东阳市城镇职工基本医疗保险.doc

Comment [L1]: 2012年 3月修改东阳市城镇职工基本医疗保险参保就医结算指南一、参保对象基本医疗保险以本市行政区域为统筹单位，本市辖区内城镇所有用人单位及其职工，按照属地管理的原则，参加本市的基本医疗保险，其具体范围和对象如下：（一）机关、事业单位、社会团体及其工作人员；（二）各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、联营企业、合作企业、外商投资企业、个体私营企业以及民办非企业单位）及其职工；（三）城镇自由职业者以上单位及其职工，除机关、社会团体和全额拨款事业单位按规定暂不参加基本养老保险外，其他单位及其职工以及自由职业者，在参加基本养老保险的前提下，参加基本医疗保险二、参保手续办理需填写个人信息登记表，提供一寸白底照片（本人至办事大厅照相，免费） ，身份证复印件一张在单位参保的由单位经办人填写缴费人员增减表后携上述资料到市医保处窗口办理个人参保的除上述资料外，由本人带身份证到地税窗口办理委托代扣手续三、缴费标准及办法基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳缴费基数为上年全省职工平均工资一）在职人员，由用人单位按缴费工资基数的 7.5%（7% 用于基本医疗；0.5%用于大额医疗补助）缴纳基本医疗保险费。

二）在职职工个人按缴费工资基数的 2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从在职职工工资中扣缴三）企事业单位中因改制而退岗的人员，在正常退休前个人缴纳的 2%基本医疗保险费，由个人按月缴纳四）自由职业者的基本医疗保险费全部由个人缴纳根据东人劳社〔2006〕58 号文件：本市财政全额拨款单位的工作人员退休( 职) 后，由用人单位按缴费工资基数的 7.5%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费；其它单位的工作人员和城镇自谋职业、灵活就业等以个体身份参保的人员退休( 职) 后，用人单位和个人均不缴纳基本医疗保险费退休时医保缴费年限男未满 30 年、女未满 25年的，按退休当年缴费基数一次性补足如参保人员无能力补缴的，可选择：（一） 退休时缴费年限已满 15 年以上的，住院医疗费用、特殊病种门诊和慢性病种门诊医疗费用按退休人员报销比例的 70%享受，同时个人帐户不再划入二） 退休时缴费年限不满 15（含）年的，个人申请，可以转入城镇居民医保，按居民医保政策缴费和享受待遇基本医疗保险费必须按时足额缴纳，对于中断缴费 3 个月以后再缴费的，必须先补缴基本医疗保险费及利息和滞纳金，并且再按月缴费满六个月后，方可享受正常的医保待遇。

以个人形式参保的自谋职业、灵活就业人员，将需缴纳的基本医疗保险费足额存入缴费帐户，按月扣缴四、等待期新参保人员，根据东政办发[2010]215 号文件规定，设有六个月的等待期，即：参保缴费满六个月后，才能享受医疗保险统筹基金支付待遇不影响个人帐户的划入和使用五、医保年度当年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日为一个医保年度住院医疗费用结算以出院日期为准六、医疗待遇1、个人帐户：个人帐户是根据医保政策规定比例划入个人 IC 卡，用于支付门诊医疗费用、定点药店购药和住院应由个人负担的起付线、自负比例费用个人帐户划入比例年 龄45 周岁以下（不含 45 周岁）在职人员45 周岁以上在职人员退休人员划入比例（%）3 4 4.5个人帐户有节余按规定利率记息个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有，只能用于基本医疗不得提取现金，但可以结转使用和依法继承如遇工作变动，个人帐户随工资或随人转移个人帐户的余额可以通过以下途径查询：市医保处窗口；各定点医疗机构和定点药店的医保收费窗口；医保处服务大厅、人民医院和中医院门诊大厅的医保多媒体触摸屏；拨打 1606218 声讯查询2、参保人员患病住院治疗的，住院医疗费用的起付标准：三级甲等综合性医疗机构 1000 元，其它三级医疗机构起付标准为 700 元，二级及相应医疗机构 500 元，其他医疗机构 300 元。

年内二次及二次以上住院的起付标准降低 50%转外就医按三级甲等综合性医疗机构起付标准执行3、特殊病种的门诊医疗补助特殊病种范围是：恶性肿瘤的放、化疗；慢性肾功能衰竭的透析治疗；器官移植的抗排异治疗；系统性红斑狼疮的治疗参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应填写《东阳市社会医疗保险特殊病种申报表》报市医保处窗口，附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等资料(每页加盖医院相关科室公章)经特殊病种专家委员会认定，符合条件的，发给《特殊病种医疗证》注意事项：（1） 、对不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、服务设施、药品费用等，医疗统筹基金不予支付2） 、特殊病种所发生的门诊费用必须与所核准的特殊病种相一致；超出特殊病种范围的医疗费，医疗统筹基金不予支付3） 、对拖欠基本医疗保险费的单位和个人，从拖欠之月起停止报销特殊病种门诊医疗费用4、在一个医保年度内，参保人员符合规定的住院和特殊病种门诊累计医疗费用，由医保基金按以下标准支付人员性质报销比例%医疗费用在职 退休起付标准以下（含本数） 0 0起付标准以上至 20000 元（含） 85 9020000-180000 元（含） 90 9518 万-28 万元部分属于大额医疗补助： 18 万-23 万元补助 90%，23 万-28 万元补助 95%。

5、慢性病种的门诊医疗补助慢性病种范围是：1．高血压病Ⅱ期及以上(伴有心、肾、脑并发症之一者)； 2．糖尿病(伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者)； 3．肝硬化肝功能失代偿期；4．慢性活动性肝炎；5．心功能三级以上(含三级)；6．心肌梗塞后并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者；7．慢性肺源性心脏病；8．顽固性哮喘；9．慢性支气管炎；10．椎管内占位性病变；11．颅内占位性病变；12．精神病；13．肺结核(活动期)；14．类风湿性关节炎；15．重症肌无力；16．帕金森症；17．前列腺增生；18．甲状腺功能亢进；19．糖尿病合并高血压；20．脑血管意外后遗症参保人员患慢性病种需门诊治疗的，应填写《东阳市社会医疗保险慢性病种申报表》报市医保处窗口，附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等资料(每页加盖医院相关科室公章)经慢性病种专家委员会认定，符合条件的，发给《慢性病种医疗证》符合《东阳市慢性病种用药和诊疗项目报销范围》的医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按 80%补助在一个医保年度内，由统筹基金和个人按比例承担的慢性病种门诊费的最高限额为 4000 元6、普通门诊统筹符合基本医疗保险支付范围的普通门诊费用，当年个人帐户不足支付的，从城镇职工普通门诊统筹基金中支付：在社区卫生服务中心（站）就医的，报销60%；其他定点医院就医的，报销50%。

由城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹资金与个人按比例承担的普通门诊医疗费用的最高限额为 2000元7、参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目的医疗费用，先由个人自理 3%-10%后，再按上述规定比例报销8、经市医保处核准转外地医院及参保人员外出、探亲期间急诊住院，其符合城镇居民医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自理 10%后，再按上述规定比例报销七、异地居住和驻外工作人员手续的办理申请范围：退休后户口迁移到异地，在当地生活；居住在外地，已在当地办了暂住证（居住证）的人员；长期驻外工作的人员申请人员需填写《异地居住人员定点医院登记表》或《驻外工作人员定点医院登记表》 ，申请的定点医院必须是当地医疗保险定点医疗机构，加盖医院公章，并注明医院等级异地居住人员，户口在外地的附户口簿复印件，暂住在外地的附暂住证（居住证）复印件长期在外地工作的人员，由单位统一到市医保处窗口办理八、就医和费用结算1、本地住院：参保人员凭身份证和医保卡到市内定点医疗机构办理住院手续，出院时应由个人承担的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清；属城镇职工基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与市医保处进行结算2、转外就医：参保人员因病情需转上级医院（金华市级医院、浙江省级医院）治疗的，凭本地市级医院出具的《转院申报表》（加盖医院医保管理小组公章）、医保卡到市医保处窗口开具转院介绍信。

医疗费用先由本人垫付，出院后持医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、转院回执、领款人身份证等到市医保处窗口办理报销（全省医保联网后，可凭社会保障卡直接结算）3、外出、探亲期间急诊住院就医：在外出、探亲期间急诊住院的，应在入院后 3 个工作日内报告市医保处（ 86639155）出院后，持医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、急诊证明（医院开具）、领款人身份证等到市医保处窗口办理报销4、异地居住和驻外工作人员就医：经市医保处认定后，其在选择的定点医疗机构发生的门诊医疗费用凭医保卡、门诊发票、费用明细清单、领款人身份证等；住院医疗费用凭医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、领款人身份证等到市医保处窗口办理报销5、特殊病种门诊： 因特殊病种需门诊就医时，持《特殊病种医疗证》和医保卡到市级以上定点医疗机构直接结算6、慢性病种门诊： 因慢性病种需门诊就医时，持《慢性病种医疗证》和医保卡到定点医疗机构或零售药店直接结算7、普通门诊： 普通门诊就医时，持医保卡到定点医疗机构直接结算九、我市基本医疗保险的用药、诊疗及医疗服务设施范围我市基本医疗保险用药、诊疗及医疗服务设施范围和支付标准按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

十、医疗保险不予支付的范围（1） 、在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；（2） 、工伤（职业病） 、生育（公务员除外） 、交通事故、医疗事故及由责任事故造成的食物中毒等发生的医疗费用；（3） 、因公（私）出国、出境期间发生的医疗费用； （4） 、违法犯罪、酗酒、自杀、自残、打架斗殴、吸毒等发生的医疗费用；（5） 、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费未经基本医疗保险经办机构认定的体检费；（6） 、医疗机构未经物价部门批准的收费项目；（7） 、参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；（8） 、按其他规定不予支付的医疗费用十一、结算举例（一）本地住院：张某，退休人员，在市人民医院住院 26 天，共发生医疗费用 46000元，其中自费费用（医保目录外）500 元，自理费用（乙类药品、医疗服务自理部分）500 元医疗保险费用结算：符合医疗保险支付范围的费用：46000-500-500=45000 元，市人民医院起付标准 700 元起付标准至 20000 元部分：19300╳90%=17370 元20001 至 180000 元部分：（45000-20000）╳95%=23750 元合计报销费用为：17370+23750=41120 元。

二） 、转外住院：王某，退休人员，转院到浙医一院住院 36 天，共发生医疗费用46000 元，其中自费费用（医保目录外）500 元，自理费用（乙类药品、医疗服务自理部分）500 元医疗保险费用结算：转外就医先自理 10%，符合医疗保险支付范围的费用：（46000-500-500）╳90%=40500 元，浙医一院起付标准 1000 元起付标准-20000 元部分：19000╳90%=17100 元20001-180000 元部分：（40500-20000）╳95%=19475 元合计报销费用为：17100+19475=36575 元市医保处地址： 振兴路 609 号二楼办事大厅联系：86639155、86621384、86621385、86627443医保网址：。