规范化口服给药,降低漏服率地护理.持续质量改进报告本.doc

Word格式WORD 格式可编辑护理持续质量改进报告本项目名称 降低口服药漏服率的质量持续改进部 门 B6 心胸外科负 责 人 张 劼起止时间 2015.04 —2015.07无锡市第二人民医院 心胸外科2015 年制专业知识分享专业资料WORD 格式可编辑无锡市第二人民医院持续质量改进记录表1. 监测项目：心胸外科住院患者口服药漏服率的质量改进2. 预期目标： 规范口服药的给药流程，降低口服药漏服率3. 监测结果 现况值 目标值口服药漏服率 15.4 ％ 口服药漏服率 4％以下问题叙述: 口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法按照 JCI 标准要确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引发医疗纠纷护士作为口服给药的直接执行者，风险暴露概率最高 2015 年 4 月，我组针对病区口服给药管理中存在的缺乏连续性、流程化、给药人员资质不足等安全问题，存在口服药漏服等现象，根据 JCI 标准加强了口服给药流程的管理和质量控制5. 要因分析：主观原因：（护士）⑴工作忙，医嘱未及时核对，漏领漏发口服药⑵只 PDA扫描接收口服药，未双人核对药袋内药物是否正确或缺损。

⑶口服药时间摆放错误，发药时未认真核对药物服用时间⑷发放口服药时，患者身份及其药物信息核对不全面⑸患者由于客观情况（外出检查、治疗）延迟给药时，护士事后遗忘，交接班不到位⑹对于口服药的注意事项、作用、给药时间、副反应不了解，缺乏专科口服药知识⑺对患者的病情、治疗不知晓⑻护士工作量大，实际操作中为了节约时间简化工作流程，未看服到口⑼缺乏统一的口服给药流程客观原因（患者）：⑴患者私自离开病房，未实施请假流程，错过发药时间⑵患者对健康教育的依从性差⑶患者自身文化水平、接受程度存在很大个体差异组织管理因素：⑴对于规范给药流程的宣传，教育，培训不够专业知识分享WORD 格式可编辑⑵口服给药流程规范不完善⑶PDA正确使用方法缺乏系统学习⑷科主任、护士长监管不到位⑸科室团队的影响，上级护士未能做到规范给药的榜样计划（Plan ） 实施（Do）1、 成立 CQI小组，责任组长为组长，带领 1、全体责任组护理人员进行口服药相关知识责任组四名护士 及口服药发放流程培训2、进行原因分析，分析住院患者存在口服药 2、结合案例组织护士学习查对制度及流程，漏服现象的原因 以规范护士行为3、制定整改措施： 统一学习 PDA扫描条形码操作，鼓励患者参与双向核对及腕带的核对。

（1）对全体责任组护理人员进行相关知识的培训对于新入组、进修、实习人员专门3、制作查对内容的安全提示标识置于口服药制定强化培训计划，带教老师以一对一的方 车上式进行培训4、增加口服药发放时段人员，以保证各个环培训内容：科内常规用药的种类、数量、作 节都能做到双人核对用、不良反应；口服给药的服用时间、医嘱处理的具体事项、口服给药的流程及核对项目；口服给药的双人核对5、患者因检查、治疗延缓服药的，护士暂不给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋放入移动抽屉内上锁，做好交接班，确保口培训方式：晨会、小讲课、规范操作演练 服药发放完毕2）提高并不断强化责任组护理人员的口服 6、入院时做好健康宣教：住院期间不能私自给药的安全规范意识，明确口服药对患者的 外出；口服药按照医嘱准点服用影响，增加对患者的责任意识7、责任组长每日查看口服给药规范情况，检（3）发药车各抽屉标明给药时间，抽屉内纵查患者服用情况，总结问题所在，全体责任横分隔，药物对号入座 组护士知晓并整改4）在发药车台面贴规范给药流程图 8、发现问题再次进行分析与修订调整增加（5）责任组长不定期督查口服给药操作规范情况给药人员、规范给药流程、加强健康宣教等，确保给药安全。

专业知识分享WORD 格式可编辑处理（Action ） 检查（Check）1、修订“口服药流程（摆药、长期 / 临时、 1、实施上述对策后， 责任组长把此项内容出院）及口服药项目核对标准”，加强流程 作为专项整改进行检查与督促，并进行资料管理根据 JCI 标准改进口服给药流程2、口服给药规范化培训，作为每年新入组、进修、实习人员培训课程，每月对其进行理（1）口服给药相关知识理论考试：平均成绩96 分2）口服给药标准化操作考试：平均成绩论及操作考核94 分3、制定科室口服给药规范化检查评分表，不定期进行检查汇总3）口服给药规范化检查评价： 7 月份口服药漏发率降至 4%4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者 2、依据标准化流程进行规范化培训，加强新及时干预职工及护理实习生的培训5、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达 4、责任组长不定期抽查口服给药规范情况及到预期目标漏服率，填写督查表5、总结经验及不足，进入下一个循环专业知识分享WORD 格式可编辑无锡市第二人民医院持续质量改进项目报告书一、项目名称：降低口服药漏服率的质量持续改进二、CQI小组成员组 长：张劼成 员：陈洁、郁俊、谈碧君、韩洁三、改进前现状调研在 2015 年 04 月医院明察 +第三方检查以及每日护士长、责任组长检查中，经常有住院患者漏服口服药的现象。

2015 年 04 月 01 日-04 月 30 日，对全组住院患者 1486 人次的口服给药规范性进行调查将未及时核对医嘱，漏领漏发口服药； 未双人核对药袋内药物是否正确或缺损；口服药时间摆放错误，漏发一顿；未看服到口；延迟给药时，交接班不到位等情况记录为不合格对不合格者记录原因经分析发现，住院患者口服药漏服率为 15.4%改善前口服药漏服率调查（ 2015 年 04 月）专业知识分享WORD 格式可编辑总检查 未及时 未双人核对 口服药时 患者外 延迟给药 不 不合格率 /漏服率数 核对医 药袋内药物 间摆放错 出，护 时，交接 合 漏服率项目 平均值 嘱，漏 是否正确或 误，发现 士未看 班不到位 格领漏发 缺损 后纠正 服到口 数口服药时间第一周 362 2 1 0 40 25 68 18.8%第二周 384 1 4 1 38 21 65 16.9%4. % 第三周 348 0 1 1 36 14 53 14.9%第四周 392 1 0 0 30 12 43 10.9%备注：延迟给药（因检查、治疗；患者进食时间不同；口服药到达病房时间晚，导致给药时间超过 30 分钟）四、原因分析（鱼骨图） 制度方法 查对制度不到护理人员责监管力度不高 任意识 弱， 位相关理论培训不足给药流程欠缺住院患者口服药漏服率高未及时核对医延迟给药，交嘱，漏领口服药接班不到位摆药时间错误，未核实口服药未双人核对查漏私自外出，未实施请假制度缺乏专科药物知识人员PDA使用不当患者患者对健康教育的依从性差文化水平，接受程度存在个体差异五、质量改进计划表专业知识分享WORD 格式可编辑改进项目名称 促进口服给药规范化，降低漏服率步骤 4 月份 5 月份 6 月份 7 月份问题陈述组织人员制定计划开展培训规范质控管理资料收集标准化总结分析六、改善后柱状图（ 2015 年）专业知识分享WORD 格式可编辑项目 总检查 未及时 未双人核 口服药时 患者外 延迟给 不合格 不合格率 /数 核对医 对药袋内 间摆放错 出，护士 药时， 数漏服率 嘱，漏 药物是否 误，发现 未看服到 交接班时间领漏发口服药正确或缺损后纠正 口 不到位2015-04 1486 4 6 2 144 72 228 15.4%2015-05 1592 2 4 1 123 62 192 12.1%2015-06 1436 1 2 0 90 41 134 9.3%2015-07 1523 0 0 1 42 15 58 3.8%截至 2015-07，不合格率 / 漏服率 3.8%<目标值 4.0%改善后口服药漏服率5. %%15.40 %率服漏14.0 %%% 8.00%6.0 %12.10 %9.30 %系列1 3.80%4.0 %2.0 %0.0 %4月 5月 6月 7月月份专业知识分享WORD 格式可编辑改善前后口服药漏服率对比6. %6. % 15.00%率服15.41 %系列1 漏 3.80%14.1 %0.0 %改善前 改善后改善前：15.4% → 改善后：3.8%率服2014年与2015年口服药漏服率对比折线图漏20.0 %6.1 %12.11 %9.31 %4.1 %2.1 %0.1 %8.0 %15.40 %12.10 %11.10 %9.30 %12.50 % 8.30%6.0 %4.0 %2.0 %3.80 %月份0.0 %2014年口服药漏服率 四 五 六 七2015年口服药漏服率专业知识分享WORD 格式可编辑附：2014 年 04 月~07 月口服药漏服率调查数据统计改善前口服药漏服率调查（ 2014 年 04 月）口服药漏服原因比重（ 2014）未双人核对药袋内药物未及时核对医嘱，漏领漏发口服药 , 1.90%是否正确或缺损，2.80 %口服药时间摆放错误，发现后纠正， 0.60%延迟给药，交接班不到位, 32.90%12345患者外出，护士未看服到口, 61.80%项目 总检查 未及时 未双人核 口服药时 患者外 延迟给 不合格 不合格率 /数 核对医 对药袋内 间摆放错 出，护士 药时， 数漏服率 嘱，漏 药物是否 误，发现 未看服到 交接班领漏发 正确或缺 后纠正 口 不到位 时间口服药 损2014-04 1462 8 11 2 162 78 261 17.9%2014-05 1518 3 8 1 94 62 168 11.1%2014-06 1550 1 2 0 103 87 193 12.5%2014-07 1406 2 0 1 98 16 117 8.3%专业知识分享WORD 格式可编辑2014年04月~07月漏服率7. % 17.90%7. % 12.50%15.42 %率服漏14.2 %0.1 %系列120.1 %6.2 %04月 05月 06月 07月月份七、标准化1、制定口服给药规范化流程、规章制度。

根据 JCI 标准加强口服给药的管理和质量控制2、口服给药培训规范化，作为每年新职工，实习人员等培训课程，每月抽查考核3、制定科室规范口服给药检查评分表，不。