小细胞肺癌(SCLC)2016年NCCN+V1指南解读.pdf

小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC））20162016年年NCCNV1NCCNV1指南解读指南解读概概述述•小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)占所有肺癌的占所有肺癌的20%几乎所有病例归因于吸烟几乎所有病例归因于吸烟•与与NSCLC相比，相比，SCLC普遍普遍倍增时间快，增殖比高且更早发生广泛倍增时间快，增殖比高且更早发生广泛转移；大部分患者出现血行转移，仅转移；大部分患者出现血行转移，仅13患者表现为局限于胸腔的病患者表现为局限于胸腔的病变•SCLC对化疗和放疗高度敏感，然而大部分患者最终死于肿瘤复发对化疗和放疗高度敏感，然而大部分患者最终死于肿瘤复发•在局限期患者（约在局限期患者（约40%），化疗联合胸部放疗目的为获得治愈化疗联合胸部放疗目的为获得治愈在广泛期患者（约在广泛期患者（约60%），单纯化疗可延长大部分患者的生存期，），单纯化疗可延长大部分患者的生存期，但极少达到远期生存但极少达到远期生存NCCN®NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版•神经副瘤综合症：神经副瘤综合症：包括肌无力综合征、脑脊髓炎以及包括肌无力综合征、脑脊髓炎以及感觉神经异常感觉神经异常肌无力综合征常表现为下肢近端无力。

肌无力综合征常表现为下肢近端无力•内分泌副瘤综合症：内分泌副瘤综合症：SCLC细胞能分泌多种多肽激素，包括促肾上细胞能分泌多种多肽激素，包括促肾上腺皮质激素腺皮质激素(ACTH)和抗利尿激素和抗利尿激素(ADH)，从而分别引起库欣氏综，从而分别引起库欣氏综合症和恶性低钠血症合症和恶性低钠血症NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版副瘤综合症副瘤综合症•简易分期简易分期(1)局限期：局限期：AJCC（第（第7版）版）ⅠⅠ—Ⅲ期（任何期（任何T、任何、任何T、、M0）病灶可以有效地在）病灶可以有效地在一个放射野中得到治疗，除外一个放射野中得到治疗，除外T3～～4由于肺内多发结节；或瘤体由于肺内多发结节；或瘤体结节体积过大而结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成不能够纳入到一个放射野计划中完成2)广泛期：广泛期：AJCC（第（第7版）版）Ⅳ期（任何期（任何T、任何、任何N、、M1ab）或）或T3～～4肺内多发结肺内多发结节；或瘤体节；或瘤体结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成•TNM分期分期美国癌症分期委员会美国癌症分期委员会(AJCC)第第7版（版（2010年出版）年出版）NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版临床分期临床分期T(PrimaryTumor：原发肿瘤：原发肿瘤)T1T2T3T4纤支镜纤支镜叶内支气管叶内支气管（未累及主支气（未累及主支气管）管）累及主支气管，累及主支气管，但距离隆突但距离隆突2cm累及主支气管，累及主支气管，距离隆突距离隆突7cm侵润侵润(invasion)无无（被肺或脏层胸（被肺或脏层胸膜包绕）膜包绕）局限局限（（local)（侵及脏层胸膜，（侵及脏层胸膜，PL1或或PL2））区域区域(regional)（壁层胸膜（壁层胸膜PL3、、胸壁、横隔、膈胸壁、横隔、膈神经、纵隔胸膜、神经、纵隔胸膜、心包）心包）器官器官(organ)（纵隔、心脏、（纵隔、心脏、大血管、气管、大血管、气管、食管、椎体）食管、椎体）肺不张肺不张(ateletasis)局限一个叶内局限一个叶内局限一侧肺内局限一侧肺内多发结节多发结节(mutiple)局限一个叶内局限一个叶内局限一侧肺内局限一侧肺内NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版N1N2N3描述描述局限肺门内局限肺门内（（Local)区域淋巴结区域淋巴结(reigional)远处淋巴结远处淋巴结(advanced)区域区域同侧的肺内同侧的肺内淋巴结淋巴结局限于局限于中线中线或或同侧同侧的纵膈的纵膈淋巴结淋巴结对侧对侧的肺内和的肺内和或纵或纵隔淋巴结，和隔淋巴结，和或或同同侧或对侧侧或对侧斜角肌或斜角肌或锁骨上锁骨上名称名称IASLC定义的定义的10-14组淋巴结组淋巴结IASLC定义的定义的2-9组组淋巴结淋巴结IASLC定义的同定义的同对对侧侧1组、对侧组、对侧2、、4、、5、、6、、8、、9、、10-14组组NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版N(LymphNode：淋巴结：淋巴结)M1aM1b胸膜结节胸膜结节胸水胸水心包积液心包积液对侧肺内单个或多个结节对侧肺内单个或多个结节远处脏器远处脏器NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版M(Metastasis：：转移转移)NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版N0N1N2N3T1a（＜2cm）ⅠAⅡAⅢAⅢBT1b（＞2-3cm）ⅠAⅡAⅢAⅢBT2a（＞3-5cm）ⅠBⅡAⅢAⅢBT2b（＞5-7cm）ⅡAⅡBⅢAⅢBT2c（＞7cm）ⅡBⅢAⅢAⅢBT3ⅡBⅢAⅢAⅢBT4ⅢAⅢAⅢBⅢBM1aⅣⅣⅣⅣM1aⅣⅣⅣⅣM1bⅣⅣⅣⅣ第第7版版TNM分期分期NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版一、局限期一、局限期SCLC的初始治疗的初始治疗1、、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？是否可以手术治疗？指征如何？22、不能手术者一线化疗方案？、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？何时放疗？序贯序贯同步？同步？NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版一、局限期一、局限期SCLC的初始治疗的初始治疗1、、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？是否可以手术治疗？指征如何？22、不能手术者一线化疗方案？、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？何时放疗？序贯序贯同步？同步？NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版InoueMetal.AnnThoracSurg200070:1615–9TNM分期与生存关系分期与生存关系NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版InoueMetal.AnnThoracSurg200070:1615–9术后化疗与生存关系术后化疗与生存关系NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版InoueMetal.AnnThoracSurg200070:1615–9术后化疗与生存关系术后化疗与生存关系T1-2、、N0的患者可行外科切除术，的患者可行外科切除术，术后进行术后进行4周期以上辅助化疗周期以上辅助化疗NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版T1-2、、N0的局限期小细胞肺癌（＜的局限期小细胞肺癌（＜5%SCLC））1、行PET检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况（如之前未做）。

2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）（1）、纵隔镜或纵隔分期阴性者：肺叶切除（首选）＋纵隔淋巴结清扫或取样阴性者阳性者化疗同步化疗＋纵隔放疗局限期局限期SCLC的初始治疗的初始治疗NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版一、局限期一、局限期SCLC的初始治疗的初始治疗1、、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？是否可以手术治疗？指征如何？22、不能手术者一线化疗方案？、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？何时放疗？序贯序贯同步？同步？ENIIFI？？NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版（2）、纵隔镜或纵隔分期阳性者、医学上无法手术、决定不行手术：PS(0-2)PS(3-4)，肿瘤所致PS(3-4)，非肿瘤所致化疗＋同步胸部RT(1类)化疗±RT个体化治疗，包括BSC局限期局限期SCLC的初始治疗的初始治疗（一）、（一）、T1-2、、N0的局限期小细胞肺癌的局限期小细胞肺癌1、行PET检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况（如之前未做）2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版PS(0-2)PS(3-4)，肿瘤所致PS(3-4)，非肿瘤所致化疗＋同步胸部RT(1类)化疗±RT个体化治疗，包括BSC根据患者PS评分进行治疗局限期局限期SCLC的初始治疗的初始治疗（二）、（二）、T1-2、、N0以外的局限期小细胞肺癌以外的局限期小细胞肺癌NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版PS(0-2)PS(3-4)，肿瘤所致PS(3-4)，非肿瘤所致化疗＋同步胸部RT(1类)化疗±RT个体化治疗，包括BSC根据患者PS评分进行治疗局限期局限期SCLC的初始治疗的初始治疗（二）、（二）、T1-2、、N0以外的局限期小细胞肺癌以外的局限期小细胞肺癌T1-2、、N0的患者可行外科切除术，的患者可行外科切除术，术后进行术后进行4周期以上辅助化疗周期以上辅助化疗NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版局限期局限期SCLC的化疗方案的化疗方案•方案选择：方案选择：EPEP：顺：顺铂铂80mgm²d180mgm²d1依托泊苷依托泊苷100mgm²d123100mgm²d123EPEP：顺：顺铂铂60mgm²d160mgm²d1依托泊苷依托泊苷120mgm²d123120mgm²d123ECEC：卡：卡铂铂AUC5AUC5--6d16d1依托泊苷依托泊苷100mgm²d123100mgm²d123•应用周期：应用周期：最多最多44--66周期周期•与放疗同步是建议与放疗同步是建议EP方案（方案（1类证据类证据））NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20162016年年第一版第一版局限期局限期SCLC的放疗时机：早的放疗时机：早VS晚参与晚参与FriedDBetal.JClinOncol200422:4837-®NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20112011年年第一版第一版局限期局限期SCLC的放疗时机：的放疗时机：SER与与OSRuysscherDetal.JClinOncol200624(7):1057-1063SER:SER:从放从放化疗治疗到放疗结束的天数化疗治疗到放疗结束的天数®NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20112011年年第一版第一版局限期局限期SCLC的放疗方式：序贯的放疗方式：序贯VS同步同步TakadaMetal.JClinOncol200220:3054-3060组别治疗W1W2W3W4W5W13W14W15序贯化疗EPEPEPX245Gy30次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化疗EPEPEPEPJCOG9104JCOG9104研究设计研究设计®NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20112011年年第一版第一版局限期局限期SCLC的放疗方式：序贯的放疗方式：序贯VS同步同步TakadaMetal.JClinOncol200220:3054-3060PFSOSJCOG9104JCOG9104研究结果研究结果®NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20112011年年第一版第一版局限期局限期SCLC的放疗靶区：的放疗靶区：ENI对比对比IFR传统靶区：传统靶区：ENIENI（选择性淋巴结照射）（选择性淋巴结照射）•化疗前原发灶化疗前原发灶•同侧肺门同侧肺门•双侧纵隔双侧纵隔•双侧锁骨上区双侧锁骨上区目前推荐：目前推荐：IFRIFR（受累野照射）（受累野照射）•化疗后原发灶化疗后原发灶•化疗前淋巴结化疗前淋巴结®NCCN®小细胞肺癌指南小细胞肺癌指南20112011年年第一版第一版局限期局限期SCLC的放疗靶区：的放疗靶区：ENI对比对比IFR•多项回顾性研究：多项回顾性研究。