【执业医师考试】温病学（四）.pdf

经典温 病 学（四）要点四“太阴温病，寸脉大清营汤去黄连主之上焦 15条）【原文】太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之上 焦15条）【原文阐释】本条阐述了手太阴温病营分证的证治温病始于上焦手太阴，两寸脉为肺心脉，寸脉大，可知心肺上焦有热，此为上焦温病常见脉舌绛而干，舌绛红为热入营分之征象，温病热邪伤阴本渴，今反而不渴，此为热入营分，热邪蒸腾营气上注咽，故令人不渴邪入营分，治宜清营泄热，代表方为清营汤舌绛红而干提示邪热耗伤营阴较甚，故用清营汤去黄连因黄连味苦性燥，且性质沉降，不去恐更伤营阴及引邪深入经义索隐】本条阐述了上焦温病邪热入营的证治辨别热邪在营分与否，除上述症状，还可见身热夜甚、斑疹、谱语、脉细数等症在治疗上除了辨别热邪是否在营分之外，亦可辨别患者伤阴与否，若阴伤不甚，则可不去黄连，治疗上不必拘泥要点五“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之上 焦 17条）【原文】邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之上 焦 17条）【原文阐释】本条阐述了邪人心包的证治及厥证产生的机理治法邪人心包，气血运行郁滞，阴阳之气不相顺接，故四肢厥冷因舌为心之苗，邪入心包，闭阻机窍，可见舌体转动不灵。

治宜清心化痰开窍，可用牛黄丸或紫雪丹治疗经义索隐】寒厥和热厥皆能因阳气不能外达而出现四肢发冷、脉沉伏，而两者鉴别要点为舌象等寒厥者，舌多见色淡而胖嫩，有齿印，苔白，灰或黑润；热厥者，舌多见色绛红，苔黄而焦干上述之寒厥热厥只谓相对而言，伤寒也会出现邪气内郁热化成热厥者，温病也不乏阳脱而成寒厥者，临证时不必拘泥，应详细判断要点六“头痛恶寒，身重疼痛长夏深秋冬日同法，三仁汤主之上焦43条）【原文】头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名日湿温汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解长夏深秋冬日同法，三仁汤主之上焦43条）【原文阐释】本条阐述了湿温初起的证治及治疗禁忌湿温病多发于夏秋之际，有起病缓，传变慢，病情缠绵难愈的特点湿温初期可见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热较重，舌苔白腻，口不渴，脉弦细而濡等症状治疗湿温初起，首先要与伤寒表证、阳明腑实证和阴虚证相鉴别，有三大禁忌一为禁汗：不可见头痛发热，身体疼痛就误以为是伤寒而使用汗法；二为禁下：不可见中满不饥就误以为是腑实停滞而使用下法；三为禁润：不可见午后身热就以为是阴虚而使用滋阴之法。

如误用汗法，则耗损心阳，湿邪随发汗药之升散之性而上扰心窍、清窍，心窍被湿邪所蒙而见神昏，清窍被湿邪所蒙而见耳聋、目瞑、不欲言等症；如误用下法，则耗损阴津，或损伤脾阳，下后脾阳受损，脾气不升而下陷，湿邪则趁虚内犯而成洞泄；如误用滋阴之法，滋阴药物多滋腻黏滞，必与阴湿之邪胶结，使湿邪更为胶固难解，使病情加重湿温病的治疗上，吴氏认为“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也治疗湿温病用药宜刚不宜柔，纵观三仁汤配伍，杏仁配桑叶除上焦湿邪，降肺气以通调水道；蔻仁、厚朴、半夏芳香化浊，降胃消滞燥湿；生意仁、滑石、通草淡渗利湿清热三仁配伍，而非单宣肺气，达到通治上、中、下三焦黏滞之湿邪，成为治疗湿温常用方之一经义索隐】治疗湿温病，当详细辨析湿热两邪之偏重，临床用药时不必拘泥原方，按照湿热两邪谁轻孰重，灵活用药湿邪重浊有趋向下发展的趋势，故湿邪在上焦较为少见，或湿邪停留在上焦时间较短，多见于停留中焦脾胃治疗时应详细把湿温跟伤寒、食滞、阴虚相辨别，湿温病治疗原则是分利湿热，湿热同治，湿去则热自清若只以温药治湿则助其热，若只以寒药治热则助其湿，故湿热同治，三仁汤为代表方之一要点七“面目俱赤，语声重浊湿温、温疟，不在此例。

中焦1条）【原文】面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之暑温、湿温、温疟，不在此例中 焦1条）【原文阐释】本条为阳明温病提纲，阐述了阳明温病的证治，包括阳明温病的主要临床表现及产生机理，以及区分阳明经证和腑证的证治阳明温病分为经证和腑证，两者有相同的症状，也有相异的脉证两者均因热邪循阳明经脉上蒸而面目俱赤，舌苔老黄；热邪袭肺，肺失宣降而语声重浊，呼吸俱粗；邪热阻结膀胱，气化不利，且邪热伤津，故小便短赤不畅；里热炽盛，故但恶热，不恶寒，日晡益甚而相异的脉证为经证脉为脉浮洪躁，腑证脉为脉沉数有力，甚则脉体反小而实，这种小脉反映的是邪结于内，而非虚脉阳明经证治宜辛寒清热透邪，代表方为白虎汤；阳明腑证治宜苦寒攻下，代表方为大承气汤经义索隐】临床上也可通过腹部触诊及观察大便情况鉴别经证和腑证如腹软无压痛，大便不秘者，多属经证；腹部胀满疼痛，便秘或热结旁流，则属腑证吴氏在本条自注中提出大承气汤不可轻用，强调“舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实系燥结痞满，方可用之。

又 如 伤寒论中提及痞满燥实坚都具备方可使用大承气但临床上未必等到上述症状出现才使用，因上述症状出现代表病情严重，故确定是阳明腑实，再结合腹部触诊，就能使用大承气汤，把握攻下时机要点八“阳明温病，下之不通再不下者，增液承气汤主之中 焦17条）【原文】阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之喘促不宁，痰诞壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之中 焦17条）【原文阐释】本条阐述了阳明腑实兼证的证治阳明温病腑证者，应用下法攻之，唯临证有使用攻下法后而大便依然不通者，其原因和临床表现可分为五个方面：（1）腑实兼有正虚，当予扶正祛邪，方用新加黄龙汤因邪盛正虚，不可再予承气汤攻下再伤正气，又不能予以补益，闭门留寇，助热固邪，当以人参扶正，大黄、芒硝攻下，姜计和胃，元参、生地、麦冬养阴，当归补血，海参滋液，甘草调和，共起补益气阴、攻下腑实之效2)腑实兼有肺热，肺失宣降，而出现喘促不宁，坐卧不安，痰热壅盛及右寸脉实大的一派肺热炽盛的表现。

治疗上予以宣白承气汤表里合治，吴氏称此法为“脏腑合治法”3)腑实兼有小肠热盛，表现为尿色黄赤，尿道涩痛，烦渴，左 尺 脉 牢 坚 不 移(左 尺 候 肾 与 小 肠 也)所以治疗上既要泻大肠热结，又要清利小肠火热，以导赤承气汤治疗，吴氏称此法为“二肠同治法”4)腑实兼有闭窍，出现神志昏迷，舌短难伸，口渴而饮不解等症状，此为热邪内陷，热闭心包的表现治疗上除了泻下阳明腑实外，亦要清心开窍，方予牛黄承气汤，吴氏称此法为“两少阴合治法”5)阳明热盛伤津，津液枯耗，致大便闭结不通，无水舟停治疗可先用增液汤以滋养阴液，增水行舟，使大便通行如果服用后大便不下者，再在增液汤基础上加大黄、芒硝，通腑泻下，既养阴，又荡结，故吴氏称此法为“气血合治法”经义索隐】吴氏结合阳明温病的不同特点，针对各证的病因、病机及证候，创立了五条承气方这 些 发 挥 无 疑 是 对 伤寒论攻下法治疗腑实证的补充和发展临床治疗便秘时，除了腑实证以外，亦要考虑虚证所引起的便秘、，例如老年性便秘、，多因功能性便秘或年老阴虚，治疗上则不能以攻下为法，要考虑鼓动腑气，增液通便等治疗方法。