妊娠期高血压疾病(修改版).ppt

主讲： 肇庆医学高等专科学校妇产科 苏丽嬛,,,妊娠期高血压疾病Hypertensive Disorders in Pregnancy,2,初孕妇，25岁，LMP2010年5月31日孕4月始感胎动一月前出现下肢水 肿，渐加重，近一周出现头痛胸闷而于2011年2月25日入院入院查：BP170/100㎜Hg，P96次/分，R20次/分，听诊心肺正常，宫高34厘米，腹围93厘米，ROT，胎头已入盆，胎心率123次/分，可扪及稀弱宫缩，双下肢压陷性水肿（++），HB105克/L，尿蛋白（++）3,思考 ： 1、入院时的诊断是什么？ 2、为进一步明确病情，应做哪些检查？ 3、首选的治疗是什么？,,4,了解妊娠期高血压疾病发病的高危因素 熟悉妊娠期高血压疾病的病理变化 掌握妊娠期高血压疾病的临床分类及表现 记住妊娠水肿的分度 掌握子痫前期、子痫的治疗原则 掌握应用硫酸镁的注意事项及毒性反应,,学习要求,5,临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷概述,6,妊娠特有疾病先有体征，后有症状重症时，发展迅速，预后差孕产妇四大死亡原因之一特点,7,孕产妇四大死因,出血 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 感染,,8,,高危因素,1. 初产妇、孕妇年龄过小或大于40岁 2. 多胎妊娠 3. 妊娠期高血压病史及家族史 4. 有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、 糖尿病的孕妇 5. 肥胖、营养不良，如低蛋白血症者。

6. 低经济社会状况,9,,病 因,免疫学说 异常滋养层细胞侵入子宫肌层 血管内皮细胞受损 遗传因素 胰岛素抵抗 营养缺乏,10,基本病理生理变化：全身小血管痉挛主要脏器的损伤对母儿影响：危害母儿，甚至导致母儿死亡,,,病理生理变化及对母儿影响,11,,全身小血管痉挛,全身小血管 周围小血管阻力增加 血压升高痉挛 肾小A痉挛血管通透性增加肾小球滤过率降低 蛋白尿肾小管钠重吸收增多 水肿,,,,,,,,12,,全身各主要器官的损害,脑----脑血管痉挛：头晕头痛、抽搐昏迷 肾----肾小球毛细血管痉挛：尿少、蛋白尿、肾衰 心血管----心脏冠状A痉挛：心肌缺血、心衰 肝----肝小A痉挛：肝细胞坏死，上腹不适、黄疸 血液----容量：较正常低，多合并贫血/红细胞受损/溶血凝血：高凝，重症可发生微血管性溶血，主要表现为血小板减少 内分泌及代谢 子宫胎盘血流灌注---- 子宫小A痉挛：胎盘缺血，胎儿生长受限、死亡、胎盘早剥，DIC）,13,对母儿影响：危害母儿，甚至导致母儿死亡 对母体的影响：可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、心力衰竭、肝、肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高，血小板减少）、脑出血。

对胎儿的影响：可致胎儿窘迫、胎儿发育受限、死胎、死产或新生儿死亡.,,,病理生理变化及对母儿影响,14,,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压 子痫前期： （轻度、重度） 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,15,妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg ；尿蛋白(-)性 妊娠期首次出现，产后12周恢复正常 产后方可确诊妊娠期高血压疾病分类及临床表现,16,子痫前期（轻度） BP≥140/90mmHg 尿蛋白≥300mg/24h或随机尿蛋白(+) 孕20周后出现 可伴有上腹不适，头痛等症状妊娠期高血压疾病分类及临床表现,17,子痫前期（重度） BP≥160/110mmHg 尿蛋白≥ 2.0g/24h 或(++) 血肌酐＞106umo/L；血LDH升高;血清ALT或AST升高；血小板 ＜ 100×109/L; 持续头痛;视觉障碍;上腹不适,,妊娠期高血压疾病分类及临床表现,18,产前子痫占 71% 子痫前期，孕妇抽搐不能用其他原因解释,子 痫：子痫前期基础上出现抽搐,,29%,,妊娠期高血压疾病分类及临床表现,19,,开始发作始于面部，眼球固定，牙关紧闭、口吐白沫； 随之全身肌肉僵硬，强烈抽动，持续约1-2分钟， 此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复。

抽搐频繁持续时间长陷入深昏迷甚至死亡,妊娠期高血压疾病分类及临床表现,子痫抽搐特征,20,慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前≥尿蛋白300mg/24h 高血压孕妇孕20周前血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠期高血压疾病分类及临床表现,21,妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg 孕期或孕20周后首次诊断高血压 持续到产后12周以后,,妊娠期高血压疾病分类及临床表现,22,血 压 150/110mmHg 160/100mmHg,,子痫前期轻度?重度?,,,23,血压 尿蛋白 150/100mmHg ++ 170/110mmHg +,子痫前期轻度? 重度?,,24,1.病史高危因素；上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等自觉症状的出现。

2.临床症状：高血压、尿蛋白、水肿水肿不能作为妊娠期高血压疾病分类依据 3.辅助检查：血液检查 血小板肝肾功能检查 肝酶尿液检查 尿蛋白眼底检查其他检查 胎盘功能、胎儿成熟度检查,,诊断,25,,妊娠水肿的分度,+：足踝部,小腿以下水肿 ++：水肿延及至大腿 +++：水肿波及外阴,腹壁 ++++：全身水肿,26,水 肿+：足踝部、小腿水肿,,27,水肿++ ：水肿延及至大腿,,28,水肿+++ ：水肿波及外阴、腹壁,,29,++++：全身水肿或伴腹水,,30,隐性水肿 妊娠晚期，体表水肿不明显，每周体重增加超过0.5公斤孕妇体重突然增加≥ 0.9kg/周，或是≥ 2.7kg/月是子痫前期的信号,,31,3.辅助检查：血液检查 血小板肝肾功能检查 肝酶尿液检查 尿蛋白眼底检查其他检查 胎盘功能、胎儿成熟度检查,,诊断,32,,眼底检查视网膜 A:V比例由2:3变为1:2或1:4,33,原发性高血压 慢性肾炎 癫痫 癔症 脑出血,,鉴别诊断,34,,平均动脉压（MAP）测定： MAP =（收缩压 + 2×舒张压）÷3 MAP ≥85mmHg 提示有子痫前期倾向 MAP ≥140mmHg易发生脑血管意外,预 测,35,翻身试验 孕妇左侧卧位测量血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压。

仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg提示有发生子痫前期倾向预 测,36,尿酸测定孕24周血清尿酸值＞5.9mg/L 血液流变学实验 尿钙测定Ca/Cr≤0.04,,预 测,37,,预 防,加强对高危因素者的监测，早发现，早治疗 充足休息、富含营养饮食 高危因素者孕20周起补充钙剂（2g/d）,38,,处 理 原 则,目的和原则：争取母体完全康复，胎儿出生后可以存活，以对母儿影响最小的方式结束妊娠,39,,处 理,1、妊娠期高血压： 密切监护母儿状态 左侧卧位休息 ， （每日不少于10小时） 间歇吸氧,40,饮食：充足蛋白质、维生素，全身水肿者适当限盐 孕37周胎儿已成熟可考虑终止 妊娠,,41,,2、子痫前期治疗原则,休息 镇静 解痉 降压 合理扩容及必要时利尿 密切监测母胎状态，适时终止妊娠,处 理,42,（1）镇静,地西泮：对胎儿新生儿影响较小 冬眠药物：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪（仅用于硫酸镁治疗效果不佳者）,,处 理,43,,解痉：首选硫酸镁用量：每天25~30克毒性反应：1. 膝反射消失2. 肌张力下降3. 呼吸抑制 4. 心跳骤停,（2）解 痉,处 理,44,用药注意事项： 应用前必须检查： 膝反射存在 呼吸不少于16次/分 尿量不少于600ml/24h，不少于25ml/h 出现中毒征象立即停用，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。

注意！,,处 理,45,（3）降压 ▲ 用于舒张压高的患者，舒张压≥110mmHg 或平均动脉压140mmHg者 ▲ 选用药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜 ▲ 常用药物：肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平,,处 理,46,常用降压药药物,,处 理,47,（4）扩容 指征：（1）血细胞比容≥0.35（2）全血粘度比值≥3.6（3）血浆粘度比值 ≥1.6（4）严重的低蛋白血症、贫血 扩容剂：白蛋白、 血浆、全血、右旋糖酐及平衡液,,处 理,48,（5）利尿 指征：仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿、脑水肿者 常用药：呋噻米、甘露醇,,处 理,49,（6） 适时终止妊娠 指征： 子痫前期 积极治疗24~48小时无明显好转者 胎儿已成熟 胎儿未成熟，促胎肺成熟后 子痫：子痫控制后2小时 方式：引产、剖宫产,,处 理,50,3、子痫的处理 处理原则： 控制抽搐：应用硫酸镁及有效镇静剂 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 终止妊娠：抽搐控制后2小时 加强护理：严密观察病情，及早发现与处理并发症,,处 理,51,,子痫的护理,专人护理，置暗室设床栏，避免声、光刺激 准备好抢救物品，开口器或压舌板。

保持呼吸道通畅，头偏向一侧，昏迷者禁食禁水，防止吸入窒息 保留尿管，详细记录出入量 密切监测 Bp、P、R和 神志，记录抽搐次数 观察胎心及产兆，做好分娩准备工作52,密切观察病情变化,,53,,结,小,妊娠期高血压疾病的病理变化：全身小动脉痉挛 子痫前期的治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿、适时终止妊娠 应用硫酸镁前必须检查： 膝反射存在 呼吸不少于16次/分 尿量不少于600ml/24h，不少于25ml/h,54,病例：初孕妇，25岁，LMP2009年5月31日孕4月始感胎动一月前出现下肢水 肿，渐加重，近一周出现头痛胸闷而于2010年2月25日入院入院查：BP170/100㎜Hg，P96次/分，R20次/分，听诊心肺正常，宫高34厘米，腹围93厘米，ROT，胎头已入盆，胎心率123次/分，可扪及稀弱宫缩，双下肢压陷性水肿（++），HB105克/L，尿蛋白（++）55,1、入院时的诊断是什么？ 2、为进一步明确病情，应做哪些检查？ 3、首选的治疗是什么？ 4、入院治疗24小时，患者一般情况好 转，头痛胸闷消失血压波动于 150/90㎜Hg左右，尿蛋白（+）进一步应如何处理？,,56,1）诊断： 1．宫内妊娠38＋4周 ROT 单活胎 先兆临产 2．子痫前期 2) 需进一步检查：眼底 .肝肾功能.血液检查，如测定血细胞比容.血浆粘度.全血粘度.血小板计数.3P试验，脑血流图，胎儿胎盘功能的检查.胎儿成熟度的检查， 血电解质的测定，B超声等。

3）处理：首选硫酸镁解痉 4）进一步处理：行剖宫产终止妊娠57,1、妊娠期高血压疾病应用硫酸镁治疗，最早出现的中毒反应是下列哪项？A、呼吸减慢 B、心率减慢 C、尿量减少 D、膝反射消失E、肌张力亢进 2、治疗妊娠期高血压疾病首选的药物是A、冬眠Ⅰ号 B、硫酸镁 C、安定 D、肼苯哒嗪 E、吗啡,,58,3. 哪项不是诊断重度子痫前期的依据A.血压150/110mmHg B.尿蛋白++ C.头痛、眼花、胸闷 D.水肿+++ E.血小板减少,,。