
临床输血治疗知情同意书.doc
1页XXXX医院输血治疗同意书姓名: 性别: 年龄: 岁 科 室: 住院号: 床号: 输血目的: 输血史:有/无 孕 产 输血成分: 临床诊断 :输血前检查:ALT: U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HBeAg ;Anti-HBe: ; Anti-HBc ; Anti-HCV ;Anti-HIV1/2 ;输血治疗包括输全血、成分血及清蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血传播疾病虽然我院使用的血液,均已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病输血时可能发生的主要情况如 下:1.过敏反应 2.发热反应3.感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4.感染艾滋病、梅毒5.感染疟疾6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字。
受血者(家属/监护人)签字: 年 月 日医师签字: 年 月 日。
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