急救护理学第七章1-3节.ppt

第七章 第一节 机械通气,（Mechanic Ventilation, MV）,——有创通气的实施和护理,概 念,机械通气是借助人工装置—呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法第一部分 呼吸机工作原理,,借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能,（1）产生呼吸机的驱动力 （2）调节吸气时间及吸入气体量 （3）完成吸气向呼气的转化 （4）呼气时间，气流和压力调节 （5）完成呼气向吸气的转化,呼吸机主要构成,1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种） 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器 3 监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）,机械通气临床治疗目的,1 纠正低氧血症 2 纠正二氧化碳蓄积 3 减少全身和呼吸功氧耗 4 预防和治疗肺不张 5 为镇静药和肌松剂的应用 6 维持胸壁稳定性,1. 触发机制：时间、压力、流量 2. 调节因素：流速（吸气峰流速、流速波形） 压力 3. 切换方式：容量、压力、流量、时间 4. 基线压力水平：CPAP/PEEP,呼吸机的常用分类,,1 适用对象 （1） 婴儿呼吸机 （2） 小儿呼吸机 （3） 成人呼吸机,呼吸机的常用分类,2 吸、呼相切换方式 （1） 定压型： （2） 定容型 （3） 定时型 （4） 混合型,机械通气对生理的影响,1 产生呼吸动作： 控制和调节呼吸 2 改善通气功能 克服潮气量的下降 3 改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流 4 减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复 5 纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸,呼吸机的常用分类,呼吸模式 触发机制 调节因素 切换方式 A/CMV 压力/流量 时间 流速 容量/压力/流量 SIMV 压力/流量 时间 流速 容量/压力 PCV 压力/流量 压力 时间 PSV 压力/流量 压力 流量,常见通气模式,常见通气模式,第二部分 呼吸机的临床应用,,一 机械通气的适应症,1 急、慢性呼衰：严重哮喘、CPR、ARDS、COPD。

2 呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病 3 严重肺水肿 4 外科手术后 5 心肺脑复苏后机械通气的禁忌证（相对）,大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭（正压通气引起血凝块等下移，引起阻塞性肺不张） 严重循环衰竭、血容量不足 未经处理的气胸 心肌梗塞继发呼吸衰竭（早先不用机械通气，现可采用低正压通气或高频通气） 支气管胸膜瘘 肺大泡（必要时可采用低正压通气，不用PEEP等） 呼吸道传染病（如结核） 大量胸腔积液呼吸机的基本操作步骤,一、呼吸机的选择： 应根据不同的疾病和疾病的不同阶段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否为可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的选择恰当的通气模式和参数 模式选择： 容量或压力控制/辅助 同步间隙指令通气、压力支持 原则：尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；减少胸内正压对血流动力学的影响；避免发生肺损伤二、使用前的准备工作,检查电源是否完好，性能是否正常，氧气瓶中压力是否足够，湿化瓶是否清洁三、常用参数的调节,常用参数：以维持大致正常的血气值为目标 即PaO260mmHg或PaCO255mmHg，pH7.35～7.45,三、呼吸机参数的调节,潮气量：容量限制型 8～12ml/kg；压力限制型：取决于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。

呼吸频率(正常12～16次/分) 每分钟通气量：90-120ml/kg, 吸呼比: I/E — 1：1－3（吸气流速/吸气时间） 吸氧浓度 FiO2≤0.6 ， 气道压力：承认15-20cmH2o，小儿12-15cmH2o PEEP：0.3-0.5Kpa 触发灵敏度 — -1－-2cmH2O或1－3L/S 高压报警限 — PIP+10cmH2O 低压报警限 — MAP-（5－10）cmH2O,呼吸机与病人的连接,1 接鼻和鼻夹 2 封闭式面罩 3 喉罩 4 经口或鼻气管插管 5 气管切开插管,机械通气的监测,吸气峰压/呼出潮气量：肺顺应性和气道阻力发生变化时，峰压/呼出潮气量也随着改变 观察呼吸频率和呼气潮气量：有无呼吸肌疲劳征象（是否有呼吸频率增快l0次/min、自主潮气量 5ml/kg 、矛盾呼吸等） 舒适程度：是否出现过于用力触发，人机对抗现象使用步骤,选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液 连接电源 连接气源 连接压缩氧气及压缩空气 打开主机开关 调节通气支持模式及相应的各种参数 打开湿化器开关，设定湿化器 使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常 给病人带机 使用呼吸机30~60分钟后查血气，根据结果重新调节各参数。

第三部分 机械通气的护理,人工气道的护理 呼吸机及管道护理 心理护理,VERY IMPORTANT！,机械通气中的护理,1.严密观察病情： 呼吸 心率血压 意识状态 皮肤、黏膜及周围循环情况 腹部胀气及肠鸣音情况 体温 液体出入量 痰液、 监测血气及治疗效果,呼吸机及管道护理,保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱 保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内保持吸入气体温度在32～35℃ 保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐勤倒集水杯内集水 呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网 呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出1 位置放置正确，固定好，无移位 2．通畅 3．湿化 4．清洁 5．过滤及加湿 6．观察病人的呼吸状况及相关症状,呼吸机及管道安装护理,加热蒸汽加温、加湿（heated humidified water） 雾化加湿 气道内直接滴注加湿 热湿交换器（Heat and Moisture Exchanger, HME） 气泡式湿化器 吸湿性冷凝湿化器 又叫“人工鼻” 气道冲洗,气道湿化、温化,一般吸痰压力为33.3~40.4 kPa，太小吸痰效果不好，太大易出现气管粘膜损伤、缺氧及肺不张 一次吸痰时间不超过15秒，必要时可行分次吸痰，两次吸痰之间间隔2~3分钟。

气管内吸痰,心理护理,呼吸机通气支持的病人，病情危重、环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题 部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题 重视病人的心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，鼓励病人主动加强自主呼吸，争取早日脱机通气良好 通气不良 通气不通神志 稳定且逐渐好转 逐渐恶化 末稍循环 甲床红润，循环良好 有紫绀现象，或面部潮红 血压、脉搏 稳定 波动明显 胸廓起伏 平稳 起伏不明显或呼吸困难, “三 凹征” 血气分析 正常 PaCO2↑、PaO2↓、pH↓ TV和MV 正常 降低 人机协调 协调 不协调或出现对抗,机械通气治疗效果的观察,第四部分 呼吸机常见报警原因及处理,气源报警 电源报警 高压报警 低压报警 高容量报警 低容量报警 人机对抗,呼吸机报警处理原则,如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！！ 处理报警最重要的一条原则是: 在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机。

常见的报警原因及处理,1.气道高压报警:高压上限设定高于吸气峰压10cmH2o. ①呼吸道分泌物增加堵塞，应给予吸痰 ②通气回路，气管导管扭曲、打折应调整导管位置 ③自主呼吸与机械通气拮抗或不协调，给予药物对症处理 ④高压报警上限设置过低，合理设置报警界限 ⑤管道、积液瓶的水过多，及时倾倒积水瓶2.气道低压报警：低压限设定低于吸气峰压5～10cmH2o. ①通气回路脱节，应迅速连接脱落管道 ②气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适当充气或通知医生更换导管 ③吸痰时可视为接头脱落而报警，吸痰结速后立即连接管道3.气源报警：氧气压力过低，气源不足通知中心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力 4.TV或MV低限报警常见于： ①气道漏气 ②机械辅助通气不足 ③自主呼吸减弱等 应给予增加机械通气量等处理 5.电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，应对应处理6.氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的10％～20％.原因如人为设置有误，空气-氧气混合器失灵，氧电池耗尽处理方法正确设置报警界限，更换混合器、更换电池 7.其它报警：吸呼比时间报警，呼吸机内部故障报警等，立即查找原因，必要时用人工抱球呼吸或更换呼吸机。

临床报警,APEAN(窒息)： 含义：病人在所设定时间间隔内未能触发一次 呼吸当病人连续两次触发呼吸机自动 恢复 处理：考虑从自发呼吸模式切换到其他模式临床报警,CONTINUOUS HI PRES（持续高压）： 含义：高压报警，但呼吸回路压力未降至高压设置值以下；报警未自动恢复；呼吸机进入阻塞切换模式 处理：检查病人；调换呼吸机通气；检查呼出口有无阻塞；通知CE,原因： 压缩氧气或空气压力不足或不平衡 FiO2分析错误 处理：上应立即将呼吸机与病人断开，给 病人行人工通气支持，同时调整或 更换气源，或校对FiO2分析仪low gas supply,临床报警,临床报警,HI RESP RATE（高呼吸频率） 含义：监测的呼吸频率大于高呼吸频率的设置值 处理：检查病人； 检查呼吸机呼吸回路漏气，此漏气会形成 自动回路（误触发）； 考虑合适的高呼吸频率，呼吸频率和触发 灵敏度的设置； 考虑呼吸支持是否适当与病人舒适与否,临床报警,HI EX TIDAL VOLUME（高呼出潮气量） 含义：4次连续呼吸中有3次呼出气量大于高潮气量的设置值 处理：检查病人； 考虑合适的高潮气量，潮气量和支持压力的设置值。

见于病人高热、疼痛、烦躁、缺氧等引起呼吸频率增快或潮气量增加； 呼吸支持参数设置不当（如触发灵敏度、潮气量、支持频率、分钟通气量等）； 报警限设置不当； 呼出传感器潮湿,HI EX TIDAL VOLUME（高呼出潮气量）,临床报警,临床报警,LOW RATE（低呼吸频率） 含义：呼吸机不能输送当前的设置f 处理：检查病人； 检查呼吸回路脱落或阻塞； 考虑合适的f和其它强制设置； 考虑通气支持合适与否和病人舒适情况,临床报警,O2%HIGH （LOW）(氧浓度过高、低) 含义:测得的氧浓度高（低）于设置10个百分 点30秒以上 处理：检查空气入口过滤器有无阻塞； 检查氧传感器的测量和考虑再作定标； 检查病人； 检查氧气供应；调换呼吸机；通知CE,常见的气道并发症,1）导管堵塞 2）脱管 3）气管损伤 4）通气不足或通气过度 5）肺气压伤 6）呼吸道感染 7）肺不张,撤机步骤,断开呼吸机与病人的连接 关闭气源 关闭主机开关 关闭电源,第二节 气管插管术,气管内插管的概念,气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内早期给予气管插管可改善心跳骤停患者的抢救成功率,美国华盛顿King County地区对1991至2003年期间的693名心跳骤停患者在入院前接受了气管插管分组的研究。

试验组（从发病到气管插管的间隔不超过12分钟），存活率为46％ 对照组（从发病到气管插管的间隔超过12分钟）， 存活率为 23％气管插管－目的和意义,1.建。