老高糖健康档案的内容与格式.doc

居民健康档案表单目录1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表4. 重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0〜6岁儿童健康管理记录表4. 1. 1新生儿家庭访视记录表4. 1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4. 1. 3 1〜2岁儿童健康检查记录表4. 1. 4 3〜6岁儿童健康检查记录表4. 2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2〜5次产前随访服务记录表4. 2. 3产后访视记录表4. 2. 4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4. 6. 1重性精神疾病患者个人信息补充表4. 6. 2重性精神疾病患者随访服务记录表5. 其他医疗卫生服务记录表5. 1接诊记录表5. 2会诊记录表6. 居民健康档案信息卡一、 老年人、高血压与糖尿病患者健康档案的（形式）内容同居民健康档案（包括档案的 封面），每人一个档案，一名患者同时有多种身份，即同时是居民、老年人、高血压与糖尿 病患者只建立一个档案即可，除了封面与个人基本情况表外，其他表格只有开展并填写后 才放在健康档案里。

二、 内容包括以下几项：1 •健康档案封面：（居民、老年人、高血压与糖尿病等特殊人群均统一使用同一封面）2个人基本情况表：（居民、老年人、高血压与糖尿病等特殊人群均统一使用同一个人情况 表）包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息3•健康体检表：（居民、老年人、高血压与糖尿病等特殊人群均统一使用同一个健康体检表） 包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等4、重点人群健康管理记录表：老年人要有《老年人生活要有自理能力评估表》，高血压 患者要有《高血压患者随访记录表》，糖尿病患者要有《糖尿病患者随访记录表》5•其他医疗卫生服务记录表：其他接诊、转诊、会诊记录等，如有开展，由相关临床医生填 写后放到健康档案里6. 居民健康档案信息卡：实现信息化管理后发放给管理对象使用目前要求至少包括1~4项，前面1・3项是统一格式与统一内容以下是健康档案的各种表格居民健康档案封面编号□□□□□□・□□□・□□□・□□□[□口居民健康档案姓 名： 现住址： 户籍地址： 联系： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档A： 责任戻生： 建档口期： 年—月—口附件1个人基本信息表姓名:编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 口i4j生日期 □□口口 □口 □口身份证号工作单位本人联系人姓名联系人 常住类型1户籍 2非户籍 口民族1汉族2少数民族 口血 型1A型 2B型 30型 4AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 □/口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 口职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人 员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 口婚姻状况1未婚2己婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全口费8其他 7 7药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/口暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他□确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月□确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月手术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 口外伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 口输血1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 □家族史父 亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/口兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/口1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称 口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾 □/□/□/□/□/口生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 口燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火6其他 口饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他 口厕所1卫生厕所2—格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口禽畜栏1单设 2室内 3室外 口填表说明1. 木表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信 息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间2. 性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别3. 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月 （2位）、日（2位）顺序填写，如19490101c4. 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明5. 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名6.民族：少数民族应填写全称,如彝族、回族等7. 血型：在前一个“□”内填写与AB0血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字8. 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历9. 药物过敏史：表中药物过敏主要列岀青霉素、磺胺或者链霉 素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选10. 既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时 还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶 性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证 据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选2）手术 填写曾经接受过的手术治疗如有，应填写具体手 术名称和手术时间3） 外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历如有， 应填写具体外伤名称和发生时间4） 输血 填写曾经接受过的输血情况如有，应填写具体输 血原因和发生时间11. 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状有则选择具体 疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明可以多选12. 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况 选择填写此项附件2健康体检表姓名： 编号□□□-□□□□□体检日期 年 月 日责任医生内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕叶22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□般 状 况体温°C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 口老年人生活自 理能力自我评估*1可自理（0〜3分） 2轻度依赖（4〜8分）3中度依赖（9〜18分）4不能自理（219分）老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性 口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口H吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天 口H饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄： 岁 口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否 口饮酒种类1白酒2啤洒3红酒4黄酒5其他 □/□/□/口职业病危害因素 接触史1无2有（工种 从业时1'可 年） 口毒物种类 粉尘 防护措施1无2有 口放射物质 防护措施1无2有物理因素 防护措施1无2有 U化学物质 防护措施1无2有 口其他 防护措施1无2有 口脏 器 功 能口 腔口唇1红润2苍白3发纟甘4皱裂5疱疹 口齿列1正常2缺齿 T— 3嶠齿一+一 4义齿（假牙）T- □ 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 口视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见 口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 口査体眼底*1正常2异常 口皮肤1正常2 潮红3苍白4 发纟甘5黄染6色素沉着7其 他巩膜1正常2黄染3充血4其他 口淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 口肺桶状胸：1否 2是 口呼吸音：1正常2异常 口罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 口心 nt心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 口杂音：1无 2有 口腹部压痛：1无2有 □包块：1无2有 口肝大：1无2有 口脾大：1无2有 口移动性浊音：1无2有 口下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 口足背动脉搏动1未触及2触及双侧対称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 口肛门指诊*1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/口妇科*外阴1未见异常 2异常 口阴道1未见异常 2异常 口宫颈1未见异常 2异常 口宫体1未见异常 2异常 口附件1未见异常 2异常 口其他*血常规*血红蛋白 g/L白细胞 X107L血小板 X109/L其他尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL心电图*1正常2异常 口辅 助 检 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性 口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性 口肝功能*血清谷丙转氯酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 umol/L结合胆红素 umol/。