头颈部肿瘤放疗皮肤粘膜及涎腺的放射性损伤及其处理.ppt

头颈部肿瘤放疗 皮肤、粘膜及涎腺的放射性 损伤及其处理中南大学湘雅三医院 黄程辉 2013-05-22Therapy for Local Advanced HNSCCl l引起头颈部放射性损伤的因素引起头颈部放射性损伤的因素l l皮肤和粘膜的放射性损伤皮肤和粘膜的放射性损伤l l涎腺放射性损伤涎腺放射性损伤l l处理原则处理原则l l健康宣教及护理健康宣教及护理ü 1988年,Nguyen报告一组病例用66～72Gy快速超分割Rapid hyperfractionated）放射治疗头颈肿瘤ü 先照33～36Gy，休2～4周后再照33～36Gy，每日分6～8次照射，约每隔2小时照射1Gyü 70％出现晚期合并症（54％严重和13％致死）ü 表现为粘膜坏死，结缔组织纤维化和张口严重受限，喉头水肿和骨坏死总时间、每次剂量、总次数、每天 次数、每次照射间隔时间、治疗计 划中断引起头颈部放射性损伤的因素引起头颈部放射性损伤的因素-1-1放疗＋化疗：治疗毒性的叠加放疗＋化疗：治疗毒性的叠加n n顺铂（顺铂（Cisplatin)Cisplatin)一般不增加粘膜放射性毒一般不增加粘膜放射性毒 性作用。

性作用n n联合用药极易诱发放射性损伤叠加作用联合用药极易诱发放射性损伤叠加作用紫杉类、阿霉素、紫杉类、阿霉素、5 5- -氟尿嘧啶等氟尿嘧啶等引起头颈部放射性损伤的因素引起头颈部放射性损伤的因素-2-2受照射的解剖部位：受照射的解剖部位：pp不同的照射部位，不同的组织结构损伤不同的照射部位，不同的组织结构损伤pp口腔、鼻咽、口咽、喉的急性粘膜反应差别口腔、鼻咽、口咽、喉的急性粘膜反应差别 不大pp喉可致软骨坏死，喉可致软骨坏死，pp鼻咽可致腮腺、颞合关节、脑、脊髓损伤鼻咽可致腮腺、颞合关节、脑、脊髓损伤pp肿瘤越大，放射性损伤发生率越高肿瘤越大，放射性损伤发生率越高引起头颈部放射性损伤的因素引起头颈部放射性损伤的因素- 3- 3引起头颈部放射性损伤的因素引起头颈部放射性损伤的因素-4-4照射组织的体积、面积：照射组织的体积、面积：pp全器官照射比例的大小是放射性损伤的全器官照射比例的大小是放射性损伤的关键因素，如单侧与双侧的腮腺关键因素，如单侧与双侧的腮腺pp粘膜粘膜/ /皮肤放射性毒性随照射的面积增皮肤放射性毒性随照射的面积增加而增加加而增加皮肤和粘膜皮肤和粘膜血管放射性损伤放射性损伤的 病理生理学病理生理学血管扩张通透性增加内皮细胞增生胶原蛋白沉积小血管纤维化大血管腔狭窄血流量减少血管壁和组织间隙胶原纤维增生纤维化• 鼻咽癌放疗后12年，因右侧偏头痛2年• 经DSA检查发现右颈动脉狭窄。

粘膜放射性损伤粘膜放射性损伤的临床表现临床表现uu急性反应是由放射所致基急性反应是由放射所致基 底细胞有丝分裂死亡引起底细胞有丝分裂死亡引起 ；；uu常规照射常规照射2020～～3030GyGy后，粘后，粘 膜出现红斑；膜出现红斑；uu再照射再照射1010～～2020GyGy后后 (TD30~50 (TD30~50 Gy)Gy)，出现伪膜，出现伪膜 ，接着成为融合性的粘膜，接着成为融合性的粘膜 炎粘膜炎大多出现在第二周粘膜炎大多出现在第二周射线导致粘膜损伤射线导致粘膜损伤无菌性炎症无菌性炎症合并细菌合并细菌/ /真菌感染真菌感染粘膜炎粘膜炎n n当味蕾受照射时可引起部分或全部的味觉功能当味蕾受照射时可引起部分或全部的味觉功能 丧失n n实验证明经照射实验证明经照射2020GyGy后，发现味蕾中后，发现味蕾中2020～～3030％％ 的味觉细胞受破坏的味觉细胞受破坏n n虽然有些细胞呈永久性损伤，但绝大多数病例虽然有些细胞呈永久性损伤，但绝大多数病例 经治疗后经治疗后4 4个月以内个月以内味觉细胞具有味觉细胞具有再增殖再增殖的能力的能力 临床表现为味觉不同程度的恢复临床表现为味觉不同程度的恢复。

味蕾放射性损伤味蕾放射性损伤的临床表现临床表现皮肤放射性损伤皮肤放射性损伤的临床表现临床表现n n 皮肤的反应比粘膜反应延迟皮肤的反应比粘膜反应延迟1~21~2周先表 现为脱皮（干性脱皮现为脱皮（干性脱皮→→湿性脱皮湿性脱皮→→溃疡）溃疡）n n 粘膜和皮肤常规分次照射超过粘膜和皮肤常规分次照射超过50Gy50Gy才出才出 现晚期放射性改变；少于现晚期放射性改变；少于65Gy65Gy罕见放射性罕见放射性 溃疡皮肤反应大多出现在第三周后皮肤反应大多出现在第三周后n n自我护理自我护理1. 1.避免摩擦避免摩擦a)a)棉质、柔软、宽松的棉质、柔软、宽松的 衣物衣物b)b)颈部暴露，穿大领口颈部暴露，穿大领口 衣服衣服c)c)不使用硬枕头不使用硬枕头2. 2.禁用手抓：剪平指甲禁用手抓：剪平指甲3. 3.保持干燥保持干燥4. 4.避免日晒、热敷避免日晒、热敷5. 5.避免使用碱性肥皂、油避免使用碱性肥皂、油 膏、化妆品等膏、化妆品等6. 6.禁用胶布或中药外敷禁用胶布或中药外敷7. 7.有结痂后颈部制动有结痂后颈部制动n n医疗护理医疗护理1. 1.瘙痒：冰片滑石粉瘙痒：冰片滑石粉2. 2.干性脱皮干性脱皮l l贯新克外用贯新克外用l l金因肽外用金因肽外用3. 3.湿性脱皮：湿性脱皮：l l禁用冰片滑石粉禁用冰片滑石粉l l保持表面清洁保持表面清洁l l外用贯新克、金因肽外用贯新克、金因肽l l静脉使用抗生素静脉使用抗生素n n放疗中和放疗放疗中和放疗 结束时没太大结束时没太大 改变；改变；n n表现为迟发性表现为迟发性 损伤，如失去损伤，如失去 弹性和纤维化弹性和纤维化 收缩，甚至溃收缩，甚至溃 疡难愈。

疡难愈软组织放射性损伤软组织放射性损伤的临床表现临床表现涎腺解剖与病理生理学涎腺解剖与病理生理学-1-1n n涎腺（亦称唾液腺）有两种腺泡细胞涎腺（亦称唾液腺）有两种腺泡细胞-- --浆液腺浆液腺 细胞和粘液腺细胞细胞和粘液腺细胞 n n大涎腺包括腮腺大涎腺包括腮腺(Parotid (Parotid gland)gland)、、颌下腺颌下腺 (Submandibular (Submandibular glandgland））和舌下腺和舌下腺(Sublingual (Sublingual gland)gland) n n小涎腺则无任何特征性，因人而异遍布口腔和小涎腺则无任何特征性，因人而异遍布口腔和 口咽口咽 n n正常人的涎腺每天产生正常人的涎腺每天产生1 1升以上的唾液，升以上的唾液， n n腮腺腮腺产生的唾液约占总量产生的唾液约占总量6060～～6565％，颌下腺占％，颌下腺占 2020～～3030％，舌下腺仅约占％，舌下腺仅约占2 2～～5 5％ n n腮腺是纯浆液腺腮腺是纯浆液腺，分泌物含白蛋白类物质，呈，分泌物含白蛋白类物质，呈 水样颌下腺和舌下腺是由浆液腺泡和粘液腺颌下腺和舌下腺是由浆液腺泡和粘液腺 泡混合组成，其分泌物较粘稠泡混合组成，其分泌物较粘稠。

小涎腺主要含小涎腺主要含 粘液腺泡，产生粘稠的分泌物粘液腺泡，产生粘稠的分泌物 涎腺解剖与病理生理学涎腺解剖与病理生理学-2-2n n唾液腺中的唾液腺中的浆液腺泡细胞浆液腺泡细胞是放射损伤的靶细胞是放射损伤的靶细胞n n射线对唾液腺的损伤主要是损伤浆液腺细胞而射线对唾液腺的损伤主要是损伤浆液腺细胞而对粘液腺细胞和导管上皮则损伤较少对粘液腺细胞和导管上皮则损伤较少n n在正常情况下浆液腺细胞是不能生长和分裂的在正常情况下浆液腺细胞是不能生长和分裂的，一经照射后浆液腺细胞便死亡而不能进行有，一经照射后浆液腺细胞便死亡而不能进行有丝分裂涎腺解剖与病理生理学涎腺解剖与病理生理学-3-3浆液腺泡丢失腺导管扩张轻度纤维化首次常规分次50～70Gy后 10～12周浆细胞和淋巴细胞聚集涎腺放射性损伤涎腺放射性损伤-1-1n n唾液腺局部压痛和肿胀：唾液腺局部压痛和肿胀：首次照射后几小时内首次照射后几小时内 出现，一般几天后消失出现，一般几天后消失n n唾液分泌减少：唾液分泌减少：单次剂量照射单次剂量照射2.252.25GyGy后后2424小时小时 便可测出唾液分泌减少；分次放疗第一周后唾便可测出唾液分泌减少；分次放疗第一周后唾 液分泌减少液分泌减少5050％或更多。

％或更多n n唾液粘稠度增加唾液粘稠度增加，，pHpH值下降，有机物及蛋白质值下降，有机物及蛋白质 浓度下降，碳酸氢盐及浓度下降，碳酸氢盐及IgAIgA减少涎腺放射性损伤临床表现涎腺放射性损伤临床表现-2-2n n口腔干燥：口腔干燥：通常持续数月至数年恢复与通常持续数月至数年恢复与 否取决于唾液腺否取决于唾液腺照射的体积照射的体积 ，，照射总剂量照射总剂量 和病人的个体差异和病人的个体差异n n龋齿：龋齿：放疗所致的龋齿主要是由于放疗所致的龋齿主要是由于唾液成唾液成 分的改变分的改变和口腔和口腔pHpH值的减低值的减低以致正常口腔以致正常口腔 微生物的改变而成为导致龋齿的因素微生物的改变而成为导致龋齿的因素涎腺放射性损伤临床表现涎腺放射性损伤临床表现-3-3临临 床床 治治 疗疗n n急性粘膜放射性损伤可表现为局部剧烈急性粘膜放射性损伤可表现为局部剧烈疼痛，此时可用麻醉药止痛（局部用药疼痛，此时可用麻醉药止痛（局部用药 （思孚欣）（思孚欣）+ +阿片类口服）阿片类口服） 疼疼 痛痛复合维生素B 每次1片，Tid 口服2个月维生素C 维生素B2 维生素B6补充足量维生素前列地尔前列地尔已证明内源性和外源性前列腺素E2可以调节结缔组织的代谢，抑制纤维母细胞的增殖而起到治疗放射性纤维化的作用。

滴鼻药物及常规鼻咽腔冲洗泰利必妥滴眼液 抗炎，滴鼻1-2次/天糜蛋白酶混合液 溶解分泌物，可在鼻腔 分泌物较多时使用1%麻黄素 止血，在鼻腔或鼻咽 出血时使用超声雾化及局部喷雾贯新克（复方维生素B12溶液） 作用：促进粘膜修复 2-3次/天，若咽痛明显可酌量增加使用次数25ml：维生素B12 12.5mg，硫酸庆大霉素 2万单位 金因肽 作用： 表皮生长因子，喷喉及外照射皮肤2-3次/天，若咽痛明显可酌量增加使用次数局部喷雾局部含漱西吡氯铵口泰甘露醇复合配方……(甘露醇，地塞米松，利多卡因，庆大霉素)皮肤保护药物预防、治疗放疗所致皮肤损伤 敷用于照射范 围皮肤（双侧眉弓到锁骨上），2~3次/天，放疗前需擦净若皮肤有湿性渗出时则不可使用(1) 洗涤剂原料；美容品原料；护肤品、化妆品原料2) 三乙醇胺在化妆品中还具有中和剂的作用，达到增稠和保湿的作用抗生素及抗真菌药物一次性微生物拭子/采样拭子/咽拭子/鼻拭子/病毒采样拭子（1） 增强皮肤对射线的耐受量；（2） 利于皮肤细胞的快速修复；（3） 能保持皮肤处于一种清洁、干燥状态；（4） 解除皮肤刺痒、疼痛，减轻色素沉着；（5） 吸收快，无油腻感，不影响穿衣、行动。

利肤宁1 1、对口腔干燥最有效的治疗是预防、对口腔干燥最有效的治疗是预防 ，照射野避，照射野避开开5050％的腮腺就可避免严重的口干％的腮腺就可避免严重的口干 2 2、人工唾液（、人工唾液（Artificial SalivaArtificial Saliva）用水和甘油混用水和甘油混合配制而成合配制而成 人工唾液人工唾液其他注意事项及健康宣教护理篇l 加强漱口（每次进食后）和贯新克、金因肽喷口腔，必要时行高压泵雾化（由医生开医嘱）l 勤刷牙：使用含氟防敏感牙膏、软毛刷刷牙，避免进食过硬、过酸的食物引起牙齿酸软1、口腔、咽和喉部ü 放疗开始即使用贯新克、金因肽。