第四讲--胸部检查大课(下)课件.ppt

新乡医学院三全学院诊断教研室胸部的体格检查胸部的体格检查2第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜视视 诊诊触触 诊诊叩叩 诊诊听听 诊诊3三、叩诊三、叩诊叩诊的方法：间接法及直接法叩诊的方法：间接法及直接法叩诊注意事项叩诊注意事项影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素叩诊叩诊音的分类音的分类正常叩诊音正常叩诊音异常叩诊音异常叩诊音41.1.直接叩诊：直接叩诊：用拳头、指掌、手指并拢以指尖直接叩击被用拳头、指掌、手指并拢以指尖直接叩击被检部位一）叩诊的方法（一）叩诊的方法52.2.间接叩诊间接叩诊:左左手手中中指指做做板板指指，右右手手中中指指做做叩叩指指锤锤，叩叩击击左左手手中中指指第第二二指指节节前前端端叩叩诊诊时时应应以以腕腕、掌掌关关节节的的活活动动为为主主，叩叩击击动动作作要要灵灵活活、迅迅速速、富富有有弹弹性性，每每次次扣扣击击2 23 3下下,在在同同一部位可叩打一部位可叩打 2 23 3次次 6紧紧：左左手手扳扳指指紧紧贴贴于于叩叩诊部位翘翘：左手其余四指翘起左手其余四指翘起直直：叩指垂直叩击扳指叩指垂直叩击扳指匀匀：频频率率2323次次/部部位位，力量均匀力量均匀短短：短促抬抬：叩叩指指叩叩击击后后立立即即抬抬起。

起叩诊六字要诀：叩诊六字要诀：（二）叩诊的注意事项（二）叩诊的注意事项1.1.被被检检者者取取坐坐位位或或仰仰卧卧位位，放放松松肌肌肉肉，两两臂臂垂放，呼吸均匀垂放，呼吸均匀2.2.检检查查时时注注意意配配合合体体位位：检检查查前前胸胸时时，胸胸部部稍稍向向前前挺挺；侧侧胸胸时时，嘱嘱被被检检者者举举起起上上臂臂置置于于头头部部；最最后后背背部部，被被检检者者向向前前稍稍低低头头，双双手手交叉抱肘交叉抱肘3.3.作作左左右右、上上下下、内内外外对对比比，并并注注意意叩叩诊诊音音的变化78（三）影响叩诊音的因素（三）影响叩诊音的因素 胸胸壁壁组组织织增增厚厚，如如皮皮下下脂脂肪肪较较多多，肌肌肉肉层层较较厚厚，乳乳房房较较大大和和水水肿肿等等，均均可可使使叩叩诊诊音音变浊胸廓骨骼支架较大者，可加强共鸣作用胸廓骨骼支架较大者，可加强共鸣作用肋肋软软骨骨钙钙化化，胸胸廓廓变变硬硬，可可使使叩叩诊诊音音的的震震动动向向四四周周散散播播的的范范围围增增大大，因因而而定定界界叩叩诊诊较难得出准确的结果较难得出准确的结果胸胸腔腔内内积积液液，可可影影响响叩叩诊诊的的震震动动及及声声音音的传播肺肺内内含含气气量量、肺肺泡泡的的张张力力、弹弹性性等等，均均可影响叩诊音。

可影响叩诊音9（四）叩诊音的分类（四）叩诊音的分类清音清音过清音过清音鼓音鼓音浊音浊音实音实音10清音清音实音实音浊音浊音鼓音鼓音（前胸）（前胸）正常叩诊音分布正常叩诊音分布11清音清音实音实音（背部）（背部）正常叩诊音分布正常叩诊音分布叩诊音的分类叩诊音的分类叩诊音叩诊音音响音响音调音调持续时间持续时间脏器脏器清音清音较强较强较弱较弱较长较长肺肺过清音过清音介于二者之间介于二者之间肺气肿肺气肿鼓音鼓音更强更强更弱更弱更长更长胃泡区胃泡区浊音浊音较弱较弱较高较高较短较短心、肝心、肝肺重叠肺重叠实音实音更弱更弱更高更高更短更短心肝心肝1213 （五）正常胸部叩诊（五）正常胸部叩诊先左后右，自上而下，从外向内先左后右，自上而下，从外向内14（六）肺界的叩诊（六）肺界的叩诊1.1.肺上界（肺上界（Kronig峡）峡）（1 1）方法：）方法：（2 2）正常范围：）正常范围：4-6cm,4-6cm,左左 右右右肺肺尖尖位位置置较较低低且且右右侧侧肩肩胛胛带带的的肌肌肉肉较较发达，故右侧较左侧稍窄发达，故右侧较左侧稍窄3 3）意义：）意义：变变狭狭或或叩叩诊诊浊浊音音：肺肺结结核核所所致致的的肺肺尖尖浸润。

浸润变宽：变宽：COPD患者162.2.肺前界（心脏绝对浊音界）肺前界（心脏绝对浊音界）（1 1）方法：）方法：（2 2）正常范围：）正常范围：右肺前界相当于胸骨线位右肺前界相当于胸骨线位置左肺前界相当于胸骨旁线自第置左肺前界相当于胸骨旁线自第4 4至第至第6 6肋肋间隙位置间隙位置3 3）意义：）意义：扩大：见于心脏扩大、心肌肥扩大：见于心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时缩小：缩小：COPDCOPD3.3.肺下界（两侧大致相同）肺下界（两侧大致相同）（1 1）方法：）方法：（2 2）正常范围：锁骨中线）正常范围：锁骨中线第第6 6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线第第8 8肋间隙肋间隙 肩胛线肩胛线第第1010肋间隙肋间隙 （矮胖或瘦长体型者可上升或下降（矮胖或瘦长体型者可上升或下降1 1肋间隙）肋间隙）（3 3）意义：）意义：降低：降低：COPDCOPD、腹腔内脏下垂；、腹腔内脏下垂；上升：肺不张、腹内压升高使膈上上升：肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大等升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大等183.3.肺下界移动度肺下界移动度（1 1）方法：）方法：19（2 2）正常范围：）正常范围：6-8cm6-8cm20（3 3）意义：）意义：肺下界移动度肺下界移动度可能病因可能病因双侧下降双侧下降见于支气管哮喘、见于支气管哮喘、COPDCOPD、慢支、肺纤维化等、慢支、肺纤维化等一侧下降一侧下降胸膜病变胸膜病变积液、积气、积液、积气、粘连粘连肺组织病变肺组织病变肺不张、肺肺不张、肺部炎症部炎症膈肌麻痹、肌无力膈肌麻痹、肌无力肝脓肿、膈下脓肿肝脓肿、膈下脓肿21 正正常常肺肺脏脏的的清清音音区区范范围围内内，如如出出现现浊浊音音、实实音音、过过清清音音或或鼓鼓音音时时则则为为异异常常叩叩诊诊音音，提提示示肺肺、胸胸膜膜、膈膈或或胸胸壁壁具具有有病病理理改改变变存存在。

在异异常常叩叩诊诊音音的的类类型型取取决决于于病病变变的的性性质质、范范围围的的大大小小及及部部位位的的深深浅浅一一般般距距胸胸部部表表面面5cm5cm以以上上的的深深部部病病灶灶、直直径径小小于于3cm3cm的的小小范范围围病病灶灶或或少少量量胸胸腔腔积积液液时时，常常不不能能发发现现叩诊音的改变叩诊音的改变七）胸部异常叩诊音（七）胸部异常叩诊音22（1 1）肺肺含含气气量量减减少少，如如肺肺炎炎、结结核核、肺肺梗梗塞、肺不张、肺水肿及肺硬化等塞、肺不张、肺水肿及肺硬化等2 2）肺肺内内不不含含气气的的占占位位病病变变，如如肿肿瘤瘤、肺肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等3 3）胸腔积液、胸膜增厚等胸腔积液、胸膜增厚等1.1.浊音或实音浊音或实音232.2.过清音过清音 仅出现在病理情况下，见于肺张力减小仅出现在病理情况下，见于肺张力减小而含气量增多时，如而含气量增多时，如COPDCOPD等243.3.鼓音鼓音（1 1）胸膜腔积气，如气胸；）胸膜腔积气，如气胸；（2 2）靠靠近近胸胸壁壁的的大大空空洞洞，直直径径3-4cm3-4cm，如如空空洞洞性性肺肺结结核核、液液化化了了的的肺肺脓脓肿肿和和肺肺囊囊肿肿等等。

若若空空洞洞巨巨大大，位位置置表表浅浅且且腔腔壁壁光光滑滑或或张张力力性性气气胸胸的的患患者者，叩叩诊诊时时局局部部虽虽成成鼓鼓音音，但但因因具具有有金金属属性性回回响响，故故又又称称之之为空翁音为空翁音4 4.浊鼓音浊鼓音 兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音见于肺不张、肺炎充血期或消散期和肺见于肺不张、肺炎充血期或消散期和肺水肿等2526四、听诊四、听诊体位体位 坐位或卧位坐位或卧位环境环境 安静、温度适宜安静、温度适宜 听诊听诊顺序顺序：从上向下，前胸、侧胸到背部，：从上向下，前胸、侧胸到背部，注意上下、左右对比注意上下、左右对比听诊听诊内容内容：正常呼吸音：正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 啰音啰音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音27听诊部位及方法听诊部位及方法听诊前胸部应沿听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线锁骨中线和腋前线听诊侧胸部应沿听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线腋中线和腋后线听诊背部应沿听诊背部应沿肩胛线肩胛线28(一一)正常呼吸音正常呼吸音气管呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音29正常呼吸音示意图正常呼吸音示意图30吸入的空气在声门、气管或主支气管形吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流而产生的声音。

成湍流而产生的声音哈！哈！”呼气音调高，响些，比吸气相长呼气音调高，响些，比吸气相长吸：呼为吸：呼为1 1：3 3正常人于喉部、胸骨上窝，背部第正常人于喉部、胸骨上窝，背部第6 6、7 7颈椎及第颈椎及第1 1、2 2胸椎附近均可听到胸椎附近均可听到1.1.支气管呼吸音支气管呼吸音31吸气音性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较吸气音性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮；高且较响亮；呼气音性质与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，呼气音性质与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低；音调稍低；呼气相与吸气相时间相等，呼气相与吸气相时间相等，吸：呼为吸：呼为1 1：1 1正常人于胸骨两侧第正常人于胸骨两侧第1 1、2 2肋间隙，肩胛间区第肋间隙，肩胛间区第T3T3、T4T4水平以及肺尖前后部可听及水平以及肺尖前后部可听及2.2.支气管肺泡呼吸音（混合性）支气管肺泡呼吸音（混合性）32细支气管及肺泡产生的细支气管及肺泡产生的Fu-FuFu-Fu”声吸气时音响较强，音调较高，时相较长；吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音调较低，音响较弱，时相较短呼气时音调较低，音响较弱，时相较短吸：呼为吸：呼为3 3：1 1。

在大部分肺野内均可闻及在大部分肺野内均可闻及3.3.肺泡呼吸音肺泡呼吸音33(二二)异常呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音341.1.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音（1 1）肺泡呼吸音减弱或消失）肺泡呼吸音减弱或消失（2 2）肺泡呼吸音增强）肺泡呼吸音增强（3 3）呼气音延长）呼气音延长（4 4）断续性呼吸音）断续性呼吸音（5 5）粗糙性呼吸音）粗糙性呼吸音35产生机制：进入肺泡的空气流量减少或进入肺产生机制：进入肺泡的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍原因：原因：胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪和升高呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪和升高支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤1 1）肺泡呼吸音减弱或消失：）肺泡呼吸音减弱或消失：36 胸腔积液胸腔积液37气气 胸胸38机机体体需需氧氧量量增增加加。

如如运运动动后后、发发热热、新新陈代谢亢进时陈代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等2 2）肺泡呼吸音增强：）肺泡呼吸音增强：39（3 3）呼气音延长：）呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎，支气管哮喘等，导致呼气的支气管炎，支气管哮喘等，导致呼气的阻力增加阻力增加由于肺组织弹性减退，使呼吸的驱动力由于肺组织弹性减退，使呼吸的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺疾病减弱，如慢性阻塞性肺疾病40 正常肺泡正常肺泡 肺气肿肺泡肺气肿肺泡41（4 4）断续性呼吸音：）断续性呼吸音：肺肺内内局局部部炎炎症症或或支支气气管管狭狭窄窄，使使空空气气不不能能均均匀匀地地进。