病人对糖皮质激素治疗有反应，病人对糖皮质激素治疗有反应，UIP常常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳uUIP是慢性间质性肺炎中预后最差的是慢性间质性肺炎中预后最差的一种类型，死亡率达一种类型，死亡率达65~ 75%，平均存，平均存活活 时间时间3~6年。

年DIP病理学特点u1965年由年由Liebow等提出等提出u病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较 轻轻u肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或 成纤维细胞灶极少见成纤维细胞灶极少见u肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺 泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性DIP病理学特点u病变呈弥漫分布病变呈弥漫分布u镜下各视野所见大致相同，但常以细镜下各视野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著支气管周围更显著u若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（间质性肺病（RBILD））DIP与RBILD临床特点uDIP与与RBILD的病人基本上都是吸烟者的病人基本上都是吸烟者u从临床表现到病理学都很相似从临床表现到病理学都很相似uKatzenstein认为这两者实际上是同一疾病的不认为这两者实际上是同一疾病的不 同表现而已，由于同表现而已，由于DIP是一个错误命名，改称是一个错误命名，改称 RBILD更为合适更为合适uDIP/RBILD病人多在病人多在30~50岁，男女比约岁，男女比约2：：1u发病较隐袭，确诊时通常已有发病较隐袭，确诊时通常已有6~12个月的病史个月的病史u60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部 分病人能自行缓解分病人能自行缓解uDIP的的5年死亡率只有年死亡率只有5%AIP的病理学特点uAIP也也称称为为加加速速性性间间质质性性肺肺炎炎或或弥弥漫漫性性肺肺泡泡损损伤伤（（ DAD)机化期机化期uHamman和和Rich所描述病例实际上与所描述病例实际上与AIP最相符最相符uAIP的病理学特点为严重的弥漫性急性肺损伤的病理学特点为严重的弥漫性急性肺损伤u镜下可见弥漫性分布的活动性间质纤维化镜下可见弥漫性分布的活动性间质纤维化u主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成, , 胶原沉积程度很轻胶原沉积程度很轻u可见急性肺损伤的其他表现可见急性肺损伤的其他表现:透明膜、小动脉血透明膜、小动脉血 栓形成和鳞状上皮化生栓形成和鳞状上皮化生AIP的临床特点uAIP临床表现如同临床表现如同ARDSu起病急骤，病程凶险，死亡率起病急骤，病程凶险，死亡率50~88%，多发生于，多发生于1~2月内月内u如病程能持续足够时间（一个如病程能持续足够时间（一个月以上），则可演变成为蜂窝肺月以上），则可演变成为蜂窝肺u对对AIP尚无有效的干预手段尚无有效的干预手段 NSIP临床特点uKatzensteinFiorelli于于1994年提出的一个年提出的一个IPF的病理学类的病理学类型型,有一部分病人病理学上并不能按有一部分病人病理学上并不能按UIP、、DIP或或AIP这这 三种类型划分三种类型划分,将其另分为一组，称为非特异性间质性将其另分为一组，称为非特异性间质性 肺炎，含不能分类意思肺炎，含不能分类意思u越来越多研究表明越来越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的杂乱组合并非垃圾桶式的杂乱组合, 这些这些 病例许多临床共性足以与其他类型病例许多临床共性足以与其他类型IPF相区别相区别u作为一个独立临床作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上最需要病理学实体看待，病理学上最需要 与与UIP相鉴别，早期研究，相鉴别，早期研究，NSIP就可能包括在就可能包括在UIP之内之内NSIP病理特点：u在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布纤维化，病灶可呈斑片状分布u在时间上基本一致：不同部位的病变似乎在时间上基本一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且共处于炎症引起，并且共处于炎症-纤维化进程中的纤维化进程中的同一阶段；同一阶段；u同一标本上见不到同一标本上见不到UIP的新老病灶共存的的新老病灶共存的 现象现象NSIP的特点：u不不同同病病例例间间，，纤纤维维化化程程度度可可有有很很大大差差异异,根据炎症与纤维化比例将病人分三组根据炎症与纤维化比例将病人分三组:u第第一一组组：：只只有有细细胞胞性性炎炎症症而而几几乎乎没没有有纤纤 维维化化者者，，约约占占NSIP一一半半；；肺肺泡泡间间隔隔内内有有 明明显显的的慢慢性性炎炎症症细细胞胞浸浸润润，，细细胞胞密密集集程程 度度超超过过其其他他各各型型IPF。

浸浸润润细细胞胞以以淋淋巴巴细细胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显NSIP的病理特点：u第二组：炎症与纤维化并存，约占第二组：炎症与纤维化并存，约占40%u该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少偶有成纤维细胞灶，但为数甚少u各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的结构重建结构重建u第三组：以致密的间质胶原沉积为主第三组：以致密的间质胶原沉积为主u缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占10%左右左右u病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无 疾病活疾病活动的表现动的表现NSIP的临床特点u 发病以中老年为主，平均发病以中老年为主，平均52岁，多数病人岁，多数病人 >40岁，也有岁，也有20岁以下发病岁以下发病u起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很 少超过少超过1年，最近报道的一组年，最近报道的一组31例例NSIP病病 人就诊时平均病程只有人就诊时平均病程只有60天天uNSIP的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下 肺爆裂音，肺爆裂音，22~33%的病人有发热，的病人有发热，u杵状指少见，仅杵状指少见，仅13%，与，与UIP正好相反正好相反NSIP的特点：uNagai等报道等报道64例例UIP无一发热，无一发热，66%有杵状指有杵状指u部部分分NSIP病病人人伴伴有有可可能能与与病病因因相相关关的的因因素素如如结结缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史u合合并并结结缔缔组组织织病病的的病病例例，，肺肺部部表表现现可可先先于于其其他他 系统的症状系统的症状uNSIP对糖皮质激素的反应良好对糖皮质激素的反应良好u绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解u目前报道目前报道NSIP的死亡的死亡<6.5~11%u死亡的都是伴有纤维化的病例死亡的都是伴有纤维化的病例BOOP的主要特征uBOOP名名称称在在1985年年正正式式提提出出，，并并逐逐 渐得到广泛接受渐得到广泛接受u病理学家早就注意到这组病人病理学家早就注意到这组病人uBOOP的的主主要要特特征征:从从细细支支气气管管到到肺肺泡泡 管管内内都都有有肉肉芽芽组组织织形形成成，，肺肺泡泡腔腔内内也也 可可见见到到泡泡沫沫巨巨噬噬细细胞胞，，肺肺泡泡壁壁有有轻轻度度 慢性炎症细胞浸润慢性炎症细胞浸润BOOP的主要特征uBOOP样改变有多种病因，继发性样改变有多种病因，继发性BOOP 中最常见是结缔组织病伴发病变中最常见是结缔组织病伴发病变u找不到明确病因，则称为特发性找不到明确病因，则称为特发性BOOPu病人年龄以病人年龄以40~60岁为多，通常病程岁为多，通常病程1~6 个个月以内，部分患者发病时有类似流感的月以内，部分患者发病时有类似流感的 症症状如发热、咽痛、浑身不适状如发热、咽痛、浑身不适u一般无杵状指。

一般无杵状指BOOP的主要特征u病理学上有闭塞性细支气管炎，病理学上有闭塞性细支气管炎，BOOP在肺功能检查时并无阻塞性在肺功能检查时并无阻塞性通气功能障碍的表现通气功能障碍的表现u特发性特发性BOOP预后良好预后良好u80%以上对糖皮质激素有反应以上对糖皮质激素有反应u少数可自行缓解，死亡率约少数可自行缓解，死亡率约10%IPF的病理学类型的意义u对对IPF的病理学类型的划分在很的病理学类型的划分在很 大程度上解释了长期以来观察到大程度上解释了长期以来观察到的的IPF在临床表现和治疗反应及在临床表现和治疗反应及 预后等方面的异质性预后等方面的异质性IPF的临床特征与预后的因素u提示较好预后的因素有：提示较好预后的因素有：u女性年轻患者女性年轻患者,病程短病程短u呼吸困难和肺功能异常的程度较轻呼吸困难和肺功能异常的程度较轻u无低氧血症无低氧血症u影像学检查以磨玻璃样变为主影像学检查以磨玻璃样变为主uBALF中淋巴细胞增多以及组织学表现中淋巴细胞增多以及组织学表现为细胞性炎症者为细胞性炎症者IPF的临床特征与预后的因素u按组织学的炎症按组织学的炎症-纤维化分级来判断预后最为纤维化分级来判断预后最为 准确准确u组织学上以细胞丰富的活动性炎症为主，纤维组织学上以细胞丰富的活动性炎症为主，纤维化程度很轻（亦即早期病变）者对糖皮质激素化程度很轻（亦即早期病变）者对糖皮质激素反应较好，预后也相对较好反应较好，预后也相对较好u明显纤维化而较少炎症表现（晚期或终末明显纤维化而较少炎症表现（晚期或终末 期期病变）者治疗反应差，预后也差病变）者治疗反应差，预后也差u事实表明，按照组织病理学分型来判断预后比事实表明，按照组织病理学分型来判断预后比其他任何方法（包括按炎症其他任何方法（包括按炎症-纤维化比例分级纤维化比例分级 的方法）都更为准确的方法）都更为准确IPF的临床特征与预后的因素u细胞性炎症为主的病例之所以预后好细胞性炎症为主的病例之所以预后好 很可很可能其中包含了能其中包含了DIP/RBILD，，NSIP 和和BOOP的患者的患者uNSIP过去很可能包括在过去很可能包括在UIP中进行研究中进行研究, , 以以纤维化为主的病例则大部分为纤维化为主的病例则大部分为UIP u以往曾有人认为以往曾有人认为UIP是由以细胞性炎是由以细胞性炎 症为主症为主的病例发展而来的，或认为的病例发展而来的，或认为DIP 是是UIP的早的早期表现期表现IPF的临床特征uUIP的早期病变既不是间质的慢性炎的早期病变既不是间质的慢性炎 症细胞浸润，也不是肺泡腔内的巨噬症细胞浸润，也不是肺泡腔内的巨噬 细胞聚集，而是成纤维细胞灶细胞聚集，而是成纤维细胞灶u电子显微镜及免疫组化的研究表明电子显微镜及免疫组化的研究表明:成纤维细胞灶是先前的急性肺损伤病成纤维细胞灶是先前的急性肺损伤病灶灶 的机化阶段的机化阶段uNSIP也不是也不是UIP的早期形式的早期形式IPF的临床特征uUIP的病例从以开始就表现出时的病例从以开始就表现出时 间上的异质性间上的异质性uNSIP不论是以细胞性炎症为主不论是以细胞性炎症为主 的第一组病人，还是以纤维化为的第一组病人，还是以纤维化为主的第三组病人都表现出时间上主的第三组病人都表现出时间上的一致性的一致性IPF的临床特征u新新的的组组织织病病理理学学分分类类方方法法是是1998年年才正式提出的才正式提出的u平平时时阅阅读读文文献献时时应应注注意意，，不不同同时时期期的研究中的研究中揑揑PF或或揢揢IP等名词的实质等名词的实质 含义可能有细微的差异含义可能有细微的差异u过去过去IPF是一个临床概念，因此其中是一个临床概念，因此其中 包含了如上数种病理学类型包含了如上数种病理学类型IPF的临床特征uUIP是病理名称，用这名称是为是病理名称，用这名称是为 了了 与与 DIP 区区别别 ，，UIP的普通只是说明的普通只是说明DIP的特别的特别uUIP的含义与临床所称的的含义与临床所称的IPF相同，也是一个相同，也是一个笼统的称谓笼统的称谓uNSIP、、DIP/RBILD和和AIP在病程或预后与在病程或预后与UIP 有明显差异，不符合人们对有明显差异，不符合人们对IPF的一般印象的一般印象u越来越多的作者提倡将越来越多的作者提倡将揑揑PF这一名称保留给这一名称保留给 UIP，，而不宜囊括另外几种类型而不宜囊括另外几种类型。

高分辨高分辨CTu近十余年来发展的技术近十余年来发展的技术u普通普通CT相比主要有两处改进：相比主要有两处改进：u通过薄层扫描（通过薄层扫描（1~ ~2mm））减少了影像叠减少了影像叠 加造成的图形模糊加造成的图形模糊u图图形形重重建建时时采采用用高高空空间间频频率率算算法法，，减减少少 了图像的光滑度，增加了空间分辨率，了图像的光滑度，增加了空间分辨率， 重建出来的图像结构清晰，边缘锐利重建出来的图像结构清晰，边缘锐利高分辨高分辨CTu高空间频率重建算法也使高空间频率重建算法也使HRCT图像的图像的 噪音增加，为肺野上的许多星点状影，噪音增加，为肺野上的许多星点状影， 然而这并不影响对肺组织的观察然而这并不影响对肺组织的观察u标准标准HRCT扫描方案为：以扫描方案为：以1.5mm的层的层 厚、厚、20mm的间隔从肺尖到肺底进行扫描的间隔从肺尖到肺底进行扫描u病人所接受辐射量只相当于拍病人所接受辐射量只相当于拍6~8次普通次普通胸片剂量胸片剂量高分辨高分辨CTu以上两方面的改进，以上两方面的改进，HRCT的图像的图像 几乎可与大体解剖学标本相媲美几乎可与大体解剖学标本相媲美u肺脏观察能达到次级肺小叶水平肺脏观察能达到次级肺小叶水平uHRCT能清楚显示细小血管和支气能清楚显示细小血管和支气 管分支以及小叶间隔等细微结构，管分支以及小叶间隔等细微结构， 从而为间质性肺病的无创性诊断提从而为间质性肺病的无创性诊断提 供了一个有力手段供了一个有力手段高分辨高分辨CT uHRCT能发现胸片上尚未表现出来的早期病变能发现胸片上尚未表现出来的早期病变u判断肺组织是否正常方面也优于胸片判断肺组织是否正常方面也优于胸片uHRCT的敏感性和特异性均明显高于普通胸片的敏感性和特异性均明显高于普通胸片uHRCT图像更易解读，具更高的可信度图像更易解读，具更高的可信度u某些间质性肺病，某些间质性肺病，HRCT表现比较特异，因而表现比较特异，因而能据此做出诊断：能据此做出诊断：–结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴性组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎样癌管炎样癌IPF在HRCT的基本改变u磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小结节影以及蜂窝样改变结节影以及蜂窝样改变u磨玻璃样变磨玻璃样变: 均匀薄雾状的透光减低区，在此均匀薄雾状的透光减低区，在此区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖u磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能由间质纤维化所致由间质纤维化所致IPF在HRCT的基本改变u当磨玻璃样改变区域内同时存在不当磨玻璃样改变区域内同时存在不规则线状影及牵引性支气管扩张时，规则线状影及牵引性支气管扩张时，肺泡壁的增厚含有纤维化的成分肺泡壁的增厚含有纤维化的成分u当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩张时，所对应的病理改变通常就是扩张时，所对应的病理改变通常就是细胞性炎症细胞性炎症IPF在HRCT的基本改变u牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的不规则扩张，较少累及中心性支气管不规则扩张，较少累及中心性支气管u后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉u外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨则难以抵抗外力的牵拉则难以抵抗外力的牵拉u不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化增厚、水肿或纤维化u至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议IPF在HRCT的基本改变u片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可产生片状实变影填均可产生片状实变影u小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或肺泡腔被填塞的结果肺泡腔被填塞的结果IPF在HRCT的基本改变u蜂蜂窝窝样样改改变变: 晚晚期期纤纤维维化化表表现现，，是是肺肺泡泡结结构构严严重重破坏的结果，胸膜下区最明显破坏的结果，胸膜下区最明显u病病变变不不断断进进展展，，肺肺泡泡上上皮皮与与基基底底膜膜破破坏坏，，肺肺泡泡腔腔被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合u肺肺泡泡腔腔内内纤纤维维化化组组织织又又被被增增殖殖的的ⅡⅡ型型肺肺泡泡上上皮皮重重新覆盖，形成新的气腔结构新覆盖，形成新的气腔结构u这这一一肺肺泡泡反反复复塌塌陷陷- -再再组组合合过过程程的的最最终终结结果果就就是是 肉眼观察到的蜂窝样结构肉眼观察到的蜂窝样结构UIP在HRCT的特征u双双肺肺网网格格状状影影及及胸胸膜膜下下蜂蜂窝窝样样改改变变，，在在 肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著u牵牵引引性性支支气气管管扩扩张张常常见见，，也也可可见见到到磨磨玻玻 璃样改变，但不是主要病变璃样改变，但不是主要病变u随随诊诊HRCT可可发发现现磨磨玻玻璃璃样样变变在在糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗下下并并不不消消失失，，并并在在原原先先磨磨玻玻璃璃样样 区域内出现新的蜂窝样改变区域内出现新的蜂窝样改变u无胸膜下蜂窝样变，很不利于无胸膜下蜂窝样变，很不利于UIP诊断诊断UIP在HRCT的特征u以双侧磨玻璃样影为主要特征以双侧磨玻璃样影为主要特征u病变在分布上与病变在分布上与UIP相似，相似，60%的病人以的病人以 胸膜下分布为主胸膜下分布为主u半数病人有不规则线状影半数病人有不规则线状影u30%病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分 布于磨玻璃样变区内，占总体病变的布于磨玻璃样变区内，占总体病变的10%u不引起支气管合肺血管纹理走行的改变不引起支气管合肺血管纹理走行的改变UIP在HRCT的特征u相相应应部部位位活活检检并并未未发发现现组组织织学学上上的的蜂蜂窝窝样样变变，， 部部分分病病人人见见到到有有扩扩张张的的肺肺泡泡管管或或细细支支气气管管，，DIP小囊状影可随治疗后病情改善而消失小囊状影可随治疗后病情改善而消失u推推测测DIP的的囊囊状状影影与与UIP的的蜂蜂窝窝样样变变不不一一样样，，可可 能是肺泡管或细支气管的可逆性扩张引起能是肺泡管或细支气管的可逆性扩张引起u大大多多数数情情况况下下，，DIP的的磨磨玻玻璃璃样样变变范范围围更更广广而而 囊状改变较轻，不难与囊状改变较轻，不难与UIP相鉴别相鉴别AIP在HRCT的主要特征u弥弥漫漫性性分分布布的的双双侧侧气气腔腔实实变变影影，，以以中下肺为著中下肺为著u常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影u由由于于突突出出的的病病程程特特点点，，AIP很很容容易易 与其他类型的与其他类型的IPF相区别相区别NSIP 在HRCT 的特征u双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影下区域，常伴小片实变影u可见不规则线状影及牵引性支气管扩张可见不规则线状影及牵引性支气管扩张u蜂窝样变报道很不一致，发生率蜂窝样变报道很不一致，发生率0~25.8%不等不等u即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小小u伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维化型）病人为主维化型）病人为主BOOP在HRCT表现u双双侧侧实实变变影影, ,以以胸胸膜膜下下或或细细支支气气管管旁旁区区分分布布u可可见见到到磨磨玻玻璃璃样样影影、、不不规规则则线线状状影影及及小小结结节影，但没有蜂窝样改变节影，但没有蜂窝样改变u与与NSIP相相比比，，BOOP以以实实变变为为主主而而NSIP 以以磨磨玻玻璃璃样样变变为为主主，，而而且且BOOP很很少少导导致致 肺结构畸形肺结构畸形IPF在HRCT的特征u结合适当的临床表现，凭结合适当的临床表现，凭HRCT诊诊 断断UIP的准确率可达的准确率可达85~90%u其他各型其他各型IPF一般不难与一般不难与UIP相鉴别相鉴别uDIP、、NSI和和BOOP这些类型之间有这些类型之间有 时互相难以区分，需要组织学证据时互相难以区分，需要组织学证据 方能诊断方能诊断IPF的HRCT特征（判断预后）uHRCT能比较准确地反映病变的炎症能比较准确地反映病变的炎症-纤纤维维 化的程度，故能用来判断治疗反应化的程度，故能用来判断治疗反应 和预和预后后u磨玻璃样变或片状实变为主而无牵引性磨玻璃样变或片状实变为主而无牵引性 支气管扩张时，相当组织学的活动性或细支气管扩张时，相当组织学的活动性或细胞性病变，糖皮质激素疗效良好胞性病变，糖皮质激素疗效良好u以不规则线状网状影和蜂窝样变为主时，以不规则线状网状影和蜂窝样变为主时，病变以纤维化为主，通常糖皮质激素治疗病变以纤维化为主，通常糖皮质激素治疗无效，预后较差无效，预后较差IPF：HRCTD 的作用u在在需需要要有有组组织织学学证证据据的的病病例例，， HRCT尚尚能能指指导导肺肺活活检检的的方方式式 和和部位。

部位IPF：：肺功能检查肺功能检查u肺肺间间质质病病肺肺功功能能特特征征:限限制制性性通通气气功功能能障障 碍和气体交换（弥散）障碍碍和气体交换（弥散）障碍u限限制制性性通通气气功功能能障障碍碍：：肺肺间间质质的的纤纤维维化化导导致致肺肺组组织织的的弹弹性性变变小小，，僵僵硬硬不不易易膨膨胀胀，，故故肺活量减少肺活量减少u肺肺泡泡间间隔隔增增厚厚和和肺肺泡泡腔腔被被炎炎症症组组织织填填充充也也导致肺容量降低导致肺容量降低IPF：：肺功能检查肺功能检查u肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组 织的牵引扩张，气流速度相对于肺容积可能织的牵引扩张，气流速度相对于肺容积可能 保持高于正常的水平，体现保持高于正常的水平，体现FEV1/FVC正常正常 或偏高或偏高u气体交换障碍气体交换障碍:肺泡毛细血管的破坏导致气肺泡毛细血管的破坏导致气体交换面积减少体交换面积减少, 肺内肺内V/Q比例失调比例失调u肺泡间隔增厚使弥散距离增加肺泡间隔增厚使弥散距离增加u气体交换障碍常用指标气体交换障碍常用指标:DLCO 降低降低IPF：：肺功能检查肺功能检查u肺功能正常或阻塞性通气功能障碍均不肺功能正常或阻塞性通气功能障碍均不 能作为排除肺间质病的依据，疾病早期能作为排除肺间质病的依据，疾病早期 肺功能测验可能正常肺功能测验可能正常u吸烟患者，肺容积可能一直保持正常，吸烟患者，肺容积可能一直保持正常， 这多是由同时合并的肺气肿引起这多是由同时合并的肺气肿引起u通过通过HRCT检查可以发现肺气肿病变检查可以发现肺气肿病变u伴气道阻塞表现间质性肺疾病主要有结伴气道阻塞表现间质性肺疾病主要有结 节病、朗罕细胞性组织细胞增多症以及节病、朗罕细胞性组织细胞增多症以及 淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病IPF：：肺功能检查肺功能检查u 可大致评估疾病的严重程度可大致评估疾病的严重程度u反映疾病的变化反映疾病的变化u肺活量和一氧化碳弥散率最常用。

肺活量和一氧化碳弥散率最常用u运运动动试试验验的的价价值值仍仍有有争争议议，，运运动动实实验验测测 定定运运动动前前后后PaO2或或PA-aO2的的变变化化能能更更好好 地反映疾病的总体程度，但也有相反结果地反映疾病的总体程度，但也有相反结果IPF：：支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗u对对IPF没有确诊作用没有确诊作用u能能排排除除其其他他一一些些疾疾病病如如感感染染、、肺肺出出血血肺肺泡泡蛋蛋白白沉沉积积症症、、朗朗罕罕细细胞胞性性组组织织细细胞增多症及一些职业性肺病胞增多症及一些职业性肺病uBAL对对结结节节病病和和外外原原性性过过敏敏性性肺肺泡泡炎炎有提示诊断的作用有提示诊断的作用IPF；；支气管肺泡灌洗的价值支气管肺泡灌洗的价值u仅限于帮助估测治疗反应和预后仅限于帮助估测治疗反应和预后uBALF中中以以淋淋巴巴细细胞胞增增多多为为主主者者对对糖糖皮质激素反应较好，预后相应较好皮质激素反应较好，预后相应较好u嗜嗜中中性性细细胞胞和和嗜嗜算算细细胞胞增增多多为为主主者者，，糖糖皮皮质质激激素素效效果果不不如如细细胞胞毒毒性性药药物物，，这些病人预后较差这些病人预后较差IPF：：支气管肺泡灌洗的价值支气管肺泡灌洗的价值uBALF中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞计数并不能反映疾病活动度胞计数并不能反映疾病活动度u不同类型不同类型IPF病人病人BALF中中T细胞亚群也有细胞亚群也有差异差异uNSIP患者通常患者通常CD4:CD8比例倒置，平均比例倒置，平均 为为0.63u炎症为主患者倒置更为明显，可达炎症为主患者倒置更为明显，可达0.3；； UIP患者患者CD4:CD8平均为平均为1.65IPF：：肺组织活检肺组织活检u经支气管肺活检（经支气管肺活检（TBLB））u外科开胸肺活检（外科开胸肺活检（OLB））u经经胸胸腔腔镜镜肺肺活活检检尤尤其其电电视视引引导导下下的的胸胸腔腔镜镜肺活检开展，使外科肺活检便于进行肺活检开展，使外科肺活检便于进行u与与开开胸胸肺肺活活检检相相比比，，VATS肺肺活活检检窥窥视视范范 围广，损伤小围广，损伤小u易于接受并能缩短术后住院时间易于接受并能缩短术后住院时间IPF：临床上经常遇到的问题u病人是否需要进行组织学检查，以及病人是否需要进行组织学检查，以及用何种检查方法用何种检查方法u当患者的当患者的HRCT表现已经是明显的网表现已经是明显的网格样变甚至蜂窝样变时，结合适当的格样变甚至蜂窝样变时，结合适当的临床表现足以诊断临床表现足以诊断UIPu此时肺活检结果对病人的临床处理并此时肺活检结果对病人的临床处理并无另加的价值无另加的价值IPF：临床上经常遇到的问题u年轻患者，临床和影像学表现均非典型年轻患者，临床和影像学表现均非典型UIP时，考虑长期使用潜在细胞毒性药物的利时，考虑长期使用潜在细胞毒性药物的利 弊，应争取获得组织学证据弊，应争取获得组织学证据u原因不明间质性肺病开胸肺活检指征：原因不明间质性肺病开胸肺活检指征：–年龄在年龄在65岁以下岁以下–无家族史，无结缔组织病，病情进展较快，伴无家族史，无结缔组织病，病情进展较快，伴 发热、盗汗、消瘦等系统性症状发热、盗汗、消瘦等系统性症状–有咯血、反复气胸、外周血管炎或不能解释的有咯血、反复气胸、外周血管炎或不能解释的 肺动脉高压肺动脉高压IPF：临上经常遇到的问题：u原因不明间质性肺病开胸肺活检指征：原因不明间质性肺病开胸肺活检指征：–影像学表现不典型：影像学表现不典型：–胸片或胸片或CT以磨玻璃样变或斑片结节状影为主以磨玻璃样变或斑片结节状影为主–分布上的不典型分布上的不典型–以上肺叶为主或呈单侧或中心性分布以上肺叶为主或呈单侧或中心性分布–肺门或纵隔淋巴结肿大肺门或纵隔淋巴结肿大–有胸膜炎或胸膜增厚有胸膜炎或胸膜增厚IPF：临上经常遇到的问题u对于高龄（对于高龄（65岁以上）患者岁以上）患者u心肺功能极差心肺功能极差u安静时亦有明显低氧的病人安静时亦有明显低氧的病人u手术风险较大，通常不提倡外科肺活检手术风险较大，通常不提倡外科肺活检u为排除特殊疾病，可考虑经支气管肺活为排除特殊疾病，可考虑经支气管肺活 检或支气管肺泡灌洗检或支气管肺泡灌洗u不愿意有创性检查病人，可先做经验性不愿意有创性检查病人，可先做经验性 治疗，如无效则再动员肺组织活检治疗，如无效则再动员肺组织活检IPF：TBLBu受取材部位和标本量的限制，对弥受取材部位和标本量的限制，对弥 漫性肺疾病诊断价值有限漫性肺疾病诊断价值有限u只能对只能对25%的病例作出诊断的病例作出诊断u以以TBLB诊断的通常是病变呈支气诊断的通常是病变呈支气管中心性分布的疾病管中心性分布的疾病u以肉芽肿性疾病为主，如结节病、以肉芽肿性疾病为主，如结节病、 BOOP、、过敏性肺泡炎、淋巴管炎过敏性肺泡炎、淋巴管炎 样癌病等样癌病等IPF：TBLB uTBLB也能帮助排除感染性疾病和转移癌也能帮助排除感染性疾病和转移癌 或肺泡癌或肺泡癌u疑诊疑诊IPF病例，因病变可能呈灶性分布，病例，因病变可能呈灶性分布，标本过小则根本不能反映病理学改变全貌标本过小则根本不能反映病理学改变全貌uTBLB所取少量组织无论反映是炎症还是所取少量组织无论反映是炎症还是 纤维化，均只能作为非特异性病变，不能纤维化，均只能作为非特异性病变，不能 据此诊断或排除据此诊断或排除IPF怀疑结节病或BOOP的病例u怀怀疑疑结结节节病病或或BOOP的的病病例例可可先先行行经经支气管肺活检支气管肺活检u结结果果仍仍不不支支持持诊诊断断则则考考虑虑开开胸胸肺肺活活检或胸腔镜下肺活检检或胸腔镜下肺活检u经支气管肺活检至少取经支气管肺活检至少取4~6块组织块组织u及及时时用用福福尔尔马马林林液液固固定定，，以以免免组组织织干燥萎陷，影响观察干燥萎陷，影响观察开胸肺活检的诊断价值u诊断诊断IPF的最可靠标准的最可靠标准u可使可使90~95%病例确诊病例确诊u肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性，故对活检部位也有要求足够代表性，故对活检部位也有要求u取取2块肉眼观察正常的肺组织，一块紧邻块肉眼观察正常的肺组织，一块紧邻 明显病变部位，另一块则远离病变部位明显病变部位，另一块则远离病变部位u没有明显病变或以终末期病变为主的标本没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性，没有诊断价值均属非特异性，没有诊断价值开胸肺活检的诊断价值u有人提倡取单块肺组织有人提倡取单块肺组织u受累最明显肺叶，取有显著炎症而很少纤受累最明显肺叶，取有显著炎症而很少纤维化部位，由此获得标本诊断率最高维化部位，由此获得标本诊断率最高u开胸肺活检或经胸腔镜肺活检标本大小要开胸肺活检或经胸腔镜肺活检标本大小要求：在膨胀后能达到求：在膨胀后能达到4××1~1.5cm2u标本质量，标本质量，VATS肺活检和肺活检和OLB效果相当效果相当u病情稳定者可采用病情稳定者可采用VATS肺活检肺活检u上呼吸机的病人开胸肺活检上呼吸机的病人开胸肺活检开胸肺活检的诊断价值u鉴于病理学分型对判断治疗和鉴于病理学分型对判断治疗和预后的重要性，对肺活检的病理预后的重要性，对肺活检的病理学诊断不应止于特发性肺纤维化学诊断不应止于特发性肺纤维化这一层次这一层次u应当进一步区分是属于哪一种应当进一步区分是属于哪一种类型的特发性间质性肺炎类型的特发性间质性肺炎。