2020年(制度管理）北京协和医院规章制度-新.doc

北京协和医院 放射防护领导小组科 室姓 名性别职 称职 务放射委员会主要职责联系院 办于晓初女教授副院长组长65295810医务处韩丁女教授处 长副组长65295812妇产科马水清男副教授组员65296203骨 科翁习生男教授科主任组员65296002器材处邱杰男高级工程师处长组员65296665手术室徐梅女副主任护师护士长组员65295587核医学科李 方男教授科主任组员65295502泌尿外科严维刚男副教授科副主任组员65296035放射科金征宇男教授科主任组员65295441放疗科张福泉男教授科主任组员65295487消化科杨爱明男教授科副主任组员65295019心内科方 全男教授科主任组员65295069查体中心盖小荣女副主任护师主任组员65296856病理科崔全才男教授科主任组员65295520保卫处寇杰男处 长组员65296118基建处周恒瑾男处 长组员65295884行政处李岩男处 长组员65296603科研处马小军男副教授主任组员65296548核医学科朱朝晖男教授组员65295504放射科牟文斌男工程师组员65295540 核医学科杜延荣女副主任药师组员65295510放疗科于浪男主管组员65295486保健处周力女副主任护师副主任组员6529726694北京协和医院放射安全防护小组职责1、 制定医院放射性同位素与射线装置的放射防护（职业卫生防护）管理办法、防护措施、应急预案。

2、 对新建、扩建、改建大型放射性建设项目立项及新设备购买前的可行性论证3、 对从事放射（职业病危害）工作的人员资质、设备准入、环境影响、工作场所防护设置、职业卫生防护、放射性废物的处理等相关问题进行讨论并提出可行性意见4、 承担放射性事故的应急专家指导任务5、 对全院放射性防护（职业卫生防护）与安全进行督察6、 定期或不定期召开会议讨论近期医院出现的有关放射防护（职业卫生防护）的问题7、 监督检查科室的防护工作及个人、场所、环境监测，按有关规定上报防护监测数据或资料，并接受环保部门的监督和指导8、 负责组织科室新参加工作的人员必须经过政府相关放射防护部门的培训、考核，领取合格证后方可上岗9、 定期检查科室放射源的安全管理情况10、 对突发放射性污染差错事故，按国家相关应急处理预案规定现场指导处理并立即上报北京协和医院关于放射性同位素与射线装置安全管理规定一、 放射防护档案管理1. 建立健全放射防护管理档案，包括《射线装置工作放射防护管理档案》、《密封型放射性同位素工作放射防护管理档案》、《开放型放射性同位素工作放射防护管理档案》2. 放射工作人员个人剂量监测档案3. 放射工作人员健康监护档案。

4. 办理《放射工作卫生许可证》及《辐射安全许可证》5. 监督、检测资料齐全，建立历年放射卫生防护管理部门及环保部门的监督、检测报告档案二、放射性同位素与射线装置安全管理1. 放射性同位素及射线装置进入我院前，必须严格按照许可范围及程序办理相关手续不许超许可范围使用购入放射性同位素必须提前一个月由使用部门提出，认真填写放射性同位素购置申请表，详细填写放射性同位素的品种、活度、用途等，经北京市环保局批准方可进入我院购置结束后，由医务处向属地公安机关进行备案放射性同位素由非购入方式进入我院，也必须按照上述程序办理登记、审批手续未经批准任何部门和个人不准私自订购、销售、转让、调拨、借用放射性同位素2. 放射性同位素在使用中，必须严格执行放射性同位素的使用登记制度使用登记表至少保存三年相关处室具体落实此项工作，防护领导小组定期进行检查3. 放射性同位素使用部门应定期检测放射工作场所的辐射剂量水平，以保证人员、设备的安全4. 辐射仪器监督源及豁免水平以下的放射性同位素的日常管理由科主任指定专人负责5. 闲置废旧放射性同位素及时退回厂家或城市废物库退回前，实行集中保管的原则，集中贮存在放射性同位素贮存室，由专人负责保管，并严格执行使用登记制度，实行双人双锁安全管理措施。

6. 使用部门设专人经常检查射线装置和含源装置的监控系统、报警、连锁安全装置的工作状态，发现问题及时汇报并解决使其处于正常工作状态7． 使用部门设专人对放射源、仪器、设备进行管理，定期进行检查、维修8. 配备必要的防护检测仪表及防护用品，仪器定期检定9. 建立应急处理预案，放射源、仪器和设备发生故障时，由专人处理10. 处置放射性同位素和射线装置，由使用部门提出处置申请，填写放射性同位素处置申请表，报院放射防护小组审核，报院长办公会议批准经审核批准同意退役的放射性同位素与射线装置，由使用部门负责放射防护工作的人员会同器材处、医务处办理相关手续后，交有关部门统一处置，任何部门与个人不得私自处置放射性同位素11. 放射性医用垃圾及废物应暂存于放射性废物桶中，经环保检测合格经批准统一回收处置三、 放射工作场所管理1. 放射工作场所的放射防护设施要满足国家相关法规和标准的要求2. “新建、改建、扩建”放射工作场所时，需经环评、取得许可并验收合格后方可使用其放射防护设施做到“同时设计审批、同时施工、同时验收投产”3. 贮存放射源场所必须满足“三铁一器”（铁窗、铁门、铁柜、监视报警器）的要求，监视器必须做到24小时有人值班。

3. 制定辐射安全防护管理规章制度和安全操作规程，并严格执行4. 射线装置、含源装置机房外应设置工作安全指示灯5. 放射性工作区域和贮存场所应有明显的放射性警示标志四、 放射工作人员的管理依照国家及北京市有关规定对本所放射工作人员按以下方式进行管理：1. 按时组织放射工作人员进行就业前、就业期间和就业后的健康体检及监护2. 按时组织对放射工作人员进行个人剂量监测3. 按时组织对放射工作人员进行辐射安全防护防护知识培训4. 放射工作人员应持《放射工作人员证》上岗5. 配备必要的放射工作人员、受检者、陪检者个人防护用品，并在工作中按规定使用北京协和医院放射性同位素与射线装置放射突发事件处理应急预案为贯彻执行《职业病防治法》，落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》，保障我院放射工作人员和公众的健康与安全，根据国务院449号令的要求，结合本单位实际情况，制定本预案第一章 总则第一条 指导思想：突发事件应急工作应当遵循“预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导，分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则”，做到以预防放射突发事件为主，加强领导，依法管理，职责分明，依靠群众，立足长效久安防治机制，确保我单位放射防护安全。

第二条 工作原则：安全第一，预防为主；平战结合，应急快速；分工明确，不忘监督；科学管理，成效显著第三条 适用范围：本预案适用于在我院范围内开展放射性同位素与射线装置使用、贮存和放射性废物贮存、废弃放射源和放射性废物的处置等工作中突发事件的应急处理第四条 工作目标：保障我院放射工作的正常进行，防止放射性突发事件的发生；放射性突发事件发生时，确保应急响应迅速，处理措施得当，将突发事件造成的危害降至最低程度第二章 组织管理第五条 组织领导：放射突发事件发生后，由主管院长担任总指挥，负责对我院放射突发应急事件的统一领导和统一指挥，各相关职能处室按分管职责具体指导并组织实施，各相关部门在各自的职责范围内做好放射突发事件应急处理的有关工作第六条 组织机构：本院保卫处、医务处和放射防护小组及相关部门负责我院突发应急事件处理的具体实施，事件科室参与处理工作第七条 部门负责人的职责：各放射性同位素与射线装置使用、贮存和处置的部门负责人负责监督管理本部门的放射防护安全，并定期进行安全检查，认真作好记录，以保证及时发现并消除安全隐患第三章 日常安全措施第八条各部门根据其工作特点和工作性质制订本部门的放射性同位素与射线装置使用、贮存和处置安全制度与自查制度。

第九条 除院放射防护工作小组定期组织放射防护安全检查外，各涉源科室应做到自觉进行自查，做到发现问题及时，处理隐患果断，防治措施得力第十条 放射源贮存室有专人负责，建立放射源出入库使用登记制度第十一条 各部门应加强对常用仪器监督源的管理，配备专用保险箱，防止放射源丢失第十二条 对射线装置、含强辐射源装置和放射源贮存场所装备安全联锁装置、防盗、监控报警系统，防止人员的误照射和放射源被盗第十三条 加强对放射工作人员的培训工作，提高工作人员的安全意识第四章 突发应急事件处理第十四条 我院放射性工作类别可根据工作性质划分为4类：（一） 射线装置与含强源装置的使用与保存；（二） 密封型放射性同位素的使用与保存；（三） 开放型放射性同位素的使用与保存；（四） 其他涉及放射性的研究与检测工作第十五条 可能发生突发应急事件的性质（一） X射线机、含强辐射源装置安全联锁失灵导致人员误入误照事件；（二） 放射源丢失或被盗事件；（三） 使用开放型放射性同位素过程中造成污染事件；（四） 其他可能发生的放射突发应急事件第十六条 突发应急事件的应急响应当发生放射突发事件时，我院应快速启动放射突发事件应急处理预案，并根据发生突发应急事件的性质采取相应的响应程序。

第十七条 发生人员误入误照时的应急处理（一） 事件科室应当迅速采取必要的应急处理措施，阻止事件危害程度扩大，保证受照人员及时得到监护和救治并保护好现场；（二） 事件科室应将事件发生情况及时报告保卫处、医务处和放射防护小组负责人；（三） 保卫处、医务处和放射防护工作小组应立即组织相关人员赶赴现场，同时报告主管院长和院长；（四） 保卫处负责保护现场，并负责组织仪器设备故障的维修等相关工作；（五） 放射防护小组负责组织对突发事件的原因进行调查、分析事件严重程度，并将分析结果报院领导，必要时由院领导责成放射防护工作小组将事件情况报相关主管部门；（六） 事件处理完毕后，事件科室总结教训，进行整改第十八条 放射源丢失或被盗事件的应急处理（一） 发生放射源丢失、被盗事件时，事件科室应当立即报告院保卫处、医务处和放射防护小组负责人并保护好现场；（二） 保卫处、医务处和放射防护工作小组应立即组织相关人员赶赴现场，同时报告主管院长和院长；（三） 保卫处负责保护现场并视情况采取必要的保护措施；放射防护工作小组会同事件科室应迅速查明丢失或被盗放射源的种类和活度等信息；（四） 保卫处、医务处和放射防护工作小组将情况及时报告院领导，必要时由院领导责成保卫处、医务处和放射防护工作小组按国家有关规定报告相关主管部门；（五） 保卫处、医务处和放射防护工作小组和事件科室应积极配合主管部门进行调。