陈致奋-经盆腔途径切除肛提肌的经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术——附36例报告.doc

经盆腔途径切除肛提肌的经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术——附 36 例报告陈致奋 池畔 官国先 林惠铭 卢星榕 黄颖 刘星 蒋伟忠福建医科大学附属协和医院结直肠外科目的：对经肛提肌外腹会阴联合切除术的腹组操作进行改良——即在腹部操作过程中经盆腔途径直视下切除肛提肌，报道该改良术式的初步应用结果方法：福建医科大学附属协和医院结直肠外科于 2010 年 1 月到 2013 年 3 月间为 36 例肿瘤位置距离肛缘≤5cm 的低位直肠恶性肿瘤患者行经肛提肌外腹会阴联合切除术，在腹腔镜手术和开放手术中直视下经盆腔切除肛提肌，术中未翻转病人体位进行会阴部操作评价该改良术式的安全性、可行性及围手术期手术情况和术后病理结果结果：术中均经盆腔途径切断肛提肌，根据肛提肌受累情况个体化决定肛提肌切除范围，会阴部操作时均无翻转体位，腹腔镜手术组无相关并发症及中转手术术中发生 1 例肠穿孔（2.8%，1/36） 腹腔镜手术组平均手术时间为 230.0 分钟，平均术中出血量为 91.7ml开放手术组平均手术时间为 234.2 分钟，平均术中出血量为 205.0ml所有标本上切断的肛提肌均附着在直肠系膜上，标本的环周切缘阳性率为 5.6%（2/36） 。

结论：经腹切除肛提肌的方法可以简化经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术且可达到个体化切除肛提肌的目的，会阴部操作的时候无需翻转体位，该方法可以缩短手术操作时间，并具有良好的近期肿瘤学效果关键词：直肠癌；经腹会阴联合直肠切除术；环周切缘Heald 于 1982 年报道全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME) ，在低位直肠前切除术中应用该技术可将直肠系膜从其所附着的盆壁上完全分离下来，该技术在完整切除局部病灶及清扫区域淋巴结的同时可提高保肛率 [1]，并可降低直肠癌术后局部复发率、提高患者术后 5 年生存率但是在直肠癌手术的 TME 时代，腹会阴联合切除术(abdominoperineal excision， APE)的手术预后却无显著提高有研究表明，与低位前切除手术相比，APE 术后的手术标本的环周切缘(circumferential resection margin，CRM)阳性率更高、局部复发率较高且生存率较短 [2]该现象很重要的原因之一是因为外科医生在行 APE 手术的腹部操作时采用了 TME 技术，术中可分离直肠系膜直至肛提肌裂孔，此时再行会阴部操作切除肛门时会造成一个外科腰，而该外科腰是 CRM 阳性常见部位 [3]。

Holm 等人针对该问题于 2007 年报道了扩大切除的腹会阴联合切除术（extended abdominoperineal resection） ，该术式未将直肠系膜从盆壁的肛提肌上分离下来，并经会阴途径完整切除包绕直肠系膜的肛提肌，以达到消除外科腰并确保 CRM 阴性的目的 [4]该术式后来又被称为柱状腹会阴联合切除术（cylindrical abdominoperineal excision，cAPE）和经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE ） ，其中 cAPE 强调的是应使手术标本呈柱状以确保CRM 阴性，而 ELAPE 强调进行会阴部操作时应沿着肛提肌与坐骨肛管间隙脂肪之间的间隙平面进行 [3]，无需切除过多坐骨肛管间隙脂肪组织，会阴部操作能保证经所切除的肛提肌完整包裹直肠系膜即可目前国内外专家对这类术式比较公认的命名是“ELAPE” [3]虽然 ELAPE 有其优点，但该术式存在手术时间长、创伤大，盆底重建复杂等诸多缺点对此，我科对 ELAPE 进行了改良，我们在 ELAPE 的腹部操作时直视下切除盆底包裹直肠系膜的肛提肌，该方法改变并简化一百多年来经会阴部切除肛提肌的手术操作，并可实现肛提肌个体化切除 [5、6] 。

我们在对缺损较大的盆底重建也尝试应用补片修复 [7]该改良术式近期效果较好，现报道如下1 资料与方法：1.1 一般资料2010 年 1 月-2013 年 3 月我科共行腹腔镜及开放手术低位直肠恶性肿瘤 ELAPE 手术36 例ELAPE 手术适应证：术前检查考虑保肛手术无法达到 R0 切除者或患者保肛术后肛门功能查者本组病例包括直肠腺癌 32 例，直肠神经内分泌肿瘤（G1）1 例，直肠黑色素瘤 2 例及肛管癌 1 例（放疗后复发者） 男 19 例，女 17 例；平均年龄 58.1 岁（30 岁-77岁） ；肿瘤下缘距肛缘的平均距离约 2.53cm (0cm-5.0cm)32 例直肠腺癌中有 29 例临床分期为Ⅱ-Ⅲ期，其中有 22 接受术前新辅助放化疗（放疗 25 次，总剂量 5040cGy，同步化疗时用 XELOX 方案 2 周期，放疗结束后再行 FOLFOX 方案 1 周期术前化疗，放疗结束 6-8周后手术） ，另外 7 例患者拒绝行术前放化疗另 3 例直肠腺癌患者术前分期为 cT2N0M0则直接手术，其中 2 例术前 MRI 检查及体检考虑肿瘤累及齿状线和肛门内括约肌，考虑若行保肛手术术后肛门功能差，未行保肛手术；另外 1 例直肠癌的病理类型为印戒细胞癌，因肿瘤分化程度差未予以行保肛手术。

一般病例资料详见表 1表 1 本组手术患者的一般资料病例数平均年龄 58.1 岁（30 岁-77 岁）性别男 19（52.8%）女 17（47.2%）ASA 分级 *Ⅰ 0（0）Ⅱ 23（68.9%）Ⅲ 13（36.1%）Ⅳ 0（0）体重指数（kg/m 2）＜18.5 2（5.5%）18.5-25 28（77.8%）25-30 6（16.7%）＞30 0（0）肿瘤下缘距离肛缘距离（cm）＜2cm 者** 5（13.9%）≥2cm 且≤5cm 者 31（86.1%）肿瘤病理类型腺癌 32（88.8%）神经内分泌肿瘤（G1） 1（2.8%）鳞癌 1（2.8%）黑色素瘤 2（5.6）直肠腺癌临床分期（共 32 例）Ⅰ 3（9.4%）Ⅱ 4（12.5%）Ⅲ 25（78.1%）Ⅳ 0（0）否行术前新辅助放化疗是 22（61.1%）否 14（38.9%）*ASA：American Society of Anesthesiologists，美国麻醉医师协会**肿瘤下缘距离肛缘＜2cm 的恶性肿瘤中有 2 例为直肠恶性黑色素瘤、1 例肛管癌及 2 例累及齿状线以下肛管的直肠腺癌1.2 手术方法本组共行腹腔镜下 ELAPE 手术 26 例，开放 ELAPE 手术 10 例。

术中腹盆部手术均按开放及腹腔镜直肠癌根治术的常规手术步骤，先行左侧 Toldt 间隙分离，高位清扫肠系膜下动脉与静脉根部淋巴结，后经骶骨岬前方进入直肠后间隙，沿着 Holy Plane 分离直肠系膜至尾骨尖，即分离至水平平面与垂直平面（肛提肌平面）交界处 [8]，直视下切透尾骨前方的肛提肌及其下方的肛尾韧带后在腹膜返折线上 0.5cm 处弧形切开腹膜，这样可以保证 Denonvilliers 筋膜完整无损对男性患者锐性分离达前列腺上缘时要横行切断Denonvilliers 筋膜，向下即可较容易达肛提肌裂孔的上缘对女性可直接沿 Denonvilliers筋膜表面锐性分离至肛提肌裂孔的上缘，若术前影像学提示阴道后壁受侵则联合阴道后壁切除分离过程保护注意保护盆神经沿 Holy Plane 达肛提肌的起点处（肛提肌腱弓）的内侧后，直接用电刀垂直向盆底切割可完全切断肛提肌但一般无需在肛提肌腱弓内侧直接切断肛提肌，术者可根据术前影像学资料及术中直肠指诊情况确定肿瘤所在方位及其上界，依此决定是否继续将直肠系膜从肛提肌上分离下来若肿瘤局限于肛提肌裂孔上方的一侧，则肿瘤所在一侧的 Holy Plane 应少分离，即患侧肛提肌应多切除，而健侧的 Holy Plane 则可多分离，以保留更多的肛提肌用于盆底重建 [5、6] （见图 1 中的 A 图） 。

若肿瘤位于肛提肌裂孔下方，则可只在两侧的耻骨尾骨肌外侧切断肛提肌，而保留两侧的髂骨尾骨肌（见图 1 中的 B 图） 切断肛提肌后可见黄色的坐骨肛管间隙脂肪组织显露，两侧肛提肌被切断的切口在尾骨尖汇合在较瘦的患者中，术者可经盆腔切除坐骨直肠窝脂肪直到肛周皮肤后用线性切割闭合器切断乙状结肠，近侧结肠经左侧腹膜外隧道于左下腹行永久性结肠造瘘盆底腹膜可不做缝合A 图 B 图图 1 经盆腔途径切除肛提肌的 ELAPE 术中肛提肌切除范围（A 图示肿瘤位于肛提肌裂孔上方，B 图是肿瘤位于肛提肌裂孔下方）行会阴部手术操作时患者仍处于截石位，双荷包缝闭肛门，按传统的 APR 手术切开会阴部两侧与后方皮肤，显露肛门外括约肌后，沿着肛门外括约肌及肛提肌与坐骨肛管脂肪组织之间的间隙用电刀锐性分离由于腹部手术已经将肛提肌切断，会阴部手术容易与腹组盆底的肛提肌切断处会师后在直视下分离直肠前方少许组织，即在前方切开会阴浅横肌后缘向上分离前列腺被膜的融合处和直肠尿道肌如直肠前壁肿瘤累及前方的盆筋膜脏层和壁层，部分前列腺和阴道壁也可一并切除，如果直肠后壁肿瘤累及下位骶骨，也可一并切除。

本组病例中有 5 例行联合阴道后壁切除及 1 例后盆脏器切除手术标本经会阴部切口移除术毕于骶前及会阴部切口内各放置一根双套管引流，若发生局部感染，可行冲洗引流本组手术中 25 例患者缝合残留肛提肌、皮下组织与皮肤以关闭切口；另 11 例盆底肛提肌切除后形成的巨大盆底缺损应用人/猪脱细胞真皮基质补片予以缝合重建 [6]，见图 2图 2 人/猪脱细胞真皮基质补片重建盆底图（经盆腔观察）2 结果：本组 36 例术后标本表面的肛提肌均附着在直肠系膜上，手术标本图见图 3术中发生肠管穿孔 1 例，标本的 CRM 阳性为 2 例腹腔镜手术组术中均无中转开腹手术开放手术组平均手术时间 234.2min(190min-330min)，腹腔镜手术组平均手术时间为230.0min(150min-270min)开放手术组术中平均出血量为 205.0ml（100ml-500ml ） ，腹腔镜手术组术中平均出血量为 91.7ml（50ml-200ml） 2 例患者发生术后肺部感染，1 例腹腔镜ELAPE 术后粘连性肠梗阻（经腹腔镜行肠粘连松解术后治愈） 会阴部切口感染发生率为36.1%（ 13/36） 发生会阴部切口感染的患者中有 4 例应用脱细胞真皮基质补片，有 7 例有术前放化疗病史，这些患者术后平均住院天数为 22.5 天（9 天-67 天） ，而未发生会阴部切口感染的患者术后平均住院天数为 9.6 天（7 天-31 天） 。

本组无围手术期死亡病例手术相关数据及病理资料详见表 2 及表 3图 3 常规 APE 与 ELAPE 手术标本对比图（上图为常规 APE 手术标本，下图为ELAPE 手术标本，红色箭头所指为外科腰，绿色箭头所指为包绕下段直肠系膜的肛提肌及部分坐骨肛管间隙的脂肪组织）表 2 本组 ELAPE 手术相关数据手术分组手术相关参数 腹腔镜手术组（n=26）开放手术组（n=10 ）p 值平均手术时间（分） 230.0 234.2 ＞0.05术中平均失血量（ml） 91.7 205.0 ＜0.05表 3 本组病例中直肠腺癌（n=32）术后病理资料病例数术后 T 分期T0* 1T1 0T2 16T3 10T4 5术后 N 分期N0 16N1 11N2 5M 分期M0 32M1 0CRM阴性 30阳性 2*本例 T0 为新辅助放化疗后病理完全患者病例术后有 5 例患者出现尿潴留，其余 86.1%（31/36）的患者术后排尿功能好19 例男性患者中有 7 例（36.8%）在术后有较好的勃起及射精功能，63.2% （12/19 ）的患者有不同程度的勃起及射精障碍，另 17 例女性患者性功能未随访本组术后平均随访 。