年轻恒牙根尖周病变采用牙髓血运重建术治疗的临床及影像学评估.docx

年轻恒牙根尖周病变采用牙髓血运重建术治疗的临床及影像学评估年轻恒牙因外伤、龋病、发育畸形等导致牙髓感染,最终牙髓坏死,牙根停止发育,使根管壁薄弱及根尖孔呈喇叭口状传统治疗是根尖诱导成形术或根尖屏障,但在根尖诱导过程中长时间封入氢氧化钙使根管壁脆性加大,导致后期根折等并发症的发生风险较大随着学者们对牙髓再生医学的研究深入,牙髓再生治疗感染牙髓及根尖周组织患牙成功的可能性逐渐增大,再生性牙髓治疗已被定义为一种基于生物学的治疗方法,目的是替代受损的组织,包括牙本质和牙根的支持组织,以及牙髓-牙本质复合体包含的细胞[1,2]目前临床REPs主要为牙髓血运重建术,即在显微镜下,通过彻底有效的根管消毒,尽可能保护根尖周牙乳头干细胞等种子细胞,形成以血凝块为主的天然支架并提供丰富的生长因子,最后严密的冠方封闭,为干细胞增殖和分化提供良好的微环境,并诱导其分化为成牙本质细胞和成骨细胞等,从而促使牙髓再生和牙根继续发育,增强患牙的抗折能力本研究将对根尖孔未闭合的28颗患牙(29例根管)行牙髓血重建术,并追踪随访12～30个月,从临床疗效及影像结果进行疗效评估1、资料与方法1.1病例纳入标准(1)牙髓坏死伴根尖发育不成熟的年轻恒牙患牙,牙齿发育Nolla分期7～9期;(2)不需要为桩/核、最终修复体留出空间;(3)患者/家长依从性好;(4)患者对完成治疗所需的药物和抗生素不过敏;(5)随访时间大于12个月。

1.2病例选择选择2016～2019年于我院就诊的25例患者,共28颗患牙(29根管)纳入疗效评估,术前签署牙髓血运重建术前知情同意书,术前术中详细记录患者信息,包括年龄、性别、牙位、病因、牙根发育、根尖孔大小、根尖周病损面积、根管内封药、引血程度、复查时间和结果等,数据录入Excel表1.3材料与方法1.3.1主要器械与材料根管显微镜(德国莱卡M525F20);超声波牙科治疗仪(法国赛特力Prophy-Max);iRootBPPLUS(加拿大创新生物陶瓷有限公司);氢氧化钙糊剂(wellpaste韩国VERICOMCO.,LTD);Z350纳米树脂(美国3M);SDR(登士柏西诺德);Versa自酸蚀粘接剂(德国卡瓦)1.3.2牙髓血运重建术操作步骤治疗前所有患牙拍摄根尖片,了解牙根发育情况及根尖周组织病变情况第一次就诊:局部麻醉,橡皮障隔离,显微镜下开髓,通畅根管,初步测量工作长度,5mL1.25%NaClO冲洗根管,超声根管锉活化NaClO,充分荡洗根管,5mLl.25%NaClO冲洗5min,然后5mL0.9%NS冲洗5min;纸尖充分干燥根管,根管内导入Ca(OH)2/TAP,Ceivitron+GIC暂封髓腔2周。

第2次就诊:评估初次治疗后反应,如持续感染,考虑延长封药或再次清创后更换药物;若感染控制,橡皮障隔离,显微镜下打开髓腔,超声根管锉充分清理荡洗根管,5mL1.25%NaClO冲洗5min,然后5mL生理盐水冲洗5min;纸尖充分干燥根管,使用根管锉超出预备,使血液进入根管系统,尽量使其充盈达ECJ处(若根管内引血量少,联合使用PRF膜),静置凝血,使用iRootBPPLUS(2mm)覆盖在血凝块上,置微湿棉球,GIC暂封1周第3次治疗:在iRootBPPLUS上方使用SDR垫底,3MZ350纳米树脂充填髓腔(图1)1.4疗效评估术后每3～6个月复查,随访12～30个月,通过临床和X线检查结果评价术后疗效,评价标准见表1,成功与好转均为有效病例1.5统计学分析采用Fisher精确概率法,分析年龄、根尖孔大小、牙根发育分期、根尖周病变面积及引血程度与牙根继续发育是否相关,以P<0.05有统计学差异2、结果2.1一般情况本研究共纳入25例患者,共28颗患牙(29根管),术前临床资料见表2其中男11例,女14例;年龄7～17岁18例,>17岁4例;牙根发育分期中以N9期为主(72%);根尖周病变以0～10mm2最多(65.6%);外伤和畸形中间尖为主要病因(80%);平均随访时间15.44个月。

图1牙髓血运重建操作过程表1疗效判定标准表2术前临床资料25名患者28颗患牙(29例根管)2.2临床疗效本研究中28颗患牙(29根管)在术后12～30个月随访时间内,临床症状均消失;所有根管口均采用iRootBPPLUS封闭,在随访时间内牙冠均未发生变色;由表1疗效判定标准:有效率为100%,成功16例(55.2%),好转13例(44.2%),失败0例(0%)2.3术后影像结果见表3其中全部患牙根尖周病变消失;牙根继续发育21例(72.4%),根管壁厚度增加20例(69.0%),根管钙化4例(13.8%),牙根发育类型分为4类[5]:A型:牙根增长,根尖聚拢(变小或闭合),见图2a、2b;B型:牙根未增长,根尖封闭,见图2c、2d;C型:根管腔钙化封闭,见图2e、2f;D型:根冠内出现钙化屏障,见图2g、2h;E型:治疗前后牙根无变化图2牙髓血运重建术后牙根发育类型2.4牙根继续发育影响因素分析统计结果见表4,本研究中年龄、引血程度与牙根发育相关;根尖孔大小、尖周病变面积、牙根发育分期与牙根发育无明显相关性3、讨论本研究中所有病例经过牙髓血运重建术治疗根尖周病变愈合,在平均随访15.44月内,有效率100%,成功率55.2%;文献报道牙髓血运重建术后平均2年随访时间内临床成功率75%～100%[5,6,7],本研究结果成功率虽略低于文献报道,但仍提示牙髓血运重建术可作为牙髓坏死或发生根尖周病变的年轻恒牙的一种有效治疗方法。

根管感染控制是RET成功的基石本研究中所有根管均使用1.25%NaClO冲洗;22例根管内Ca(OH)2封药,7例根管内封TAP,在2～3周复诊时间内,临床症状及根尖周病变均消失提示Ca(OH)2与TAP均可达到控制感染目的,为干细胞创造生存环境文献报道RET中选择氢氧化钙代替抗生素糊剂进行根管消毒,疗效相当[8,9]研究发现TAP较氢氧化钙,能有效杀灭粪肠球菌和菌斑生物膜内的细菌[10],但TAP在1g/L或更低浓度下,对根尖干细胞仍有一定细胞毒性,且较难将其从根管内清除干净[11]氢氧化钙是强碱性物质,可抑制炎性反应,缓解疼痛,增加对EDTA冲刷下来的残存在牙本质壁上的相关生长因子量[5],对根尖区牙乳头干细胞不表现出细胞毒性[12],但对牙本质抗折性会产生一定影响有研究认为Ca(OH)2会使牙本质硬度下降,但当封药超过2个月时,Ca(OH)2组较对照组其牙本质抗折性才出现明显变化[13]因此,在REPs治疗中,可首选氢氧化钙糊剂;若无效,可更换TAP表3术后28颗患牙(29例根管)影像学结果表4术后28颗患牙(29例根管)牙根发育影响因素统计分析目前建议可行牙髓血运重建术最佳时间段7～17岁,本研究中也发现低龄组(7～17岁)术后牙根继续发育的比率高于高龄组(>17岁),这可能由于年轻患者血供较丰富,干细胞再生及分化的潜能大。

牙根的继续发育及根管内血运重建的发生与干细胞密切相关研究表明Hertwig's上皮根鞘(HERS)及根尖乳头干细胞对于牙根的发育,牙髓牙本质复合体的形成起到重要作用,根尖乳头干细胞分化为成牙本质细胞会受HERS调控根尖周病变的程度、时间均对HERS存活造成影响[14]有学者对18例牙髓坏死的患牙行牙髓血运重建术发现患牙病变时间不超过6个月时,临床成功率较高[15];但根尖周病损程度与牙髓血运重建术的相关性尚不明确,本研究中对所有患牙的根尖周病变面积分组后也并未发现与牙根发育的相关性,这提示还需进一步对照试验研究有研究发现若要实现根管内牙髓的再血管化,根尖孔直径必须大1.1mm[16];本研究发现根尖孔直径在0.5～1mm与大于1mm两组之间牙根有无继续发育并无差异,这与Estefan等[17]研究结果相似,其认为根尖孔直径只要>0.5mm,牙髓再生治疗均可取得成功,但在直径≥1mm组,牙根继续发育,根管壁硬组织沉积更为明显根管内血凝块的形成对牙髓再生创造了有利的微环境,本研究发现引血程度对牙根继续发育有影响,以往的研究结果也表明根管内有血凝块的较无血凝块组有更高的临床成功率[18,19]。

血凝块不仅可以选择性吸附细胞,还为干细胞提供支架和生长因子,能促进细胞的功能性分化和硬组织形成本研究中20颗患牙根管壁有硬组织沉积,但目前研究表明,牙髓血运重建术治疗并不能形成真正意义上的牙髓-牙本质复合体,而是在根管内壁和根管腔内形成牙骨质样、骨样组织和牙髓样、牙周膜样结缔组织[20]从组织学角度,牙髓血运重建术后的愈合只是“修复”,而非“再生”牙髓包括几种不同类型的细胞及具有独特的生理功能,属于人体器官之一,如果牙髓完全坏死,原位组织再生可能较为困难,现阶段牙髓干细胞移植仍处于临床前期研究状态,金岩团队将脱落乳牙干细胞膜片技术应用于近50例临床患者,取得了良好的临床疗效,同时组织学也发现了牙髓牙本质复合体的形成,这对干细胞移植在牙髓再生应用领域具有里程碑意义[21]本研究中根管内发生钙化的共4例(32%),平均随访时间14个月,其中有1例患者36牙因龋坏而发生牙髓坏死,根尖周无病变,近中根继续发育,根尖孔闭合,但远中根却发生了根管内严重钙化,其具体机制还有待进一步探究Song等[22]对29颗患牙行牙髓血运重建后,术后随访平均24.9个月发现18颗(62.1%)患牙发生根管内钙化,总结病例发现钙化可能与引血不足及使用Ca(OH)2有关。

根管钙化是再生性牙髓治疗不可预估的结局之一,如果根管内形成的是骨样组织,会发生内吸收后与牙槽骨结合的可能;若患牙发生再感染,后续我们该如何治疗仍需要进一步研究明确综上,本研究中28颗患牙在经过牙髓血运重建术治疗后,平均随访15.44月内,取得了良好的临床效果但由于样本量少,观察时间短,长期疗效仍不明确,仍需继续随访牙髓血运重建术可作为牙髓坏死/根尖周炎年轻恒牙的有效治疗方案,但目前由于缺乏严格且明确的适应证与禁忌证及规范的临床疗效评估手段,还需大规模,多中心随机临床对照试验,获得相关临床数据并进行分析,为今后年轻恒牙牙髓坏死或根尖周病提供最佳的治疗方案参考文献：[2]刘金凤,牛雪微,超博,等.牙髓再生的研究现状[J].口腔医学研究,2017,33(1):108-111.[3]杨媛,彭楚芳,秦满,等.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变的临床效果观察[J].中华口腔医学杂志,2013,48(2):81-85.[9]黄定明,杨懋彬,周学东.牙髓再生治疗的临床操作管理及疗效评价[J].中华口腔医学杂志,2019,54(9):584-590.[10]凌均棨,曾倩,林家成.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病的研究进展[J].中华口腔医学研究杂志(电子版),2014,(5):353-356.[11]徐静晨.三联抗生素糊剂在年轻恒牙牙髓再生中的应用[J].口腔医学研究,2017,35(7):629-631.[19]张明,冯岩.牙髓血运重建术用于根尖孔宽大的年轻恒牙临床疗效分析[J].口腔医学研究,2017,33(2)∶175-178.[20]包志凡,陈旭.年轻恒牙牙髓血管再生治疗[J].中国实用口腔科杂志,2015,8(9):522-526.刘学军,徐家敏.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变的临床及影像学评估[J].口腔医学研究,2020,36(07):630-634.基金:河南省医学科技攻关计划省部共建项目(编号:SB201901022)。