县级基本信息及慢病防治能力调查表.doc

表表 1.11.1 卢森堡卢森堡-WHO--WHO-山东省慢病控制项目山东省慢病控制项目县级基本情况调查表县级基本情况调查表填报机构： （盖章） 填表时间： 年 月 日指标指标20072007 年年20082008 年年20092009 年年20102010 年年 1 1、人口社会指标、人口社会指标 1.1 乡镇数 1.2 行政村数 1.3 人口数 1.3.1 城镇人口数 1.3.2 农村人口数 1.4 60 岁以上人口数 1.5 文盲率 2 2、经济发展、经济发展 2.1 国内生产总值 （亿元）（亿元） 2.2 财政收入（万元）（万元） 2.3 财政支出（万元）（万元） 2.4 城镇人均可支配收入（元）（元） 2.5 农村人均纯收入（元）（元） 2.6 城镇人均消费支出（元）（元） 2.7 农村人均消费支出（元）（元） 3 3、健康指标、健康指标 3.1 婴儿死亡率 3.2 孕产妇死亡率 4 4、卫生资源指标、卫生资源指标 4.1 卫生事业费 （万元）（万元） 4.1.1 疾病控制事业费（万元）（万元） 4.2 卫生机构数 4.2.1 村诊所（个） 4.2.2 药店（个） 4.2.3 乡镇卫生院（个） 4.2.4 县级综合医院（个） 4.2.5 县中医院（个） 4.3 在岗卫生人员数 4.3.1 县级卫生人员数 4.3.2 乡镇卫生人员数 4.3.3 村级卫生人员数填表人： 联系： 表表 1.21.2 卢森堡卢森堡-WHO--WHO-山东省慢病控制项目山东省慢病控制项目项目县项目县 20092009 年人口信息调查表年人口信息调查表填表机关： （盖章） 填表时间： 年 月 日男性男性女性女性合计合计年龄段年龄段人数人数构成比构成比 （（% %））人数人数构成比构成比 （（% %））人数人数构成比构成比 （（% %）） 0-0-1 1-5-5-10-10-15-15-20-20-25-25-30-30-35-35-40-40-45-45-50-50-55-55-60-60-65-65-70-70-75-75-80-80-85-85-合计合计填表人： 联系： 表表 1.3 卢森堡卢森堡-WHO-山东省慢病综合干预项目山东省慢病综合干预项目项目县组织领导机制建设调查表项目县组织领导机制建设调查表填表机关： （盖章） 填表时间： 年 月 日工作内容工作内容项目县项目县1.1.卢森堡项目领导小组的成立卢森堡项目领导小组的成立1.1 项目领导小组：①是②否1.2 成立时间1.3 运行情况a.累计活动次数: ____次b.活动内容：2.2.慢病防治多部门协调领导小组的成立慢病防治多部门协调领导小组的成立2.1 慢病防治多部门协调领导小组：①是②否2.2 成立时间2.3 运行情况a.累计活动次数: ____次b.活动内容：*说明: 活动次数的确定---以有工作记录的活动为准。

填表人： 联系： 表表 1.4 卢森堡卢森堡-WHO-山东省慢病综合干预项目山东省慢病综合干预项目项目县慢病防治政策制定及运行情况调查表项目县慢病防治政策制定及运行情况调查表填表机关： （盖章） 填表时间： 年 月 日慢病防治有关政慢病防治有关政策策1） 制定：①是 ②否2）制定时间3）督导次数4）督导记录：①有, ②无, ③不全1.慢病防治规划2.慢病防治方案3.医疗卫生机构慢病防治考核4.控 烟 政 策5.低 盐 饮 食6.全 民 健 身7.35 岁以上病人首诊测血压制度8.基本公共卫生服务*说明： 控烟---建立无烟学校、无烟医院等； 全民健身---与体育局等其他部门联合制定全民健身有关政策填表人： 联系： 表表 1.5 卢森堡卢森堡-WHO-山东省慢病综合干预项目山东省慢病综合干预项目项目县慢病补偿政策调查表项目县慢病补偿政策调查表填表机关： （盖章） 填表时间： 年 月 日慢病补偿政策慢病补偿政策新型农村合作医疗新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险1.1 是否有慢病优惠政策: ①有 ②无1.2 该慢病优惠政策执行起始时间1.3 补偿的慢病病种数量①高血压 ②糖尿病 ③脑卒中 ④肿瘤 ⑤肾病 ⑥慢性阻塞性肺病1.3.1 补偿的慢病病种包括以下哪种疾病1.4 门诊报销比例1.5 住院报销比例1.6 报销方式：①即时报销；②年度累计报销；③其他方式（请注明）填表人： 联系： 表表 1.61.6 卢森堡卢森堡-WHO--WHO-山东省慢病控制项目山东省慢病控制项目县（区）疾控机构慢病防控能力调查表县（区）疾控机构慢病防控能力调查表填报机构： （盖章） 填表时间： 年 月 日1 1 人员数量人员数量（没有请填没有请填“0”“0” ）分类2007 年2008 年2009 年2010 年1.1.在岗职工总人数1.2.从事慢病防控人数1.3.专门从事慢病防控人数2 2 2007-20102007-2010年慢病防控专业人员信息登记表（与年慢病防控专业人员信息登记表（与1.21.2人数统一，常规慢病从事人员）人数统一，常规慢病从事人员）姓名姓名性别性别年龄年龄所学专业所学专业学历学历职称职称从事慢病专业从事慢病专业从事慢病起止从事慢病起止 年月年月填表说明：性别填表说明：性别：①男 ②女； 所学专业所学专业：①预防医学 ②临床医学 ③其他医学专业 ④非医学专业； 学历学历：①硕士及以上 ②本科 ③大专 ④中专及以下； 职称职称：①高级 ②中级 ③初级 ④无 ⑤其它； 从事慢病专业从事慢病专业：①健康教育 ②慢病监测 ③临床诊疗 ④实验室检测 ⑤其他3 3 慢病机构设置慢病机构设置2010 年，您单位慢病防控工作科室建设情况： (1)专门的慢性病防控科 (2)非专门慢性病防控科 4 4 业务经费情况业务经费情况（没有请填没有请填“0”“0” ）经费名称20072007年年20082008年年20092009年年20102010年年4.1. 到账的总的业务经费 （万元）（万元）4.2.其中用于慢病防控的工作经费（万元）（万元）4.2.1 财政拨款（万元）（万元）4.2.1.1其中本级财政经费（万元）（万元）4.2.2 自主申请科研经费（国内） （万元）（万元）4.2.3 国际经费（万元）（万元）4.2.4 单位自筹（万元）（万元）4.2.5 其他渠道（万元（万元) )5 5 机构慢病防控教育培训与指导能力机构慢病防控教育培训与指导能力（没有请填没有请填“0”“0” ）5.1. 慢病培训情况慢病培训类型2007年2008年2009年2010年5.1.1本机构主办主办培训次数5.1.2本机构主办本机构主办培训人次数5.1.3本机构派出人员参加培训次数5.1.4参加培训总人次数5.2. 慢病防控指导情况内容2007年2008年2009年2010年5.2.1您单位对基层卫生机构进行 慢病防控现场指导次数现场指导次数5.2.2您单位接受上级业务技术机 构现场指导现场指导次数6 6 2007-20102007-2010 慢病防治工作开展情况慢病防治工作开展情况工作内容工作形式实施内容6.1.1 媒体宣传a 广播 次，b 电视 次，c 报纸 次6.1.2 宣传栏a 乡镇驻地 处,b 项目村 处6.1.3 墙面标语a 乡镇驻地 处,b 项目村 处6.1.4 宣传图a 乡镇驻地 处,b 项目村 处6.1.5 健康教育读本a 发放 本6.1.6 宣传册a 发放 本6.1.7 宣传折页（单）a 发放 份6.1 慢病 干预6.1.8 盐勺、油壶a 盐勺发放 个,b 油壶发放 个6.1.9 健康教育大课堂a 举办次数 次b 累计参加人数 人6.1.10 无烟场所创建无烟医院：a 创建 所， b 验收达标 所 无烟学校：a 创建 所 b 验收达标 所 无烟单位：a 创建 所 b 验收达标 所6.2.1 全人群健康档案a 建档人数 ,b 随访人次数 6.2.2 高危人群管理a 建档人数 ,b 随访人次数 6.2.3 高血压病例管理a 建档病例数 b 随访人次数 c 管理率 % d 治疗率 % e 控制率 % f 自我管理小组数量 g 自我管理小组人数 6.2 健康 与疾病管 理6.2.4 糖尿病病例管理a 建档病例数 b 随访人次数 c 管理率 % d 治疗率 % e 控制率 % f 自我管理小组数量 g 自我管理小组人数 6.3.1 管理a 培训次数 b 督导次数 c 撰写报告数量 6.3.2 脑卒中a 报告发病数 ,b 报告发病率 6.3 慢病 发病监测6.3.3 急性心梗a 报告发病数 b 报告发病率 填表人： 联系： 。