临床医学论文-对应激源导致心血管疾病的护理干预.doc

临床医学论文•对应激源导致心血管疾病的护理干预【关键词】应激源；心血管疾病；干预应激源包括物理环境变化、工作生活环境变化及心理、精神、身体等诸多变 化，严重者可导致人体发生的身心不适，甚至导致疾病发生、发展其中，在心 血管疾病中较常见的冠心病、心律失常、心肌梗死、急性冠脉综合征的发生发展 中，应激源尤其是各种应激源导致的心理、精神应激是心血管疾病发生、发展的 重要因素1多种应激源导致各种心血管疾病的发生1. 1恶性心律失常等心血管事件的应激源 愤怒、冲动或恐惧、惊恐发作等 负性情绪应激可诱发恶性心律失常等心血管事件的发生，重性抑郁、绝望或烦躁 焦虑等慢性强烈的心理应激也可促发多种心律失常，其促发机制可能与下列因素 相关:交感神经张力骤增、迷走神经张力降低、引起心电不稳定、心率校正的QT 间期(QTc)延长、QT离散度(QTd)增加、跨膜复极离散度(TDR)增大、心率变异性 (HRV)降低或压力感受器的敏感性降低等1. 2精神应激对冠心病的影响由于生活节奏加快，生活工作环境经常处于 不断变更的状态中，人们如果不能很好适应环境则会处于精神应激状态精神应 激是冠心病发生的一个肯定的重要因素，精神应激可使冠状动脉收缩、血清胆固 醇水平升高，并与心血管反应呈正相关［1］。

心绞痛是一•种由于冠状动脉供血不 足，导致心肌急剧、暂时缺血缺氧引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的 临床综合征在正常情况下，心肌能最大限度地利用冠状动脉中的氧，一旦心脏 负荷突然增加，如进行体力活动或情绪激动时，均可使人的大脑皮层受到强烈、 持久的刺激，交感神经兴奋，心率加快，心肌对血液的需求量增加，进而出现 供血不足，引起心绞痛的发作1. 3冲动、愤怒等应激促发的急性心肌梗死的发生Wittstein等［2］对19 例由冲动、愤怒等应激促发的急性心肌梗死与7例无明显心理应激促发的AMI (killip3级)进行比较,两组的血清儿茶酚胺浓度有显着的差异应激组：非应 激组的结果如下：平均肾上腺素浓度:1264:1376 pg/ml，去甲肾上腺素浓 度:2284:1100 pg/ml,多巴胺浓度pg/ml □作者的结论是急性心理应激 使交感神经引力骤增，儿茶酚胺过量释放，引起心电不稳定、QTc延长以及左心功 能减退等异常改变［2］1. 4抑郁和焦虑均可显着影响ACS的预后：Strik等［3］对318例急性冠脉 综合征(ACS)患者随访3.4年后发现，抑郁和焦虑增加ACS后心血管事件的发生 率,但是焦虑是比抑郁促发心血管事件更强有力的预测因素［抑郁与焦虑的危险 比(OR)分别为2.32与3.01,P=0. 034］,其原因可能由于:①焦虑显着降低心 率变异性(HRV),增加心律失常乃至心脏性猝死的机率;②焦虑使患者提出建议的 依从性更差。

Potriova等［4］认为抑郁和焦虑是通过肢岛素抵抗 (insulinresistance,IR)这个“共同土壤”，继发高血糖、高血压、高血脂、肥 胖等代谢异常，从而引起冠心病及其并发症的，抑郁症患者发生TR的机率4倍于 无抑郁的人群;抑郁和焦虑可显着降低肢岛素的敏感性2预防2. 1早期干预2 . 1 . 1心理行为治疗Chevalier等［5］报道应用认知行为治疗 (cogn i t i vebehavioral t herapy ,CBT) N以有效调节自主神经的失衡，降低交感 神经张力，减少和控制焦虑抑郁症状，通过增加HRV,显着减少了心律失常，预防 心血管事件的发生杨菊贤等在平均年龄为59岁的253例ICD患者中随机选择 了 70例，分成CBT组和对照组，各35例，疗程为3个月，结果在CBT组未发生心律 失常而在对照组出现4例心律失常，需要TCD的干预;在CBT组白天和夜间SDNN 的ms数（HRV的标志）均有显着的增加，而在对照组则无显着改变;并得出结论CBT 作为一种心理治疗的方法,有效地减少了焦虑症状和心律失常，有利于预防SCD 的发生2. 1. 2性格指导有研究报道，A型性格者更具有竞争性，在行为因素的 作用下极易发生较大的情绪改变，血中儿茶酚胺分泌增加、游离脂肪酸增多而促 使血浆激素及TC水平急剧升高［6］。

其性格的临床特征为强烈的竞争性、持续 的时间紧迫感，可表现为急躁、恐惧、抑郁、焦虑、容易激动、愤怒等（诱发心 绞痛的重要因素）所以针对于A型性格者，指导其在平时的生活和工作训练 中尽量做到不被突发事件影响，更不要时刻让自己处于紧张状态应积极了解和 认知A型性格特点与疾病的密切关系：它既是很多疾病的发病基础，又可以改 变许多疾病的发展过程应让部队官兵正确了解己的性格特征，促其扬长避短, 把性格中的消极因素转化为积极因素，并因人而异；指导他们改变自己的心态， 保持积极、乐观的心态，确认合理的认知模式，从根本上消除导致心绞痛发作的 心理和其它危险因素，达到逆转身心疾病的心理、病理过程目的 2. 2对已发生心血管疾病患者的干预2. 2. 1减少与环境、与角色的改变有关的应激源由于患者住院后与社会 暂时隔离，改变了日常生活规律，要面对陌生的环境与人群，还要饱受疾病的折 磨，致个体对环境刺激不能应对，对角色变化无法适应，将会影响患者的合作程 度与治疗结果，为此，我们在患者入院后首先采取角色认同，目的是使患者感到 有所属，具体包括：①对环境的认同，主动热情地结代新患者，详细介绍病房环 境及患者的相关权利与义务，使患者尽快适应新环境，进入患者角色；②对病友 的认同，友好地为患者介绍同病室病友，主动协调好病友之间的人际关系，使患 者在这一群体中相处愉快，彼此相互接纳，相互尊重；③对医护人员的认同，介 绍经管医生与护士以及病区相关的医疗与护理特色，有利于进i步建立双向信息 交流与沟通渠道。

2. 2. 2减少与医护人员行为有关的应激源做为医护人员，首先把患者看 作是“整体人”，尊重患者的权利与尊严，时时处处注意自己的言行护理人员 自觉做到“四轻”，特别在夜间巡视病房时，以免患者夜间熟睡时被护士惊醒； 首次接触患者时，主动向患者进行自我介绍，在FI常工作中，医护人员做到忙而 不乱，各项检查、治疗前对患者进行必要的解释与介绍，说话不要太快、且避免 使用医学术语，以消除患者因“看到医护人员处在一片匆忙中”及“护士或医生 说话太快或说了使患者听不懂”而不敢多问的的疑虑与不安，为建立良好的医患 与护患关系打下基础，使双方产生良好的互动效应和合作关系2. 2. 3减少与信息沟通不畅有关的应激源由于患者与医护人员交流困难, 以致患者得不到有关疾病信息，使患者在未弄清或错误理解的情况下，被动的接 受各种检查和治疗有调查显示，缺乏必要的交流与沟通会影响医患、护患的合 作程度因此，在患者入院后，通过角色认同，建立良好的医患、护患关系与交 流渠道，在通过交流渠道进行信息的互相沟通，再通过了解患者的需求，有针对 性、主动地向患者介绍病情及诊断、治疗方案、检查目的、时间安排等，并根据 其反映进行进一步的解释、疏导和支持，使患者从中得到最大限度的满足、随着 沟通的深入与扩展，针对每个患者具体面临的敏感应激源使其顺利度过疏导一支 持一调整一适应阶段，积极调整患者的心理状态，使其达到良好的适应，逐步缓 解应激程度。

参考文献[1]汪向东.心理卫生评定量表手册.中国心理卫生杂志社，1993.[2] Wi 11steinIS,ThiemannDR,LiniaJA,et al .Neurohumor al features of myocardial stunning due to sudd encmot ional stress.N Engl J Med,2005,352(6):539-548.[3 ] StrikJJ,DenolettJ,LousbergR,et al.Comparingsymploms of depressionand anxiety aspre dictors of cardia ccvcnts after myocardial infarct ion.J Am Coll Cardio,2003,42(10):1808-1810.[4] Po t r i ovaB,Ro so1ovaR,HezzZ, et al.Depression disordersand the metabolic syndrome of insulinre sistance.Semin Vase Med,2004,4(2):161-165.[5 ] Chevalier P,Cottlaux J,Mol lard E,ct al.Prevention of implanlabled efibri1lator shocks by cognilive be havioralI herapy.Am Heart J,2006,151(1):191-192.[6]叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2002： 69.。