第二章 外科体液代谢失衡病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,第二章外科体液代谢失衡病人的护理,第一节 体液的正常代谢,体液平衡包括,:,细胞内外体液之间的渗透压平衡,每日体液的出入量平衡（含内生、无形）,体液中电解质分布的平衡,酸与碱的平衡等四大平衡,彼此之间相互影响,青壮年男性体液约占体重的,60,(,女性,55%),细胞内液占体重,40,(,女性,35%),细胞外液均为体重的,20,细胞外液又可分为组织间液和血管内液,组织间液约占体重的,15,血管内液为血浆，占,5,认识,渗透压,在,细胞,内液与外液之间，水分受到渗透压（尤其是,晶体渗透压,）的影响而不断流动决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中,溶质的颗粒数,多少，而,与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关,细胞外液中,Na,+,的颗粒数,（摩尔浓度平均为,142mmol/L,）占外液阳离子数的,90%,以上，相应地必有,90%,以上的阴离子（,Cl,-,、,HCO,3,-,等）围绕着,Na,+,而存在，两方面一起形成的渗透压已达,280mmol/L,以上，所以,Na,+,就决定了细胞外液渗透压,。

水与钠的失衡常一起讨论：,水钠损失常相互连锁；,Na,+,潴留常伴随着水的潴留细胞内、外电解质分布差异很大：,细胞内主要阳离子为,K,+,、,Mg,2+,细胞内主要阴离子为,HPO,4,-,、蛋白质,但是,细胞内、外液渗透压基本相等,正常渗透压为,280,310mmol/L(mOsm/L),低于,280mmol/L,为低渗,高于,310mmol/L,为高渗,血管内外液体的流动,影响血浆与细胞间液间液体流动主要因素：,渗透压（主要为胶体渗透压）,毛细血管内静水压的,神经,-,肌肉兴奋性的维持,神经,-,肌肉兴奋性的,相关因素,:,Na,+,+K,+,Ca,2+,+Mg,2+,+H,+,认识水电平衡调节,水、电解质及渗透压的平衡调节：,通过神经,-,内分泌系统的调节,抗利尿激素（,ADH,）调节,醛固酮（,ADS,）调节,抗利尿激素,晶体渗透压升高,-,晶体渗透压感受器,-,神经垂体释放,ADH,增多,-,促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收,-,尿量减少,；,反之晶体渗透压下降,-,尿量增多；,血容量严重下降时，通过神经反射作用或血管紧张素,的直接刺激作用,-,引起,抗利尿激素分泌增加,醛固酮,血容量下降及细胞外液缺钠,-,通过肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统的作用,-,ADS,分泌增多,-,肾保钠保水排钾作用加强,-,维护体液容量和血钠的平衡；,反之排钠排尿增加。

第二节 水、钠代谢失衡病人的护理,临床上,失水与失钠,常,同时发生,，统称为脱水或缺水按失水和失钠的比例不同，脱水可分为,高渗性,、,低渗性,和,等渗性,护理评估,一、评估脱水性质,（一）高渗性脱水,失水多于失钠，血清钠,150mmol/L,；,细胞外液渗透压增高；,绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水病因,1,摄入水量不足,长期饮食受限或停止，而未补充液体（仍无形失水）2,水分丧失过多,：,大量出汗,；,超常失水（如气管切开、大面积烧伤疮面渗与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等）病理特点,细胞内缺水,口渴,ADH,与,ADS,协同作用：,高渗使,ADH,释放增加,血容量下降使,ADS,分泌增多,临床表现,1,基本表现,主要包括四个方面1,）一般表现,：口渴是最早出现的主要症状；随后可出现尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力2,）组织缺水体征,：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称,脱水征,3,）循环体征,：当失水量达体重的,5,以上病人可出现,脉搏细速,、,血压下降,等循环,功能不稳定,的表现，严重时可发生,低血容量性休克,4,）脑功能障碍症状,：如谵妄、惊厥、昏迷以及,体温调节,功能异常所致的高热（又称脱水热）。

实验室检查,尿比重高；,血清,Na,+,150mmol/L,；,红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高二）低渗性脱水,失钠多于失水，血清钠,135mmol,L,，细胞外液渗透压降低；,绝大多数病人是失水后处理不当间接引起；,又称,继发性脱水,或慢性脱水病因,任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水；,由于短时间的失水及其处理不当，很可能经正常饮食后机体调节所代偿，以致主要见于慢性失水（如胃肠、皮肤持续失水）病理特点,口渴中枢抑制；,细胞水肿加剧循环功能障碍,；,ADH,与,ADS,的拮抗与协同：,ADH,与,ADS,分别主要接受晶体渗透压、血容量调节；,低渗性脱水早期低渗抑制,ADH,分泌，尿量增多；,脱水致血容量减少，,ADS,分泌增多，保钠保水排钾，尿量减少；,因此早期二者不协调，以前者为主，病人尿量不减或有所增多；,随着脱水程度加重，血容量降低引起的,ADS,作用为主；,血容量严重下降时，也会刺激抗利尿激素释放增加；,ADH,与,ADS,出现协同效应，此时尿量减少，尿比重低临床表现,低渗性脱水的临床特点：,无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；,尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低；,组织脱水征明显；,较早低血容量表现,(,如脉细速、血压下降、站立性昏倒,),，甚至低血容量性休克。

尿液检查,，尿比重常在,1.010,以下，尿,Na,+,、,Cl,-,常明显减少，甚至几乎不含,Na,+,、,Cl,-,；,血清,Na,+,135mmol/L,，血清,Na,+,浓度愈低、发展速度愈快，则病情愈重；,红细胞,计数、,血红蛋白,量、,血细胞比容,及血,尿素氮,值均升高三）等渗性脱水,水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水在外科临床上为最常见的类型病因,绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗,消化道急性失液,：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；,第三间隙积液,：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等病理特点,主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；,细胞内外体液无明显转移临床表现,口渴、尿少等缺水症状；,恶心、乏力等缺钠症状；,若短期内体液丧失达体重的,5,，可出现明显脱水征和血容量不足征象；再进一步发展，即可出现休克；,如为胃肠道大量失液，可,伴有酸碱失衡,；,实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比重增高等二、评估脱水程度,(1),轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量,为体重的,2,4,2),中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组,织脱水征；失水量为体重的,4,6,。

3),重度：除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、,谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和,循环系统功能异常；失水量超过体重,的,6,三、评估缺钠程度,临床按血钠多少分为三度1),轻度,：患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般表现；尿量正常或增多，尿比重低；血钠在,135mmol/L,以下，每千克体重缺氯化钠,0.5g,2),中度,：除上述表现加重外；可出现明显脱水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象,(,脉细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等,),；尿少，尿比重低；血钠在,130mmol,L,以下，每千克体重缺氯化钠,0,.,5,0,.,75g,3),重度,：除上述表现加重外，可出现,神经系统症状,(,昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等,),；常伴有明显,休克,血钠在,120mmol,L,以下，每千克体重缺氯化钠,0,.,75,1,.,25g,护理诊断,/,问题,1.,体液不足：与体液丢失多、摄入少有关,2.,有体液不足的危险：,（同,上）,3.,潜在并发症：失液性休克,护理目标,脱水情况得到纠正，体液维持平衡护理措施,一、控制病因：,按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。

治疗方法,临床上主要是通过静脉输液来治疗体液平衡失调输液时应考虑输多少、输什么和怎样输三个方面1,输多少,首日输液总量应考虑三个方面的需要量：,(1),日需量,(2),已损失量,(3),额外损失量,2.,输什么,即输给何种液体生理需要量的液体种类按机体对氯化钠、糖的日需量配置，并补以,2,3g,氯化钾；,已经丧失量液体种类根据脱水性质,(,类型,),配置；,血容量不足或已发生休克者，应以平衡盐溶液为主进行扩容，同时要补给适量胶体溶液；,额外损失量，按,“,同质,”,原则，即损失什么，补给什么二）液体种类（,“,补什么,”,）,1.,生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；,2.,已丧失量：按脱水性质配置：,高渗：先,5%GS,，后等渗盐，以,2,：,1,给；,等渗：等渗盐、糖各半（,1,：,1,）；,低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；,已休克者：先平衡盐液扩容，入,3000ml,者予胶体液,500ml,（,6,：,1,）3.,继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水三）输液方法（,“,怎么补,”,）,液体补充以口服最好、最安全；,静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快,(,适度,),后慢、液种交替、尿畅补钾的原则。

3,怎样输,(1),输液的一般原则,：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿少不补钾2),输液的顺序：,根据上述原则，输液的一般顺序是：盐、糖、碱、胶、钾3),输液的速度：,先快后慢，即当日液体总量的一半在开始的,8,小时内输入；,(4),输液的观察,四）疗效观察,了解输液是否顺利,观察液体出入量,观察治疗反应：包括精神状态；脱水征象；生命体征；输液反应）；,辅助检查等，以随时调整护理方案，处理异常情况三、脱水的预防,进食困难、禁食者供给：,1.,日需量,2.,继续损失量,第三节 钾代谢失衡病人的护理,钾代谢失衡主要表现在,细胞外液中钾离子,浓度的失常体内钾总量的,98%,存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾,在一个狭窄的范围,，对钾离子功能的正常发挥意义巨大正常血清,K,+,为,3,5,5,5mmol,L,钾代谢失衡表现为,低钾血症,和,高钾血症,，临床上以前者多见一、低钾血症,血清钾低于,3,5mmol,L,，即为低钾血症一,),护理评估,1.,致病因素,（,1,),摄入不足：疾病进食困难、术后禁食；,（,2,),钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用皮质激素等；,（,3,),体内转移,大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；,碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存,H,+,以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌,H,+,分泌减少，以,Na,+,-K,+,交换占优势（而非,H,+,-Na,+,交换），促肾排钾增加。

2.,身体状况,主要表现在四方面：,（,1,）神经,肌肉兴奋性降低现象：无力、软瘫、,腱反射减弱,、重者呼吸困难；,（,2,）消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱；,（,3,）中枢神经系统抑制症状：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷；,（,4,）循环系统表现：,心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤,;,心电图异常，,T,波低平或倒置、,S-T,段降低、,Q-T,间期延长、,U,波出现3.,辅助检查,血清,K,+,3.5mmol/L,有诊断意义心电图检查可作为辅助性诊断手段二）护理诊断,/,问题,1.,疲乏 与缺钾有关,2.,不舒适 与缺钾有关,3.,潜在并发症 心律失常、损伤等,（三）护理目标,病人的缺钾状况能得到及时纠正，无明显不适感四）护理措施,1.,病因治疗 积极治疗原发病，防止继续失钾；手术后病人应尽早恢复饮食；,2.,防止并发症：加强陪护、监测；,3.,补充钾盐 以口服最为安全,;,不能口服者可经静脉补钾。