医学资料子宫颈病变的防治课件.ppt

子宫颈病变的防治,周春慧主任医师 株洲市妇幼保健院,,►子宫颈病变的病毒学（HPV感染）重点介绍：►宫颈病变的筛查和早诊早治► 宫颈病变“三阶梯”诊断方法及其相关关系,,子宫颈病变的特点:1.较易发现和诊治 2.进展缓慢,,一、人乳头状瘤病毒感染（HPV）HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈Ca发生的必要因素，无论是实验室抑或流行病学的证据均证实了这一点人乳头状瘤病毒感染：人乳头状瘤病毒(HPV)感染，特别是高危型HPV感染与子宫颈上皮内瘤变(CIN)及子宫颈癌(CC)的直接引发关系的确认以及近年关于HPV检测，主要是PCR和HPV，DNA杂交捕获技术(hybrid capture，hc)，是继细胞涂片和巴氏染色之后，对宫颈癌防治的划时代进步人乳头状瘤病毒感染：一方面：可以确认HPV是引致宫颈病变的主要或基本原因，它引致CIN的风险增加250倍，目前已发现HPV亚型有100种以上，其中大约有30种亚型与人类下生殖道感染有关 另一方面：应该认识到HPV感染并非少见，且可表现为较长期感染状态，在大多数妇女会在8个月左右后通过自身免疫将病毒清除掉，只有持续HPV感染才能遭致高级别的CIN及宫颈癌。

人乳头状瘤病毒感染（HPV）从CIN 1→CINⅡ →CINIII → CC(Invasive Cervical Cancer)，要经历几年，或l0余年这其中病变处于变动状态，即消退(逆转)、持续(稳定)和进展(恶化)影响子宫颈病变变化的重要因素是HPV感染的状态只有持续的HPV感染(Persistence ofHPV infection)才能发生CIN或者CC,平均感染8～24个月，可发生CIN l、CINIl、CINIIl；再过平均8～12年可发生浸润癌.,,HPV与CIN60%的<35岁妇女HPV感染数月至2年后转为阴性,85%宫颈癌含有高危HPV序列80%CINⅡ、Ⅲ50%宫颈鳞癌 } 可检测出HPV16 30%宫颈腺癌HPV6、11(31.33.35.51.52.58)→尖锐湿疣、CINⅠ HPV16、18、45、56（31.33.35.51.52.58）→CINⅡ、CINⅢ、浸润癌 HPV18与宫颈腺癌关系密切,,HPV致癌机理： 生殖道致癌性HPV往往感染宫颈的移行上皮（上皮贮备细胞可能对HPV感染特别敏感）通过病毒整和，改变了细胞生长周期的调控机制，使细胞永生化，并且对恶性变的防御进一步受到影响。

HPV检测的意义、价值及应用：宫颈病变筛查 23890（筛查人数）,,HPV感染的途径和危险因素： 感染途径：通过性接触传播危险因素：1、年龄因素2、性行为的影响3、男性是否性包皮环切术4、避孕方法5、免疫抑制状态,,宫颈病变中的HPV检出率及型别分布宫颈病中以HPV16和18型为主要型，92.9％的宫颈Ca中HPVDNA阳性，且半数以上HPV16感染，其次为HPV18及39、45、59和68型、广州、湖南、HPV58和58是并列第三常见类型HPV感染的检测方法：1、醋酸试验和阴道镜检查有助于鉴别可疑的病灶，特别是亚临床病灶 2、应用显微技术对HPV感染引起的细胞学和组织学变化进行诊断 3、分子技术检测HPV病毒基因组，包括原位杂交、斑点杂交、核酸印迹、杂交捕获法（HC2）和PCR，其中PCR的方法敏感性最高HC2－原理：利用化学发光对抗体捕获的信号加以放大意义：检测13种常见的高危型HPV的全长DNAHPV感染的处理原则：“治病不治毒”即仅治疗HPV感染引起的病变，而不是治疗HPV感染本身对生殖道HPV病毒，主要的治疗方法包括物理消融（如激光、冷冻）、细胞毒药物（如鬼臼树脂）、光动力学治疗及免疫制剂（如干扰素）等。

然而，这些方法都不能彻底消除病毒，未来的 发展方向是疫苗和抗病毒药物的开发HPV感染的处理：首先：如果只有HPV（＋），而细胞学(Cyt－)，表明尚未引起病 变，可以不予处理，但要进行追随观察按(上图)所示，HPV（－）、Cyt(－)，3－5年常规普查1次；HPV(+)、Cyt(一)，1年后复查HPV，如属高危对象可考虑作阴道镜检；HPV(－)、Cyt(+)及HPV(+)、Cyt(+)均应行阴道镜检查及活体组织检查HPV感染的处理：其次：对于HPV阳性者，目前的药物都不是直接作用或能消灭HPV的有些药物可以改变阴道环境、改善宫颈上皮修复或治疗宫颈炎症，是否有益于HPV的清除尚难定论，至少效果是有限的HPV感染的处理：再者：现行处理HPV感染的政策是“治病”(CIN)即“治毒”(HPV)，治疗HPV感染造成的病变，并使HPV在一定时间内(12个月左右)得以清除其具体的处理方案可按“三个规范建议”(宫颈病变的诊断进程、宫颈病变的处理流程、HPV检测和细胞学检查处理流程)施行对CIN l进行物理治疗(冷冻、激光、电凝等）CINⅡ物理治疗或LEEP；(CINIII行LEEP、CKC或全子宫切除等。

实践证明，对各种级别的CIN，施行各种治疗，均有助于清除HPV，自治疗后3个月始到12个月，绝大多数可以达到阴性效果甚至可以观察到病毒负荷逐渐下降的明显趋势如果术后1年，HPV仍持续阳性，应当高度警惕病变的残留或复发最后强调（一）1、强调HPV检测阳性只说明这是一种感染，而不是一种疾病感染是常见的，发展成癌是少见的2、如果仅仅是HPV(+)而无宫颈病变则毋需治疗；如合并有宫颈病变则应予处理3、多数妇女(90％左右)将会自身清除HPV感染4、HPV感染主要通过性传播，也不排除其他途径性伴侣的治疗意义未定，且缺乏良方注意性卫生，洁身自好是基本的5、HPV也不是性行为或性伴间“忠诚”的绝对标志最后强调（二）6．重视HPV感染问题，预防、避免、处理HPV感染美国阴道镜和宫颈病理协会(ASCCP)建议正常细胞并HPV(－)，可不予治疗，3年后常规随诊；正常细胞并HPV(+)，于12个月复查，重复HPV检测ESIDOG(欧洲妇产科免疫及感染疾病协会)建议≥30岁妇女应将HPV检测和细胞学一并作为筛查内容；不明确意义的细胞学结果应作HPV检测；用HPV检测作CIN l、CINIl的消退、持续和进展的预测评估；CIN和宫颈癌的治疗后追随。

以上可作为妇科医生参照及对受检者或病人之忠告7．总而言之，我们可以对HPV感染和宫颈癌的关系作如是说：宫颈癌应该认为是非常普通的病毒引起的非常少见的并发疾病二、宫颈癌的筛查和早诊早治美国肿瘤临床指导提出： 1、妇女于性生活开始后3年左右，不晚于21岁开始接受筛查 2、大于70岁，在10年内已有3次以上满意的细胞学检查正常者，可停止筛查 3、筛查间隔是传统细胞涂片检查每年一次；TCT检查每2年一次；30岁以后，连续3次正常者，每2－3年1次高危人群间隔和终止年龄都有变化，并结合HPV检测等宫颈癌变呈年轻化的趋势CIN的平均年龄为24岁原位癌患者的平均年龄比浸润性鳞状细胞癌患者年轻15.6岁，医生和病人都有大约10年的时间完全有能力发现、治疗CIN，以阻止其发展为润性癌，这正是子宫颈病变防治的重要意义所在子宫颈阴道细胞检测： （最广泛的筛查子宫颈病的主要方法）1、巴氏检测技术2、计算机辅助阅片技术（CCT）3、膜式液基落层细胞制片技术（TCT）4、离心沉淀式液基薄层细胞学技术（ACP）,,宫颈/阴道细胞学诊断报告：分级诊断方法（常见于巴氏分级法）描述诊断方法（常见于TCT）,,子宫颈/阴道脱落细胞学的诊断标准：巴氏五级分类诊断法的具体内容 Ⅰ 级 未见异常细胞—基本正常。

Ⅱ 级 见有异常细胞，但均为良性：轻度(炎症)核异质细胞，变形细胞等；重度(癌前)核异质细胞，属良性但需定期复查 Ⅲ 级 可疑恶性细胞：性质不明的细胞细胞形态明显异常，难于肯定良性或恶性，需要复查核实未分化的或退化的可疑恶性细胞与恶性裸核 Ⅳ 级 有高度可疑的恶性细胞：细胞有恶性特征，但不够典型或数目少，需要核实V 级 有癌细胞宫颈/阴道细胞病理学诊断标准（TBS系统）1、标本评估 满意标本条件：（1）直接涂片:标本有标签或标志，申请单填项完整；有保存完好的鳞状上皮细胞8000~12000个及覆盖面应超过10％，有一定数量的颈管柱状上皮细胞成分或移行区细胞成分2）液基制片：除上述外，保存完好的鳞状上皮达5000个即可不满意标本条件：标本没有识别标志或申请单填写不完整；载玻片破碎而不能修复；缺乏足够数量、保存完好和结构清晰的鳞状上皮细胞；覆盖面积少于10％细胞过度重叠或固定欠佳宫颈/阴道细胞病理学诊断标准（TBS系统） 2、微生物 滴 虫白色念珠菌放线菌病毒感染,,宫颈/阴道细胞病理学诊断标准（TBS系统）3、反应性细胞改变（1）炎症反应性细胞改变（2）萎缩反应性细胞改变（3）宫内节育器的反应性细胞改变（4）放疗反应性细胞改变,,宫颈/阴道细胞病理学诊断标准（TBS系统） 4、鳞状上皮细胞异常 （1）非典型鳞状上皮细胞（ASC）细胞核增大比正常中层细胞大2~3倍；核浆比例轻度增加；细胞和细胞核形状轻度不一致；核轻度深染但染色质均匀，可见双核细胞；核的轮廓光滑。

意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASC－US）（2）意义不明确的非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变 （ASC－H）重度非典型化生细胞；储备细胞重度非典型增生；少数非典型小细胞，诊断HSIL证据不足；非典型修复细胞与癌难以鉴别时；不规则形状的组织碎片，细胞排列紧密，极向紊乱，难以确定HSIL时宫颈/阴道细胞病理学诊断标准（TBS系统）（3）低度鳞状上皮内病变（L－SIL）细胞单个或片状排列；常见双核或多核，核浆比例增加；比正常中层细胞核增加至少3倍；合并HPV感染时，核表现退变模样状；细胞边界清楚可见 低度鳞状上皮内病变（L－SIL）与CIN－1术语也与轻度非典型增生含义相一致；人乳头状瘤病毒（HPV）感染包括在L－SIL中4）高度鳞状上皮内病变（H－SIL）细胞单个或成片或合胞体样排列；核浆（N/C）比明显增大；胞浆多不成熟呈花边状或致密化生型；核深染明显，染色质细颗粒状或块状，但分布均匀；核轮廓可能不规则H-SIL与CINⅡ或CINⅢ的含义一致；也与中度和重度非典型增生及原位癌一致；报告H-SIL时若能鉴别CINⅡ或CINⅢ应尽量指明；H-SIL，不能除外早期浸润癌时，应在报告中指明。

宫颈/阴道细胞病理学诊断标准（TBS系统） 5、鳞状细胞癌 包括非角化型鳞癌；角化型鳞癌；小细胞型鳞癌鉴别鳞癌组织亚型困难时，不必勉强分类，如果与腺癌区分困难，可将其置入不能分类中，如果与腺癌区分困难，可将其置入不能分类中，只报告癌即可 （1）非典型腺上皮细胞（Atypical Glandular Cell-AGC) 包括非典型子宫颈管细胞和非典型子宫内膜细胞1991年版称为意义不确定的非典型腺细胞（AGUS），划分为倾向为反应性的和倾向为腺原位癌2001年版改称（AGC）分为不必详细说明（NOS）和倾向瘤变，腺原位癌不包括在内宫颈/阴道细胞病理学诊断标准（TBS系统）非典型子宫颈内膜细胞：细胞呈片状排列，平铺失去蜂窝状排列，细胞核增大3-5倍；细胞核轻度深染，大小不一致；常常可见核仁非典型子宫内膜细胞：常见3-0个细胞成群排列；细胞核轻度增大；细胞核轻度深染；可能看见小核仁；细胞边界不清；细胞缺乏胞浆，偶见空泡形成宫颈/阴道细胞病理学诊断标准（TBS系统） （2）腺原位癌（AIS） 子宫颈腺癌和子宫内膜腺癌两者的鉴别诊断比较困难，除结合病史外，子宫内膜腺癌细胞较小，胞浆缺乏，癌细胞多拥挤重叠，核仁不太明显；而子宫颈腺癌常排列成片状或羽毛状，胞浆空泡明显，核仁增大也比较明显。

总之在实际诊断中比较困难，是细胞病理学家争论最多的问题因此鉴别困难时，不必勉强区分巴氏分类法与TBS诊断系统的比较,。