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外阴癌治疗研究进展 【摘要】 外阴癌传统手术方式为外阴广泛切除术+腹股沟淋巴结清扫术，这种术式生存率达到70%，但其手术创伤大、术后并发症的高发生率，严重影响患者的生存质量，这是困扰外科医生的一大难题近年来，越来越多的学者不断改善及研究创新外阴癌的治疗方法，提倡个体化治疗以及综合治疗，以达到在不降低其生存率的基础上，最大限度的提高患者的生存质量本文就近年来外阴癌治疗的进展作一简要综述 【关键词】 外阴癌； 治疗； 综述 外阴癌是较少见的妇科肿瘤，占女性恶性肿瘤的1%，在女性生殖道恶性肿瘤中占4%，鳞状细胞癌是其主要的病理类型，占90%［1］近年来，外阴癌的发病率有逐渐增长的趋势，美国有统计数据显示，2000年新增的外阴癌人数为3400人［2］，而2003年则达到了4000人［3］ 1 外阴癌手术治疗 1.1 手术方式的演变 外阴癌传统的手术方式是由Taussig（1940）和Way（1948）提出的，不论分期、年龄等因素均采用单切口，即以蝶形切口施行外阴癌广泛切除术+腹股沟淋巴结清扫术，且在腹股沟淋巴结清扫中常规切断大隐静脉、剥离阔筋膜这种术式5年生存率可达到70%，但其手术创伤大、切口易感染、缝合张力高，且术后易并发大小便失禁、下肢水肿、性功能下降等并发症，严重影响患者的生存质量。

为了解决这些问题，近20年来许多学者提出采用三条分离的切口代替传统术式的蝶形切口，并且在腹股沟淋巴结清扫中保留大隐静脉及阔筋膜，以降低术后并发症的发生率，极大程度地改善患者的生存质量 Sultana等［4］对34例分别采用传统术式的蝶形切口与采用三条分离的新切口患者进行对比，结果表明两者手术时间、术中出血量、住院时间及生存率差异无统计学意义，而新切口术后并发症如切口裂开、感染及淋巴水肿等的发生率明显降低Cochrane等［5］研究也表明采用新切口可以降低术后并发症的发生率但也有少数学者对其提出质疑，如Dehullu等［6］报道，采用新切口，虽然保留了外阴与腹股沟之间的皮肤，但其复发率较传统术式高因此，笔者认为还需要更多的临床研究来证明新切口的优势 王金华等［7］对19例行腹股沟淋巴结清扫术的患者进行回顾性分析，术中11例保留大隐静脉与阔筋膜，8例切断大隐静脉与阔筋膜，结果表明两者生存率及复发率差异无统计学意义，而前者术后下肢水肿的发生率明显降低（27.00%），切口一期愈合（45.45%）增加Daradrian等［8］报道，对29例进行腹股沟淋巴结清扫术的患者分别保留与切断大隐静脉与阔筋膜，结果表明，保留大隐静脉与阔筋膜使术后短期与长期并发症明显减少（19.3%），且与传统术式（22.2%）相比其复发与生存率差异均无统计学意义。

因此，在腹股沟淋巴结清扫中保留大隐静脉与阔筋膜已成为大多数学者的共识 1.2 前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）的提出 前哨淋巴结最早是由Cabanas（1977年）在阴茎肿瘤中提出的，它是淋巴链上最先接受来自病灶淋巴回流的淋巴结肿瘤的淋巴转移与肿瘤所在特定的淋巴引流一致，通常表现为有序的梯队转移现象，很少出现跳跃转移现象因此，如果前哨淋巴结没有转移，则提示盆腔全部的淋巴结都没有转移对于外阴癌的SLN研究最早始于1979年，由Disaia提出，他的研究表明，SLN就是特定部位淋巴回流最早的淋巴结，如果这些淋巴结未受侵袭，那么剩余淋巴结则未受到转移而不需做淋巴结清扫术［9］ 影响外阴癌患者预后最重要的因素是区域淋巴结的转移［10］传统的外阴癌手术治疗为外阴病灶的广泛切除+腹股沟淋巴结清扫术然而，早期外阴癌仅有20%～30%的患者出现腹股沟淋巴结转移，这表明传统的术式对至少70%的患者来说是过治的而SLN的提出恰恰可以解决这一问题，不仅可以了解疾病的分期，而且可以对患者选择性地进行淋巴结清扫术，从而降低腹股沟淋巴结清扫术带来的术后并发症等问题，在达到治疗效果的同时可显著提高患者术后的生存质量。

Crosbie等［11］报道了31例外阴癌中有一个或多个有转移灶的患者，前哨淋巴结均呈阳性Terada［12］等对21例外阴癌患者进行研究，SLN阴性者无一例腹股沟或远处转移 虽然对于前哨淋巴结的研究有很多成功的例子，但还是有学者提出了反面的例子Richard等［13］对35例患者进行活检，对其中31例患者进行平均29个月的随访，发现2例SLN阴性者复发 综上所述，前哨淋巴结检测显然是一项可行的、有前景的技术，尤其是在早期外阴癌治疗中是安全的但对于SLN阳性患者，其最佳治疗方案还在研究中［10］，尚不能作为外阴癌的标准治疗手段笔者认为还需要大量的临床事实报道，尤其是关于患者术后的长期随访以及预后方面的资料相信随着这项技术的不断改善与进步，加上更多更完善的临床事实，前哨淋巴结检测技术将对外阴癌的治疗模式产生巨大的影响 1.3 外阴癌的术后修复与重建 外阴的切除范围直接影响着术后切口的愈合情况，切除范围越大，术后切口裂开、感染及延期愈合的可能性就越大，住院时间就越长，造成患者术后的生存质量明显下降，尤其对于年轻患者，其切口愈合后外形的改变会严重影响患者心理，而对于一些老年患者，也会因切口延期愈合，带来各种并发症。

随着人们生活质量的提高以及外阴癌发病年龄的降低［14］，手术时除了要考虑治疗效果，更需要顾及到患者的心理，所以手术后外阴的外形以及功能越来越受到医生与患者的重视外阴癌术后修复与重建有多种形式，如现在研究较多的皮瓣移植重建术等，在修复与重建外阴缺损、尽可能的恢复外阴形态方面有一定作用但目前尚无公认一致的方法，这就需要术者根据患者的具体情况与需要来选择适宜的修复与重建方法 2 综合治疗 2.1 放射治疗 由于外阴皮肤对放射线的耐受量低，而且放射线对周围正常皮肤易引起严重的放射反应与损伤，3～4周30～40 Gy可能已造成外阴皮肤肿胀、疼痛、溃烂等放疗反应，致使大部分患者因严重放疗反应根本无法坚持到放疗结束，从而不能达到满意的效果所以在过去放疗一直不被重视，一般只作为姑息治疗但近年来，随着放疗技术的逐渐完善以及设备的改进，尤其是采用高能射线以来，放疗所带来的损伤已经大大减少因此，放疗对外阴癌的治疗也得到了重视，尤其是对一些晚期不宜行或耐受不了手术的患者，既达到了治疗的目的，又避免了手术带来的创伤有学者对施行外阴放射治疗与行外阴病灶切除+腹股沟区淋巴结清扫术的患者进行对比研究，其结果显示两者5年生存率差异无统计学意义［15］，这就说明单纯放射治疗也可以作为外阴癌治疗手段的一种。

但现在笔者认为还是主要把放射治疗作为综合治疗的一部分，放疗结合手术或化疗，可以达到更好的治疗效果 2.2 手术联合放疗 2.2.1 术前放疗 术前放疗常用于病灶较大、肿瘤浸润较深、病变累及邻近器官组织（尿道、肛门等）时，术前放疗可以使病灶缩小、提高手术切净率、还有可能保留尿道和肛门的功能，有利于改善患者术后的生存质量 2.2.2 术中放疗 为了能最大限度地减少放疗副反应，提高患者生存率，有学者开始研究把放疗引入术中［16］这样不仅可以达到较满意的治疗效果，更重要的是减轻了因放疗副反应带给患者的痛苦，大大提高了患者的生存质量但由于临床资料尚少，必须找寻更多的临床事实，来不断完善和改进术中放疗应用于外阴癌治疗中的各个环节 2.2.3 术后放疗 对于手术不彻底、术后病检回报切缘仍有癌灶、血管和（或）淋巴管受累、深肌层浸润、腹股沟淋巴结阳性者等情况，可行术后放疗补充治疗有学者研究显示有上述情况者术后辅助放疗，与单纯手术或单纯放疗治疗相比，肿瘤复发率相对要低［17,18］ 2.3 放疗联合化疗 手术治疗对于较晚期或术后复发转移患者来说是难以达到根治效果的，且范围过于广泛的手术往往会造成邻近器官的功能障碍，如大小便失禁、人工膀胱、人工肛门等，大大降低了患者的生存质量。

单纯放疗由于严重的放疗副反应问题，难以达到根治性剂量，从而影响治疗效果仅应用化疗难以使外阴癌达到诱导缓解，效果不甚理想，且到目前为止关于单纯化疗应用于外阴癌治疗的报道也很少，治疗方案也不甚统一因此，外阴癌化疗尚需要更多的临床治疗经验，但却有大量有关放化疗联合应用于外阴癌治疗中的文献近年来，放疗联合化疗已成为晚期或复发转移外阴癌患者的主要治疗手段一些研究证明，有些化疗药物如5-Fu、PDD等具有放疗增敏作用，因此近年来强调放化疗同期综合治疗，疗效更好Lisa等［19］对28例局部晚期外阴癌患者采用放化疗联合方案，结果显示72%患者完全缓解，14%部分缓解，总有效率为86%，其治疗效果与根治性手术相似，但保留了外阴的正常形态与功能完整，改善了患者的生存质量 2.4 其他治疗 笔者一直都在不断努力研究外阴癌的最佳治疗方案，除了手术、放化疗以外还有学者研究尝试将激光辅助中药治疗、免疫调节药物联合化疗药物等治疗方案应用于外阴癌治疗中，并且取得了较满意的效果［20,21］ 对于外阴癌的治疗，如何能在提高患者生存率的同时最大限度地减少术后并发症，提高患者生存质量、预防复发是外科医生及学者们所考虑的主要问题。

所以近几年的研究，如手术的个体化治疗以及前哨淋巴结活检技术等研究，都是从这个角度上出发提出的上述提到的几种治疗方案目前研究较多，但尚需更多的临床事实来证明其优越性及可行性，因为所有的治疗方案都是从大量的临床实践中总结证实出来的随着对前哨淋巴结活检技术的不断研究及改进，终能解决这些问题，找到外阴癌的最佳治疗方案，使患者在最小的创伤下得到最大的治疗效益 参 考 文 献 ［1］ Ghurani GB, Penalver MA. An update on vulvar cancer［J］. AmJOb-stet Gynecol，2001,185:294-299. ［2］ Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer statistics 2003［J］. CA Cancer J Clin,2003,53:5-26. ［3］ Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics 2000［J］. CA Cancer J Clin,2000,50:7-33. ［4］ Sultana N, Nazs. Radical vulvectomy by two different surgical incisions［J］. J Pak Med Assoc，2007,57(2):74-77. ［5］ Ahsink A, Van derVelden J. Surgical interventions for early squamous cell carcinoma of the vulva(Cochrane Review)［J］. In: Cochrane Library, lssue 1.Oxford, Update Software,2002. ［6］ De Hullu JA, Hollema H, Lolkema S, et al. Vulvar carcinoma. The price of less radical surgery［J］. Cancer,2002,95:2331-2338. ［7］ 王金华,彭素蓉,王秀芬,等.保留大隐静脉的外阴癌根治术［J］.中国肿瘤外科杂志,2009,1(3):171-173. ［8］ Daradrian TS, Gray HJ, MorganMA, et al. Sap。