机械通气临床应用课件.ppt

机械通气临床应用机械通气临床应用　　　　机械通气历史w呼吸重要性：公元前呼吸重要性：公元前1300年，圣经中描述口对口呼吸；年，圣经中描述口对口呼吸；w 公元前公元前400年，提示吸气中存在某种物质，年，提示吸气中存在某种物质，经心脏扩散至全身；经心脏扩散至全身；w第一台呼吸机问世第一台呼吸机问世:w 十五世纪开始，不断有人做人工呼吸方面研究与十五世纪开始，不断有人做人工呼吸方面研究与实践；（动物实验：气管切开后置管、吹气、风箱正压实践；（动物实验：气管切开后置管、吹气、风箱正压通气等）；通气等）；w 与气管内麻醉发展分不开（十九世纪与气管内麻醉发展分不开（十九世纪-1858年）；年）；w 二十世纪初（二十年代）二十世纪初（二十年代）-铁肺；铁肺；机械通气历史w真正呼吸机问世或发展：二十世纪五、六十年代以后；真正呼吸机问世或发展：二十世纪五、六十年代以后；w国内：二十世纪七、八十年代以后；国内：二十世纪七、八十年代以后；w 七、八十年代：七、八十年代： 国产呼吸机国产呼吸机--上海上海SC型型w 韶兴韶兴w 江西高频通气机江西高频通气机w 八十年代后：进口呼吸机八十年代后：进口呼吸机临床价值w（一）纠正缺氧（一）纠正缺氧w（二）纠正二氧化碳潴留（二）纠正二氧化碳潴留机械工作原理机械工作原理w人体正常呼吸动作的产生，有赖于呼吸中人体正常呼吸动作的产生，有赖于呼吸中枢调节下的呼吸肌、胸廓、气管、支气管枢调节下的呼吸肌、胸廓、气管、支气管树和肺泡等器官和组织的共同协调运动。

树和肺泡等器官和组织的共同协调运动 机械通气可以完全脱离呼吸中枢的控制机械通气可以完全脱离呼吸中枢的控制和调节，人为地产生呼吸动作，满足人体和调节，人为地产生呼吸动作，满足人体呼吸功能的需要呼吸功能的需要(一一)、人为产生呼吸动作、人为产生呼吸动作w1. 不依赖呼吸中枢，产生、控制和调节呼不依赖呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；吸动作； 2. 替代呼吸中枢，产生、控制和调节呼替代呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；吸动作； 3.替代神经、肌肉等，产生呼吸动作替代神经、肌肉等，产生呼吸动作 （二）、改善通气 机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量（的患者得到足够的潮气量（TV））和分钟通气量和分钟通气量(MV)，，对有气道阻力增加和顺应性下降的患者，对有气道阻力增加和顺应性下降的患者，也能通过不同方式或途径，克服气道阻力增加也能通过不同方式或途径，克服气道阻力增加和顺应性下降引起的和顺应性下降引起的TV和和MV下降，改善肺通下降，改善肺通气功能。

气功能 （三）、改善换气w通过不同通气模式或方式，改善换气通过不同通气模式或方式，改善换气 （（1）提高吸入氧浓度）提高吸入氧浓度(FiO2)，，增加氧的增加氧的弥散；弥散； （（2）利用特殊通气模式或功能，如吸气）利用特殊通气模式或功能，如吸气末屏气、呼气延长、呼气末正压末屏气、呼气延长、呼气末正压(PEEP)等，等，改善肺内的气体分布，增加氧的弥散、促改善肺内的气体分布，增加氧的弥散、促进进CO2排出、减少肺内分流排出、减少肺内分流(Qs/Qt)，，纠纠正通气正通气/血流（血流（VA/Q））失调失调（四）、减少呼吸作功w机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动作，能减少呼吸作传导与收缩产生呼吸动作，能减少呼吸作功，降低呼吸肌的氧消耗功，降低呼吸肌的氧消耗（五）、纠正病理呼吸动作w机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷胸引起的反常呼吸运动胸引起的反常呼吸运动 (paradorxic respiratory movement)，，并纠正由反常呼并纠正由反常呼吸引起的缺氧或二氧化碳潴留吸引起的缺氧或二氧化碳潴留机械通气分类机械通气分类w1．按使用类型．按使用类型:(1)控制性控制性;(2)辅助性辅助性;w 2．按使用途径．按使用途径: (1)胸内或气道内加压型胸内或气道内加压型;(2)胸外型胸外型 ; 3．按吸、呼气相的切换方式．按吸、呼气相的切换方式: (1)定压型（定压型（pressure control））压力切换压力切换; (2)定容型（定容型（volume control））容量切换容量切换; (3)定时型（定时型（time control）） 时间切换时间切换 ; (4)多功能型多功能型(versatile ventilator)w4. 按通气频率高低按通气频率高低:高频与常频高频与常频;按使用类型按使用类型w1。

控制性机械通气控制性机械通气(control mechanical ventilation，，CMV) 在自主呼吸消失或减弱的状在自主呼吸消失或减弱的状态下，完全由机械通气机产生、控制和调节患态下，完全由机械通气机产生、控制和调节患者呼吸的机械通气者呼吸的机械通气 2辅助性机械通气辅助性机械通气(assistant mechanical ventilation，，AMV) 在自主呼吸存在的状态下，在自主呼吸存在的状态下，由机械通气机辅助或增强患者的自主呼吸由机械通气机辅助或增强患者的自主呼吸 不同之处：不同之处： AMV时，机械通气机依靠患者的时，机械通气机依靠患者的吸气负压或吸气气流触发，呼吸频率、吸吸气负压或吸气气流触发，呼吸频率、吸/呼、呼、TV或或MV等，受自主呼吸和机械通气双重影响等，受自主呼吸和机械通气双重影响按吸、呼气相的切换方式按吸、呼气相的切换方式w1、、定定压压型型（（pressure control））压压力力切切换换 机机械械通通气气机机产产生生正正压压，，气气流流进进入入肺肺内内，，当当预预定定压压力力值值达达到到后后，，气气流流中中断断，，呼呼气气阀阀打开，胸廓和肺被动性地萎陷，产生呼气。

打开，胸廓和肺被动性地萎陷，产生呼气按吸、呼气相的切换方式按吸、呼气相的切换方式w2、定容型（、定容型（volume control））容量切换容量切换 同样是通过正压将预定的同样是通过正压将预定的TV送入呼吸道送入呼吸道或肺内，并将压力控制在一定范围内，但或肺内，并将压力控制在一定范围内，但当预定的当预定的TV达到后，机械通气机才停止达到后，机械通气机才停止供气，气流中断，呼气阀打开，肺和胸廓供气，气流中断，呼气阀打开，肺和胸廓萎陷，产生呼气萎陷，产生呼气按吸、呼气相的切换方式按吸、呼气相的切换方式3、定时型（、定时型（time control）） 时间切换时间切换 按预定的吸、呼气时间供气按预定的吸、呼气时间供气(吸气吸气)或排气或排气(呼气呼气)TV由机械通气机的工作压力、由机械通气机的工作压力、吸气时间和由此产生的吸气流速控制或吸气时间和由此产生的吸气流速控制或调节，多与定压型共存调节，多与定压型共存按吸、呼气相的切换方式按吸、呼气相的切换方式w4、多功能型、多功能型(versatile ventilator) 指在同一台机械通气机中，兼有定压、指在同一台机械通气机中，兼有定压、定容、定时的切换装置，这是机械通气机定容、定时的切换装置，这是机械通气机进一步完善的必然趋势。

进一步完善的必然趋势高频通气高频通气 (high frequency ventilation，，HFV)w w①①高频正压通气（高频正压通气（high frequency positive pressure ventilation，，HFPPV））w②②高频喷射通气（高频喷射通气（high frequency jet ventilation，，HFJV））③③高频振荡通气（高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，，HFOV））按通气频率高低按通气频率高低w高高频频通通气气(high frequency ventilation，，HFV) 通通气气频频率率通通常常均均＞＞60次次／／min初初始始于于六六十十年年代代末末，，是是借借助助高高压压气气源源向向气气道道内内有有节节律律地地、、短短促促地地喷喷气气，，并并以以较较小小的的TV、、较较高高的的通通气气频频率率达达到到IPPV的的目目的的 优优点点：：低低气气道道压压、、低低胸胸内内压压、、对对循循环环干干扰扰小小、、无需密闭气道、无需密闭气道、FiO2保证机械通气适应证机械通气适应证w 任何原因引起的缺任何原因引起的缺O2与与CO2潴留，均是潴留，均是机械通气治疗的适应证。

机械通气治疗的适应证机械通气禁忌证机械通气禁忌证w机械通气没有绝对禁忌证机械通气没有绝对禁忌证w相对禁忌证相对禁忌证w　　1．低血容量性休克患者在血容量未补足以前．低血容量性休克患者在血容量未补足以前;w　　2．严重肺大疱和未经引流的气胸．严重肺大疱和未经引流的气胸;w　　3．肺组织无功能．肺组织无功能;w　　4．大咯血气道未通畅前．大咯血气道未通畅前;w　　5．心肌梗死．心肌梗死(相对相对);w　　6．支气管胸膜瘘．支气管胸膜瘘;w　　机械通气参数设置和调节机械通气参数设置和调节w（一）常用参数设置（一）常用参数设置n1．呼吸频率　．呼吸频率　RRn2．潮气量　．潮气量　TVn3．．分钟通气量　分钟通气量　MVn4．．吸／呼　吸／呼　I：：En5．通气压力．通气压力(吸气压力吸气压力) n6．．PEEP n7．．FiO2设置设置1、呼吸频率、呼吸频率w1、按照正常呼吸频率设置（、按照正常呼吸频率设置（16~20次／次／min））w　　　　自主呼吸频率自主呼吸频率 基本正常基本正常(16~24次／次／min)或明显减弱、停止或明显减弱、停止w2、频率设置较快、频率设置较快w　　　　初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗；抗；　　随随引引起起自自主主呼呼吸吸频频率率增增快快原原因因去去除除，，再再将将呼呼吸吸频频率逐减下调。

率逐减下调2、潮气量w1、、正常人正常人TV：：5-10ml/kg（（过去过去8~15ml/kg））;n简便操作与记忆：简便操作与记忆：10ml/kg;n以后根据动脉血气分析调整以后根据动脉血气分析调整2、潮气量wCOPD：理论上较大潮气量，较慢呼吸频呼吸频率实际上采用率实际上采用较小潮气量，较慢呼吸频呼吸频率潮气量8-10ml/kg，，呼吸频率呼吸频率14-16 次次/分wARDS：：较小潮气量，较快呼吸频率呼吸频率6-8ml/kg，，呼吸频率呼吸频率16-20 次次/分允许性高分允许性高碳酸血症碳酸血症2、潮气量w如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等正、血压下降等:n先将先将TV设置在较低的水平设置在较低的水平(＜＜6~8ml/kg);n为预防通气不足，适当提高呼吸频率为预防通气不足，适当提高呼吸频率3、吸／呼、吸／呼 w吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例n吸气时间有助于吸入气吸气时间有助于吸入气(氧气氧气)分布分布;n呼气时间影响二氧化碳的排出呼气时间影响二氧化碳的排出w设置时，应考虑上述因素。

设置时，应考虑上述因素3、吸／呼、吸／呼w呼吸功能正常呼吸功能正常: 1:1.5~2；；w阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍: 1:2~2.5；；w限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍: 1:1~1.5w参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学n缺氧为主缺氧为主: 循环状况允许，吸气时间适当长；循环状况允许，吸气时间适当长；n二氧化碳潴留为主二氧化碳潴留为主: 呼气时间稍长呼气时间稍长n以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整再作调整4、PEEPw初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP1、PEEP的作用：使呼气末肺容量增加，使闭陷的小气道和肺泡开放；减轻肺泡水肿从而改善弥散功能和通气／血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的　2、PEEP的负作用：增加胸内压，减少回心血量，降低心排血量；容易引起气压伤　3、PEEP的选择：低水平开始，常用值为5－15cmH2O;根据压力－容积曲线选择5、 FiO2w初初用用时时，，为为迅迅速速纠纠正正低低氧氧血血症症，，可可应应用用较较高高FiO2(＞＞60%)，，控控制制在在30min～～1h。

随随低低氧氧血血症症纠纠正，再将正，再将FiO2逐渐降低至＜逐渐降低至＜60%w低低氧氧血血症症未未得得完完全全纠纠正正时时，，不不能能以以一一味味提提高高FiO2 的的方方式式纠纠正正缺缺氧氧;应应该该采采用用其其它它方方式式，，如如PEEP等w低低氧氧血血症症改改善善明明显显时时，，将将FiO2设设置置在在40~50%水水平为最佳平为最佳; FiO2 ＜＜60%水平安全水平安全w使使PaO2维持在维持在60mmHg前提下的最低前提下的最低FiO2水平常用参数调节依据常用参数调节依据w动脉血气分析指标；动脉血气分析指标；w心脏功能和血流动力学状况；心脏功能和血流动力学状况；w避免肺组织气压伤避免肺组织气压伤主要通气模式主要通气模式w1. 间歇正压通气间歇正压通气 (IPPV);w2. 间歇正负压通气间歇正负压通气 (IPNPV); w3. 持续正压气道通气持续正压气道通气 (CPAP);w4. 间歇指令通气间歇指令通气 (IMV)/同步间歇指令通气同步间歇指令通气 (SIMV);w5. 指令每分钟通气指令每分钟通气 (MMV) ;w6. 压力支持通气压力支持通气 (PSV);w7. SIMV(pressure control)+PSV;w8. SIMV(volume control)+PSV;w9. 容量支持通气容量支持通气 (VSV);w10. 压力调节的容量控制压力调节的容量控制(pressure regulated volume control，，PRVC) ;w11. 双相或双水平正压通气双相或双水平正压通气(BiPAP，，Bi-level positive airway pressure);主要通气模式主要通气模式w 1. 间歇正压通气间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation，，IPPV) 最基本的通气模式。

吸气相正压、呼气相压力降为零最基本的通气模式吸气相正压、呼气相压力降为零w2、持续正压气道通气、持续正压气道通气(continuous positive airway pressure，，CPAP) 指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，主要用于有自主呼吸的患者压，主要用于有自主呼吸的患者主要通气模式主要通气模式w3、、SIMV：：w　始用于七十年代初，主要用于撤离机械通气过程中　始用于七十年代初，主要用于撤离机械通气过程中w　指令通气与控制性机械通气相同，自发性呼吸期与　指令通气与控制性机械通气相同，自发性呼吸期与CPAP相同w　　IMV:机械通气机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数机械通气机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数(频率、流频率、流速、流量、容量、吸速、流量、容量、吸/呼等呼等)，给予患者指令性呼吸给予患者指令性呼吸w　患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸　患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸/呼呼等不受机械通气机影响等不受机械通气机影响w　　SIMV设设有有同同步步装装置置，，机机械械通通气气机机提提供供的的指指令令性性通通气气由由自自主主呼呼吸吸触发。

触发主要通气模式主要通气模式w4、压力支持通气（、压力支持通气（PSV）：）：w　　一一种种辅辅助助通通气气方方式式，，即即在在自自主主呼呼吸吸的的前前提提下下，，每每次次吸吸气气都都接接受受一一定定水水平平的的压压力力支支持持，，以以辅辅助助和和增增强强患患者者的的吸吸气气能能力力，，增增加加吸吸气气幅幅度度和和吸吸入入气量w　　既既可可以以作作为为一一种种独独立立的的通通气气模模式式，，也也可可以以作作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用为一种通气功能与其它的通气模式同时使用报警参数设置和调节w（一）、容量报警（TV或MV）报警w　临床意义：预防漏气和脱机w　种类：呼出气TV、MV或TV 和MV同时监测报警参数设置和调节w（二）、压力（高、低）报警w　　低压报警：对脱机的又一种保护措施　　高压报警：咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调　报警参数设置和调节w低PEEP或CPAP水平报警w　临床意义：保障PEEP或CPAP的压力能在所要求的水平肺保护性通气策略肺保护性通气策略——（（1 1））§最佳PEEP§合适潮气量肺保护性通气策略肺保护性通气策略——（（2 2））可允许性高碳酸血症（PHC）§ PHC适应症：ARDS、危重型哮喘§ PHC范 围：PH〉7.20、§ PaCO2 70-80mmHg、§ VT4-7ml/kg、§ 气道压〈30-35cmH2O § PHC禁忌症：颅内压升高肺保护性通气策略肺保护性通气策略————（（3 3）） 肺开放策略—ARDS§ 压力控制通气模式§ 叹息§ 间隙应用高水平PEEP§ 控制性肺膨胀（SI） 。