常见骨肿瘤影像诊断分析骨肉瘤.ppt

常见恶性骨肿瘤影像诊断常见恶性骨肿瘤影像诊断（（Imaging DImaging Diagnosis of iagnosis of Bone Tumor Bone Tumor ））南方医科大学附属南方医院放射科 陈卫国常见恶性骨肿瘤常见恶性骨肿瘤l骨肉瘤l尤文氏肉瘤l软骨肉瘤l骨转移瘤骨肉瘤骨肉瘤 （（Osteogenic Osteogenic sarcoma)sarcoma)l骨肉瘤是最常见 的骨原发恶性肿 瘤l骨肉瘤恶性程度 高，发展快，多 早期发生肺转移 l一般从出现症状 到肺转移的时间 约为半年至一年 ，90％死于肺转 移约14％有骨 转移，2％有局部 淋巴转移临床及病理临床及病理l骨肉瘤发病率占全部恶性骨肿瘤的 首位（44．6％），占原发骨肿瘤的 15．5％，约为软骨肉瘤的3倍，纤 维肉瘤的7倍l骨肉瘤一般都具有疼痛、肿胀和运 动障碍三大主要症状，以疼痛最为 常见临床及病理临床及病理Ø骨肉瘤的组织学分型复杂多样一般根据瘤 骨多少分为成骨型、溶骨型和混合型Ø肉眼观：成骨型瘤骨显著，质硬如象牙，呈 黄色，分化较好溶骨型质软如肉芽，易出 血，呈红白相间色，分化差。

混合型有二者 表现Ø光镜下：以瘤性成骨细胞，骨样组织和瘤骨 为特征尚有瘤软骨和瘤纤维骨肉瘤大体病理表现骨肉瘤大体病理表现骨肉瘤大体病理表现骨肉瘤大体病理表现临床及病理临床及病理l男性多于女性，男女之比为2．3 ：1发病年 龄4～60岁，以15～25岁最多，占3／4以上 通常，30岁以下好发于长管骨，50岁以上多见 于扁骨l在四肢长管骨，以股骨下端（50％以上）和胫 骨上端，即膝关节上下最为常见，占68％～80 ％以上，其次为肱骨和股骨近端扁骨和不规 则骨中以髂骨最多，其次为骰骨、胸骨、肋骨 、脊椎和颅骨，手足短管骨最少临床及病理临床及病理l在长管骨，干骺端为最好发部位， 少数可发生于骨干因骺板所限， 仅少数侵犯关节l化验检查：血清碱性磷酸酶改变最 为重要通常碱性磷酸酶愈高，预 后愈差X X线表现基础线表现基础l平片所见骨破坏和瘤骨形成总是不 断交替和重叠进行，瘤细胞可以在 骨破坏区形成瘤骨，而瘤骨又可被 新生的瘤组织所破坏成骨型以瘤 骨为主，溶骨型以骨破坏为主，混 合型骨破坏和肿瘤成骨同时存在l最常出现四种基本X线征：l①瘤骨（象牙样、絮状，针状）l②骨质破坏（虫蚀状、斑片状，筛条状）l③骨膜反应（平行，层状，codman三角 ）l④软组织肿块（常含瘤骨）codman三角:骨肿瘤病变区出现骨膜反 应，呈放射状或分层状，在肿瘤突破骨 膜处，使骨膜掀起，呈三角形或袖口状 改变，称为三角形骨膜反应或称Codman 氏三角。

骨肉瘤的基本骨肉瘤的基本X X线征线征骨骨 肉肉 瘤瘤 的的 基基 本本X X线线 征征lX线分型l（1）成骨型：以瘤骨为主l（2）溶骨型；以骨破坏为主 ，常伴病理骨折l（3）混合型：瘤骨和骨破坏 同时存在成骨型骨肉瘤成骨型骨肉瘤骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤（溶骨型）骨肉瘤（溶骨型）骨肉瘤（混合型）骨肉瘤（混合型）混合型骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤 （巨大软组织肿块（巨大软组织肿块 ））骨肉瘤骨肉瘤溶骨型成骨肉瘤（扁骨）溶骨型成骨肉瘤（扁骨）溶骨型成骨肉瘤（扁骨）溶骨型成骨肉瘤（扁骨）l骨肉瘤的早期诊断征象：l（1）髓腔：絮状瘤骨或局限骨内 膜增厚虫蚀状骨破坏l（2）骨皮质：筛条状破坏l（3）骨膜：局限性平行，针状或 三角形早中期骨肉瘤早中期骨肉瘤成成 骨骨 肉肉 瘤瘤l血管造影检查l（1）诊断价值：l①鉴别良恶性，②定位定量，③了解 血供，利于介入治疗l（2）造影征象：l①血供增加②肿瘤血管③瘤湖④动静 脉瘘⑤血管受侵⑥肿瘤染色l具有2-3种则为恶性骨肉瘤血管造影表现骨肉瘤血管造影表现CTCT表现表现Ø成骨型：以瘤骨为主，呈磨玻璃样硬化区、斑片 状硬化区或象牙样硬化区;Ø溶骨型：以骨破坏为主，呈斑片状溶骨性缺损；Ø混合型：介于两者之间。

Ø骨髓腔浸润：表现为髓腔内低密度脂肪组织被肿 瘤所代替CTCT表现表现Ø骨膜反应和骨膜三角：骨膜反应为葱皮 样或不规则状，肿瘤中心部，增生的骨 膜被破坏，上下两端残存呈三角形即 Codman三角；Ø软组织肿块和病理骨折；Ø不均匀强化MRIMRI表现表现Ø(1)骨质破坏：硬化型骨肉瘤T1WI及 T2WI为低信号，瘤周水肿在T2WI及 STIR像上为高信号；Ø(2)骨髓内浸润：Ø(3)骨皮质侵犯：骨皮质变薄，连续性中 断和破坏；MRIMRI表现表现Ø(4)骨膜反应： T1WI为中等信号， T2WI 为略高信号；Ø(5)软组织肿块：信号不均匀；Ø(6)增强扫描：增强早期肿瘤显示早期边 缘强化和中心充盈延迟，这种现象未见 于良性肿瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤比较影像学比较影像学l尽管骨肿瘤表现多种多样，X线平片诊断准 确性仍然很高，也是目前最主要诊断方法 lCT对骨肿瘤的诊断有重要的辅助意义增 强扫描对肿块的血供有较好的了解，对软 组织肿块的侵犯范围可做出较准确的判断 lMRI对骨肉瘤等恶性肿瘤的诊断也具有重要 价值，在判断病变在骨髓腔的侵犯范围， 软组织肿块等比CT更优越。

但对骨质改变 则难于准确评价l需要注意的是CT和MRI在没有平片的情况下 进行诊断是容易误诊的鉴别诊断鉴别诊断Ø成骨性转移瘤：有原发病史，病灶全身 多发，年龄较大；红骨髓部位病灶多发 ，少见骨皮质受侵及软组织肿块有原 发瘤Ø软骨肉瘤：瘤组织内出现环状、颗粒状 钙化是其特征，发病年龄大于骨肉瘤； 继发性者可见良性原发瘤Ø尤文氏瘤：发病年龄低于骨肉瘤，以髓 腔内不规则溶骨性破坏和葱皮样骨膜反 应为特点，对放射线敏感鉴别诊断鉴别诊断Ø化脓骨髓炎Ø骨巨细胞瘤：发病年龄大，病灶骨端， 偏心，骨破坏边界清晰，无骨膜反应Ø溶骨型转移瘤：红骨髓部位，多发病灶 ，少有骨膜增生及软组织肿块有原发 瘤 Ø骨纤维肉瘤溶骨型骨肉瘤, 与骨巨细胞瘤鉴别溶骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤 需要与恶性巨细胞瘤鉴别需要与恶性巨细胞瘤鉴别溶溶 骨骨 型型 骨骨 肉肉 瘤瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤成骨肉瘤l男性，36岁 右膝关节疼痛 近一年，摔伤 后疼痛加重、 红肿入院l查体：右侧膝 部明显红肿、 膝周明显触痛 ，以外侧压痛 明显，右膝关 节各方向活动 均会引发剧痛 ，浮髌试验阳 性，l右股动脉造影示右膝上外 侧动脉明显增粗，肿瘤血 供丰富，可见大量粗细不 均的肿瘤新生血管，实质 期见明显不均匀的肿瘤染 色，可勾画出肿瘤大致轮 廓 。

并做栓塞治疗沁园春沁园春 雪雪 1936.02 1936.02l北国风光，千里冰封，万里雪飘l望长城内外，惟馀莽莽；大河上下，顿失滔滔 l山舞银蛇，原驰蜡象，欲与天公试比高l须晴日，看红妆素裹，分外妖娆l江山如此多娇，l引无数英雄竞折腰l惜秦皇汉武，略输文采；唐宗宋祖，稍逊风骚 l一代天骄，成吉思汗，只识弯弓射大雕l俱往矣，数风流人物，还看今朝成骨型骨肉瘤成骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤骨肉瘤手术治疗骨肉瘤手术治疗骨肉瘤手术治疗骨肉瘤手术治疗右肱骨上段骨肉瘤右肱骨上段骨肉瘤特殊类型骨肉瘤特殊类型骨肉瘤骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤骨旁型骨肉瘤骨旁型骨肉瘤l男，19岁l右大腿肿痛1 月l右股骨中下段信号异常，边界尚清，T1WI低信号，T2WI呈混杂稍高信 号，其上、下方可见多个蜂窝状囊变坏死区，病变沿股骨纵轴生长，局 部骨皮质可见层状骨膜反应，周围软组织胀肿明显，并形成肿块l增强扫描病变病变强化明显，囊变坏死区无强化l瘤体组织呈梭形l表面血管丰富、怒张l包膜不完整 ，质坚硬l向周围侵犯股直肌、股内侧肌肌肉术中所见术中所见l （右股骨下段）普通型骨肉瘤。

l（右股骨下段）普通型骨肉瘤原发性骨干骨肉瘤原发性骨干骨肉瘤（primary diaphysial osteosarcoma）l部位特殊、发病率低l发病年龄大，＞20岁l病变范围广泛l一般无病理性骨折临床表现l男，17岁l左腓骨中上段骨肉瘤 l左腓骨中上段见髓腔膨胀，骨皮质变薄、中断，骨质破坏，并向 周围形成软组织肿块，T1WI等信号，T2WI抑脂高信号，T1WI 抑脂等信号，增强扫描后病灶明显不均匀强化，病灶周围软组织 强化明显l男，60岁外伤后 右小腿疼痛畸形， 活动受限l右胫、腓骨中上段 折断，胫骨干偏外 侧见多发小囊状骨 质密度减低区，边 缘见增生硬化边l（右胫骨上段）低度恶性骨肉瘤，髓内型l骨质破坏–成骨型：团块状、棉絮状致密影（皮质旁型、经典型 ）–溶骨型：大片状溶骨性骨质破坏（毛细血管扩张型）l骨膜反应–层状–Codman三角–放射针状影像学表现分析l男，56岁，右大腿肿 痛4月l右股骨干及周缘软组 织可见斑片、棉花团 状高密度瘤骨，周围 见放射状骨针l（右股骨）成骨肉瘤左左 腓腓 骨骨 上上 段段 皮皮 质质 旁旁 骨骨 肉肉 瘤瘤l手术3月后，肿瘤复发l女，48岁l左上臂疼痛3月。

l左肱骨中下1/3段 见溶骨性骨质破 坏，部分骨皮质 中断、消失，周 围见对称性软组 织肿块影，内可 见瘤骨l肱骨中上段亦见 低密度骨质破坏 区l穿刺结果：左肱 骨骨肉瘤l软组织肿块–肿块界限明显，内可见肿瘤骨和瘤样钙化–（骨母细胞型、皮质旁型）–弥漫性肿胀或较局限的肿块，内无瘤骨及瘤样钙化–（毛细血管扩张型和小圆细胞型）影像学表现分析l肿瘤骨和瘤样钙化–毛细血管扩张型无瘤骨及钙化–小圆细胞型镜下可见存在瘤样钙化和成骨性组织–其它亚型可见肿瘤骨和瘤样钙化影像学表现分析l同一病人，左股骨头、颈及股骨上段可见弥漫性信号异常，T1WI低， T2WI高，信号不均匀，内部夹杂低信号区，骨皮质变薄，部分不连续，并 见层状骨膜反应，周围软组织胀肿明显，并形成肿块，增强扫描以上病灶 强化明显l（左股骨上段）低级别中心性骨肉瘤l多发肋骨及胸 椎转移瘤；纵 隔淋巴结转移 并钙化；l l（右胫骨下段 骨活检组织） 为骨样组织伴 其间大量增生 的纤维组织， 建议临床行血 钙、磷定量检 查及甲状旁腺 功能检测 （颈部）甲状旁腺腺瘤样增生（颈部）甲状旁腺腺瘤样增生成骨肉瘤？骨巨细胞瘤？成骨肉瘤？骨巨细胞瘤？。