ERCP联合胆道内超声检查对胆管微结石的诊断价值.docx

          ERCP联合胆道内超声检查对胆管微结石的诊断价值                    [摘要]目的研究ERCP联合胆管腔内超声(intraductalultrasonography,IDUS)对于内镜下逆行胆管造影(endoscopicretrogradecholangiography,ERC)不确定的肝外胆管微结石的诊断意义方法回顾2014年5月至2018年5月经IDUS联合内镜下括约肌切开取石（endoscopicsphincterotomy,EST）明确诊断胆管微结石(胆结石直径≤3mm)的病例共计169例总结分析患者的临床资料,以IDUS联合EST取石为胆管微石诊断金标准,比较腹部超声、磁共振胆管造影术（magneticresonancecholangiography,MRC）、ERC对于诊断肝外胆管微结石的确诊率结果腹部超声诊断胆总管微结石的确诊率是13.6%(23/169),71.6%(121/169)的患者经腹部超声发现胆总管扩张MRC对于胆总管微结石的确诊率为24.1%(41/148),对于胆总管扩张的确诊率为82.4%(122/148)ERC对于胆总管微结石的确诊率为25.6%（43/168),ERC对于胆总管扩张的确诊率为74.4%(125/168)。

28例患者以反复急性胰腺炎为主要表现,腹部超声、MRC以及ERC均未发现明确胆总管结石,最终IDUS证实了胆总管微结石的存在21例（75%）结论对于肝外胆管微结石,ERC的确诊率并不高于腹部超声以及MRCIDUS是一种简单可行并且敏感性和准确性均较高的检查手段[关键词]胰胆管造影；胆道内超声检查；胆管微结石；胆管微结石(biliarymicrolithiasis,BML)与胆胰疾病关系密切,但由于其体积微小，常规影像学如腹部彩超、MRC甚至ERC等方法对其诊断率低,临床上常易误诊或漏诊［1］有报道IDUS诊断肝外胆管结石的准确性、敏感性和特异性分别为97%，100%，67%~100%［2-3］我们的研究目的在于通过回顾性研究对由EST确诊的肝外胆管微结石的常规影像学手段及IDUS确诊率对比进一步证实IDUS在胆管微结石诊断中的重要性现报告如下1资料与方法1.1患者选择收集2014年5月至2018年5月ERC并同时IDUS的患者，符合下列条件入选(1)IDUS诊断符合肝外胆管微结石即经胆管内超声确定胆管腔内存在≤3mm的强回声且后方伴有声影，与胆管壁分界清楚2）经EST取石:证实存在胆管微结石。

排除标准:凡IDUS表现为胆管积气或絮状物的患者不纳入1.2资料收集收集符合入选标准患者的临床资料,包括基本信息(年龄、性别、住址)、病程、主要临床表现(腹痛、黄疸、发热等)、腹部超声检查结果、腹部CT或MRC、ERC结果等,并进行比较分析1.3检查仪器仪器采用侧视十二指肠镜(TJHF-260),超声微探头(Olympus,UMG20-29R)等所有患者均接受ERC,胆管造影剂采用碘佛醇注射液(浓度40%),摄片并记录ERC结果,然后将超声微探头经活检孔道自十二指肠乳头插入胆管检査,X线协助确定探头位置,记录超声结果并测量胆管结石大小ERC及IDUS均由同一名经验丰富的内镜医师进行操作1.4统计学处理以IDUS以及EST取石证实存肝外胆管微结石为诊断金标准,分别计算腹部超声MRC、ERC对于诊断肝外胆管微结石的确诊率釆用配对x2分析比较不同检查手段对于诊断肝外胆管微结石的差异,P<0.05差异有统计学意义2结果2.1基本资料符合入选标准的患者共有169例，包括女76例,男93例,平均年龄62岁(21~84岁)病程4天至10余年不等169例患者中139例存在反复腹痛、腹胀，类似胆绞痛表现,其中约110例腹痛或者腹胀多误诊为胃炎予抑酸护胃治疗，具有腹痛发作时剧烈，但能自行好转等特点，其中49例患者病程中出现一过性黄疸或者转氨酶异常,16例患者腹痛、黄疸同时存在,43例患者伴随发热症状,28例患者表现为反复原因不明的急性胰腺炎，2例患者无临床症状,仅查体时腹部超声发现胆总管增宽。

2.2影像学数据如下表12.3腹部超声、MRC、ERC对于肝外胆管微结石的确诊率的比较:分别为13.6%(23/169),27.7%(41/148),25.4%(43/169),x2分析比较差异无统计学意义（P＞0.05）2.4腹部超声、MRC、ERC对于肝总管扩张的确诊率的比较:分别为71.6%(121/169),82.4%(122/148),73.9%(125/169),x2分析比较差异无统计学意义（P＞0.05）3讨论胆道微结石是指直径≤3mm的结石［1］,形态上可呈细小颗粒、泥沙样或泥样因其形态小，不稳定，极易在胆总管引起胆管炎、梗阻或者胰腺炎等胆胰疾病，其临床表现各异，典型的夏柯三联征少见，多为（82.2%）腹痛、腹胀等，本次资料约79.1%(110/139)误诊为胃炎，甚至部分患者受其困扰多至数十年之久，后期极易合并精神焦虑等，造成巨大的心理及经济压力，因此提醒我们在诊断胃炎，尤其治疗效果不佳时需考虑胆道微结石的可能确诊胆总管结石的传统无创检查手段有腹部彩超、MRCP等，腹部彩超具有操作简便、经济安全、无损伤等优点，临床上常用彩超作为筛查胆管梗阻性疾病的首选检查方法［4-5］。

MRCP是利用水成像原理，采用重T2加权以突出胰胆管内长T2值的液体信号，使得静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号，而周围静止的实质性器官呈低信号，从而形成鲜明对比，类似造影效果MRCP能够清晰地观察到胆胰管扩张程度及结石的大小、数量、形态和部位等，具有无创伤、无放射性、不需对比剂、多方位、多角度显示胆胰管，可重复性强等优点［5］两者在诊断胆道结石上发挥着重要作用，然而在肝外胆管微结石上阳性率低本次资料显示：腹部彩超及MRCP等无创手段诊断胆道微结石诊断率分别为13.6%、24.1%单纯ERCP微创手段诊断胆道微结石确诊率本资料显示仅为25.6%,与腹部彩超及MRCP比较未见显著统计学差异，表明单纯ERCP在诊断胆道微结石上也无明显优势，分析其原因考虑：1.ERCP操作中受气体、气泡等影响，尤其6mm以内的结石往往难显示［6］2.造影剂用量、浓度、Ｘ线拍片量、照片角度等对胆道微小病变显示有影响3.ERCP操作者自身技术水平等原因影响胆道微小病变显示IDUS是将高频超声微探头插入胆管进行直接超声扫描,能清晰示胆管和胰管腔内、管壁及其三维图像，胆道微结石在IDUS显示为强回声改变，后方有声影，与胆管壁分离［2］。

自1992年Ascher等［7］率先用于肝外胆管结石取得成功后至今，已成为一种安全简便、有效的诊断手段，因其可以排除干扰,增加分辨率,能够提高胆管病变尤其是结石、梗阻性黄疸的诊断率［8］，但Kim和Kang等［3］研究显示IDUS对于诊断胆管微结石的特异性仅为38%，异常超声信号的大小、回声、边界均对其特异性产生一定的影响其中影响最大的是异常超声信号的体积异常信号的体积愈大，假阳性率则愈小Kim等提出对于诊断假阳性这部分患者可考虑行联合EST确诊本资料显示：IDUS在肝外胆管微结石诊断上与ERCP及EST结合,对于胆管微结石的确诊率为100%IDUS对胆道微结石的敏感性达100%，尤其复发型急性胰腺炎在ERCP未能明确病因情况下，IDUS仍能在75%的病例中探测到胆管微结石的存在综上所述，IDUS在胆道微结石诊断上是一种简便、敏感、有效的手段参考文献[1]SaraswatVA,SharmaBC,AgarwalDK,eta.,Biliarymicroliththicacutepancreatitisanduniliarypain:responsetotherapy[J].GastroenterolHepatol,2004,19:1206-1211[2]令狐恩强,程留芳,王向东,等,胆管腔内超声与逆行胆管造影诊断胆管结石的对比研究[J].中华消化内镜杂志,2002,19:156-158[3]KimBJ,KangP,LeeJK,etal.Aretheechogenicitiesonintraductalultrasonographyreallybiliarymicrolithiasis[J].DigDisSci,2010,55:836841[4]刘燕兰.腹部彩超对胆总管结石的诊断价值[J].医学信息，2012,25（5）:255-256[5]任丽娟,孔延亮.腹部彩超与MRCP对胆总管结石诊断价值的比较[J].吉林医学,2013,34(31):6457-6459.[6]薏容,刘英.胆管内超声的应用现状研究[J].中国药物与临床,2012,12(3):360-361.[7]AscherSM,EvansSR,GoldbergJA,etal.Intraoperativebileductsonographyduringlaparoscopiccholec12.5-MHzcatheter-basedUSprobe[J].Radiology,1992,185:493-496[8]CatanzaroA,PfauP,IsenbergGA,etal.ClinicalutilityofintraductalUsforevaluationofcholedocholithiasis[J].GastrointestEndosc,2003,57:648-652  -全文完-。