病理学淋巴造血系统疾病.ppt

第十三章 淋巴造血系统疾病 Lympho-hemopoietic system diseases1第一节 恶性淋巴瘤第二节 白血病一、 霍奇金淋巴瘤二、 非霍奇金淋巴瘤一、 分类二、 急性白血病 三、 慢性白血病2造血系统包括造血器官和血液胚胎时期肝 、骨髓、脾、淋巴结 等都参与造血过程出 生后主要的造血器官为骨髓在疾病或骨髓代 偿功能不足时，肝、脾、淋巴结可恢复胚胎时 期的造血功能称为髓外造血造血系统的疾病种类繁多，包括淋巴造血系 统各种成分的量和质的变化量的减少—贫血、白细胞减少症和血小板减少 症量的增多—淋巴结反应性增生、白细胞增多症 质的改变—造血系统的恶性肿瘤3第一节 恶性淋巴瘤 malignant lymphoma是原发于淋巴结 和结外淋巴组织 等处的 恶性肿瘤儿童和年轻人恶性淋巴瘤是最常见的恶性肿 瘤之一恶性淋巴瘤可看成是被阻断在B细胞 和T细胞分化过程中某一阶段淋巴细胞的单克 隆性增生所致肿瘤性的B细胞和T细胞在形态 学改变、免疫表型和基因型上，部分类似于其 来源的相应正常细胞，因此可从这几方面加以 鉴定。

4大多数恶性淋巴瘤（80~85%）是B细胞起源 ，其余的多为T细胞起源，NK细胞性和组织细 胞性肿瘤罕见我国T细胞和NK细胞肿瘤的比 例大于欧美恶性淋巴瘤病因学研究表明，许多恶性淋巴 瘤与病毒的潜伏感染有关如EB病毒与Burkitt 淋巴瘤和鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、HTLV-1和日 本成人T细胞淋巴瘤/白血病近年来还发现幽 门螺杆菌的感染可能和胃的低度恶性的粘膜相 关淋巴组织来源的B细胞淋巴瘤有关恶性淋巴瘤的诊断须作淋巴结或者其他受累 器官的病理组织学检查根据瘤细胞的形态特 点，可将恶性淋巴瘤分为两大类，即霍奇金淋 巴瘤和非霍奇金淋巴瘤5一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymohoma,HL ）是恶性淋巴瘤的一个独特类型其特点为：①临床上病变往往从一个或一组淋巴结 开始，逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散；②瘤组织成分多样，含有一种独特的瘤 巨细胞即Reed-Sternberg细胞（R-S细胞） 瘤组织内常有大量的各种炎细胞浸润和纤维化 随着免疫学和分子生物学的进展，现已证实 R-S细胞来源于B淋巴细胞，因此已将霍奇金病 改为霍奇金淋巴瘤6病理变化霍奇金淋巴瘤累及的淋巴结肿大，病变从一个 或一组淋巴结开始，以颈部淋巴结和锁骨上淋 巴结最常见，其次为纵隔、腹膜后、主动脉旁 等淋巴结，很少开始即为多发性。

晚期可累及 脾、肝、骨髓等处M：m：本病由两种成分：①肿瘤性成分；② 反应性成份—炎细胞及间质7肿瘤成分：①典型R-S细胞（诊断性R-S细胞或镜影细胞）②单核R-S细胞（霍奇金细胞）③腔隙型细胞（陷窝细胞）—结节硬化型④“爆米花”细胞—淋巴细胞为主型⑤多型性或未分化R-S细胞—淋巴细胞减少型反应性成分—炎细胞及间质①炎细胞：包括淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒 细胞、嗜酸性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞 等，数量随着病程进展逐渐减少8②间质：包括纤维间质、嗜酸性无定型物质等 ，随病程进展而增多反应性成份组成的背景可反映机体对肿瘤的免 疫状态，与本病的分型和预后有十分密切的关 系9组织学分型根据肿瘤组织内瘤细胞成份与非肿瘤成分的 不同比例，可将本病分四种组织学亚型10霍奇金淋巴瘤的分期：11临床病理联系：本病的临床表现最常见为无痛性淋巴结肿大 （通常是颈部）部分病人可有不规则的发热 、夜汗和体重下降搔痒也是常见的症状之一 少数病人有饮酒后淋巴结疼痛晚期病人可 出现免疫功能低下、继发感染、贫血、肥大性 骨关节病、骨痛、神经症状、腹水和下肢水肿 等近年由于诊断和治疗的进展，霍奇金淋巴瘤 的预后有显著改善。

国外总五年生存率已达 75%，部分病人已经达到治愈12二、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）㈠分类：本病分类最为复杂，从1966年Rappaport分 类到1994的REAL（欧洲、美国）的分类，反映 出从单纯形态分类，到形态与功能结合分类， 再到临床、形态、免疫标记，细胞遗传学和基 因分析结合分类的演进过程131、淋巴细胞转化理论和Kiel分类：在淋巴细胞转化过程的任何阶段，都可发生 恶变，形成肿瘤1415162、REAL分类17㈡恶性淋巴瘤的举例1、滤泡型淋巴瘤（follicular lymphoma）来源于滤泡生发中心细胞的低度恶性B细胞 肿瘤常见于中年人 病理变化：肿瘤细胞形成明显的结节状，肿瘤性滤泡由 中心细胞（小核裂细胞）和中心母细胞（无核 裂细胞）以不同的比例混合组成18免疫学标记和分子遗传特点：滤泡型淋巴瘤的肿瘤细胞具有正常生发中心细 胞的免疫表型如SD19，CD20，CD10，以及 单克隆性的表面免疫求蛋白大多数病例的瘤 细胞还表达bcl-2蛋白这是由于肿瘤细胞的t（ 14：18）使14号染色体上的IgH基因和19号染 色体上的bgl-2基因的拼接形成新的融合基因， 导致bcl-2蛋白的高表达。

由于bcl-2蛋白有阻止 细胞凋亡的作用，使得瘤细胞长期存活这可 以解释在滤泡型淋巴瘤的肿瘤性滤泡中为何凋 亡细胞减少19临床特点：病人一般表现为反复的无痛性多个淋巴肿大 ，尤以腹股沟淋巴结受累为常见脾脏常肿大 病人就诊的多数是Ⅲ/Ⅳ期滤泡性淋巴瘤是 低度恶性，预后较好，五年存活率超过70% 30~50%的病人可转化为弥漫型大细胞性B细胞 淋巴瘤202、弥漫型大细胞性B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBL）DLBL是形态范围变化较大的，中度恶性的 非霍奇金淋巴瘤亚型由Kiel分类的中心母细 胞性（无核裂细胞性）、B免疫母细胞性 和B 细胞性的间变性大细胞淋巴瘤 组成病人以 老年人为主除原发于淋巴结，也可原发于咽 环淋巴细胞，胃肠道、皮肤、骨和脑等处21病理变化： 免疫表型和遗传特点：瘤细胞表达B细胞标记CD19和CD20，由滤 泡型淋巴瘤转化来的病例有bc1～2蛋白表达 另外一些病例累及3号染色体上的bc1~6基因的 转位 临床特点：病人长出现淋巴结迅速长大，或者结外组织 的肿块可累及肝、脾但骨髓受累少见，白 血病像罕见。

DLBL病人如不及时诊治，可在短期内死亡 ，但加强联合化疗的完全缓解率可达60～80% ，50%的病人可以治愈223、Burkitt淋巴瘤Burkitt淋巴瘤是一种可能来源于滤泡生发中 心细胞的高度恶性的B细胞淋巴瘤临床上有 非洲地区性、散发性和HIV相关性三种形式 EB病毒的潜伏感染和非洲地区性的Burkitt淋巴 瘤有密切关系 病理变化： 免疫表型和分子遗传学特点：本病瘤细胞为相对成熟的B细胞，表达单克 隆性Sig，CD19，CD20和CD10所有Burkitt淋 巴瘤都发生与第8号染色体上的C-myc基因有关 的易位，最常见的是t（8：14），还可发生t（ 8：22）23临床特点：本病多见儿童和青年人，肿瘤常发生于颌骨 、颅骨、面骨、腹腔器官和中枢神经系统，形 成巨大的包块一般不累及周围淋巴结，白血病像少见临 床过程是高度侵袭性的，但病人对于大剂量化 疗反应好，部分病人可治愈244、周围T细胞淋巴瘤，非特指（perpheral T- cell lymphoma, nnspecific）周围T细胞肿瘤是一组异质性的肿瘤，在欧 美少见，但在东亚国家相当多见包括了以往 分类的多形性周围T细胞淋巴瘤 和T免疫母细 胞性淋巴瘤等亚型。

本病虽然形态学改变多样，但有以下共同特 点：①淋巴结结构破坏；②肿瘤主要侵犯副皮质 区；③常有血管增生；④瘤细胞由大不等的多 形性细胞组成，常伴有众多的非肿瘤性反应性 细胞⑤瘤细胞表达CD2、CD3、CD5等成熟T 细胞标记临床上病人多为成人，有全身淋巴 结肿大，有时还有嗜酸性粒细胞增多、皮疹、 发热和体重下降病情进展快，是高度恶性肿 瘤255、NK/T细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）为细胞毒性细胞（细胞毒性T细胞或者NK细 胞）来源的侵袭性肿瘤，多数发生在结外，尤 其是鼻腔和上呼吸道，在我国相当常见此类 肿瘤也是与EB病毒高度相关的发生在鼻腔的NK/T细胞淋巴瘤常引起病人的 鼻阻，鼻中隔穿孔，常伴有广泛的坏死26组织学特点为：肿瘤细胞穿入血管壁，导致 管壁呈葱皮样增厚、管腔狭窄、闭镜和弹力膜 的破裂，广泛的凝固性坏死出现于肿瘤中和周 围组织肿瘤细胞还具有嗜上皮性，可浸润表 皮或腺体瘤细胞呈多形性，核不规则或圆形 ，染色质呈点状或泡状，有多个核仁，胞浆浅 染瘤细胞之间和坏死灶附近有明显的急慢性 炎细胞浸润肿瘤细胞常表达T细胞抗原CD2 、胞浆型CD3，以及NK细胞标记CD56大多 数病例可检出EB病毒，DNA的克隆性整合和 EB病毒编码的小分子量RNA。

27第二节 白血病 leukemia白血病是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的 恶性肿瘤其特征为骨髓内异常的白细胞弥漫 性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血和浸 润肝、脾、淋巴结等全身各组织器官，造成贫 血、出血和感染骨髓中的多能干细胞可以向两个方向分化 向髓细胞分化方向克隆性增生的形成粒细胞、 红细胞、巨核细胞和单核细胞系统的白血病， 向淋巴细胞分化方向克隆性增生的形成淋巴样 肿瘤28一、分类白血病可以按照以下几种方法分类：①根据病情急缓和白血病细胞的分化程度： 急性和慢性白血病②据周围血白细胞的数量分为白细胞增多性 （周围血白细胞计数≥15×109/L）和白细胞不增 多性（周围血白细胞计数不增多，甚至减少）③根据增生异常细胞的来源可分为淋巴细胞 性和粒细胞性（髓细胞性）④免疫学和细胞遗传学分型29对于淋巴细胞白血病，可以应用单克隆抗体 、流式细胞术和分子生物学等技术鉴定白细胞 来源和分化程度目前国内外通用的是法、美、英协作组的 FAB分类急性白血病：急性淋巴母细胞白血病急性粒细胞（髓细胞）白血病慢性白血病：慢性淋巴细胞白血病慢性粒细胞（髓细胞）白血病在我国，急性较慢性白血病多见30二、急性白血病㈠急性粒细胞白血病（AML）多见于成人，儿童较为少见。

骨髓涂片中的 原始细胞（母细胞）大于30%FAB分类根据 白血病细胞的分化程度和主要的细胞类型分为 M0至M7八个类型M0：急性粒细胞白血病，最少分化型，约 占所有AML的2～3%原始细胞无原粒细胞的 形态学和细胞化学特点，但表达粒细胞系统的 抗原M1：急性粒细胞白血病，未分化型约占所有 AML的20%仅3%的原始细胞为过氧化酶阳 性，或者有胞浆颗粒或Auer小体31M2 ：急性粒细胞白血病，成熟型，约占30 ～40%由原粒细胞到中幼粒细胞的各阶段细 胞组成，多数病例可见Auer小体M3：急性早幼粒细胞白血病约占5~10%以 早幼粒为主，胞浆充满粗大的颗粒，Auer小体 多见 M4：急性粒单核细胞白血病，约占15～20% 瘤细胞向粒细胞和单核细胞两种方向分化， 粒细胞同M2，同时有多数非特异性酯酶阳性的 幼单核细胞M5：急性单核细胞白血病，约占10%，以原 单核细胞为主（M5a）或以幼单核细胞为主（ M5b）32M6：红白血病约占5%以病态的原幼样、 巨核和多核圆红细胞为主，非红细胞系统的细 胞中，原粒细胞大于30%M7：急性原核细胞白血病约占10%多形性 的原核细胞为主，常伴有骨髓纤维化。

病理变化各种急性白血病的器官浸润基本相似，特点 是骨髓内异常的原始细胞肿瘤性增生，进入周 围血病浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器 官同时抑制正常的骨髓造血细胞，造成贫血 、成熟粒细胞减少、血小板减少、出血和继发 感染等331、周围血象：“三联症”：白细胞总数升高 ，可达100×109/L以上，但50%的病例在 10×109/L以下；原始粒细胞>30%；伴有贫血 和血小板减。