外科-腹部损伤课件.ppt

腹 部 损损 伤伤胃肠外科 王 琦基本概念ü腹部损伤（abdominal injury）指各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁或者腹腔内脏器的结构破坏和/或功能障碍 ü发病率：在平时和战时都较多见，其在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%分 类病 因 （一）ü开放性：刀刺、枪弹、弹片 ü常见器官：肝、小肠、胃、结肠 、大血管ü闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压 、拳打脚踢 ü受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠 系膜病 因 （二）临床表现（一）ü单纯腹壁损伤的症状和体征较轻， 表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿 胀、压痛，皮下瘀斑ü实质器官损伤主要临床表现为腹腔内 （或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉 率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳， 甚至休克 ü血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常 不严重，胆汁、胰液沾染腹膜炎明显临床表现（二）ü空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性 腹膜炎腹膜刺激：胃液、胆汁、胰 液刺激最强，肠液次之，血液最轻 ü胃肠道症状+伴随症状+全身性感染表 现+体征临床表现（三）诊 断ü了解受伤过程和检查体征是诊断 腹部损伤的主要依据ü紧急时在采集病史和查体的同时进 行抢救 ü注意多处内脏损伤及腹外损伤ü 诊断重点：判断是否为穿透伤 ü 注意事项：Ø 穿透伤的入口或出口可能不在腹部Ø 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏 损伤可能Ø 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线Ø 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比诊断：开放性损伤ü诊断思路：ü有无内脏损伤？ü什么脏器损伤？ü是否有多发性损伤？ü诊断困难怎么办？诊断：闭合性损伤有无内脏损伤（1）ü观观察期间间必须须做到！！！Ø详细详细 了解受伤伤史：受伤时间、地点、致伤条件、伤 情及其变化和就诊前的急救处理Ø重点观观察基本生命体征：特别要注意有无休克征象Ø全面而有重点的查查体：以腹部系统查体为主，同时 要注意腹部以外部位有无损伤Ø必要的实验实验 室检查检查 ：血常规、尿常规和血、尿淀粉 酶等有无内脏损伤（2）Ø下列情况应应考虑虑内脏损伤脏损伤：ü早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）ü持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心/呕吐等ü有明显腹膜刺激征者ü有气腹表现者ü腹部出现移动性浊音者ü有便血、呕血或尿血者ü直肠指检前壁有压痛/波动感/指套染血什么脏器受到损伤？ü恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤ü排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤ü膈面腹膜刺激表现：上腹部脏器伤，肝、脾ü下位肋骨骨折：肝、脾ü骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道是否有多发性损伤？Ø诊治中的全局和整体观念有助于避免漏诊Ø抓主要矛盾，变化的视角看待问题。

Ø多发性损伤的几种形式，应提高警惕：ü腹内某一器官有多处破裂ü腹内一个以上器官受到损伤ü除腹部损伤外，尚有其他的合并伤ü腹部以外损伤累及腹内器官辅助检查和治疗Ø辅助检查的应用：ü包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术üX线、B超、CT等影像学检查ü必要时行选择性血管造影Ø严密观察病情变化Ø剖腹探查一些重要参数腹腔积血>50ml，腹腔镜检查可发现腹腔积血>100ml，诊断腹穿可阳性 腹腔积液>1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音 腹腔内积气> 50ml，X线片可见膈下游离气体放射性核素扫描——出血量>1ml/min(采用少) 诊断性腹穿——准确率可达90%抽出>0.1ml不凝血即（+） B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的准确率90%腹腔穿刺和腹腔灌洗Ø目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪 一类器官损伤，阳性率可达90%Ø观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损 器官种类；必要时行显微镜和涂片检查Ø禁忌：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘 连、凝血障碍和躁动不能合作者X线检查Ø常用胸片及立位腹平片ü胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）ü腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气ü肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折ü脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹ü腹膜后血肿腰大肌影消失空腔脏器穿孔，隔下游离气体 （箭头）其他辅助检查üB超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤üCT检查：用于实质器官损伤及范围程度的估计ü选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但 仅用于上述检查未能确诊者üMRI：对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指 肠壁间血肿有较高的诊断价值。

ü诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,大 静脉损伤有发生二氧化碳栓塞危险急性胃穿孔：左叶肝前方可见气体强回声，后方 伴多重反射（箭头）CT胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包 绕肝脏（箭头）严密观察病情变化Ø诊断困难时的处理：动态观察病情变化ü 每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压ü 每30分钟检查一次腹部体征ü 每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血 细胞比容ü 重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术观察期间的处理ü积极补充血容量--并防治休克ü注射广谱抗生素--预防或治疗可能存在的腹腔感染ü胃肠减压--疑有空腔器官破裂或明显腹胀时观察期间的“三不”ü不随便搬动患者ü不注射止痛剂ü不给饮食ü为什么？剖腹探查指征ü腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 ü肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 ü全身情况有恶化趋势 ü膈下有游离气体 ü腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠 内容物 ü胃肠出血 ü红细胞计数进行性下降 ü血压由稳定转为不稳定甚至下降 ü积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 治 疗ü基本原则：抢救生命第一，保全器官第二ü腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急， 首先处理对生命威胁最大的损伤ü危急病例：心肺复苏！！！气道梗阻--明显外出 血/开放性气胸或张力性气胸--循环血量/控制休 克/颅脑外伤ü先控制实质脏器损伤（大出血）--后处理空腔 脏器损伤（穿孔或破裂）手术处理Ø麻醉---气管插管全身麻醉Ø 对合并气胸或血胸患者，术前应先做患 侧胸腔闭式引流，以免发生张力性气胸Ø切口---正中切口适用于大多数情况ü腹部开放损伤，不可通过扩大伤口去探查 腹腔，不可将脱出腹腔的组织还回腹腔ü为什么？腹腔探查--有出血Ø有腹腔内出血时，立即吸出积血，清 除血凝块，迅速查明出血来源Ø参考两点：ü根据术前的诊断和判断，首先探查受 伤脏器ü凝血块集中处一般即是出血部位Ø腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器 进行系统、有序的探查Ø探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、 十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及 系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指 肠二、三、四段腹腔探查--无出血术中处理ü 出血性损伤---穿破性损伤ü 污染重损伤---污染轻损伤 ü 不可扩大伤口探查腹腔放置引流ü 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 ü 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 ü 有较大裸露创面继续渗出者 ü 局部已形成脓肿者 ü 种类：烟卷、胶管、双套管预 后ü 受伤脏器的数目：数目愈多， 死亡愈高 ü 何种脏器损伤：大血管、胰腺 、十二指肠、肝脏、结直肠损伤 预后差 ü 脏器损伤的严重程度一、脾破裂脾是腹部内 脏最容易受 损的器官， 在腹部闭合 性损伤中， 脾破裂占20 ％～40％。

在腹部开放 性损伤中， 脾破裂约占 10％左右脾破裂分类ü中央型破裂：破损在脾实质深部ü被膜下破裂：破损在脾实质周边部分ü真性破裂：破损累及被膜(85％属此类)脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂脾破裂的处理Ø原则则：先保命，再保脾 Ø非手术治疗： ü 无休克或容易纠正的一过性休克 ü 影像学检查证实脾裂伤比较局限、 表浅 ü 无其它腹腔脏器合并伤者手术治疗适应症ü观察中发现继续出血（48小时内需输血 1200ml）ü合并有其它器官损伤ü脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织ü合并空腔脏器破裂腹腔污染重ü高龄/多发伤严重者/成人ü野战条件下/病理脾ü可能发生迟发性脾破裂者二、肝破裂在各种腹部损 伤中约占15％ ～20％，右肝 破裂较左肝为 多 肝破裂手术原则ü彻底清创 ü确切止血 ü消除胆汁溢漏 ü建立通畅引流手术方式ü肝单纯缝合：裂口不深/出血不多/创缘 较整齐者ü肝动脉结扎：裂口内有不易控制的动脉 性出血ü肝切除术：大块肝组织破损，特别是粉 碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者ü纱布块填塞法：裂口较深或肝组织已有 大块缺损而止血不满意、又无条件进行 较大手术者三、胰腺损伤Ø 发病率低 1％～2％, 死亡率较高 20％Ø 早期易漏诊，常并发胰漏或胰瘘，可形成 胰腺假性囊肿，可能合并邻近大血管损伤Ø 临床表现：上腹部疼痛，明显压痛，反跳 痛及肌紧张，肩部疼痛，腹膜刺激征。

Ø 诊断：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶手术目的Ø手术目的： ü止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤 Ø手术方法 ü被膜完整的胰腺损伤：局部引流 ü胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 ü胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端 缝合、远端切除 ü胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎 近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合 ü放置腹腔引流10天以上胰瘘一般4~6周内自愈ü 局部引流：被膜完整的胰腺损伤 ü 褥式缝合修补：胰体部分破裂而主胰管未断 ü 胰腺近端缝合、远端切除：胰颈、体、尾 部严重挫裂伤或横断伤 ü 主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近 端腺体、远端与空肠吻合：胰腺头部严重 挫裂或断裂 ü放置腹腔引流，10天以上，胰瘘一般4~6周内自 愈手术方式四、胃损伤Ø 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状Ø 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧 痛和腹膜刺激征Ø X线：肝浊音界消失，膈下游离气体Ø 胃管引流出血性物手术方式ü 手术探查要彻底：应包括后壁的探查，大小网膜附着处ü 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合ü 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合ü 广泛损伤者：胃部分切除五、十二指肠损伤Ø腹腔内损伤：明显的腹膜炎体征 Ø腹膜后损伤：诊断较困难，可为诊断提 供线索的症状和体征 ü 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加 重，向右肩及右睾丸放射 ü 右上腹及右腰明显固定压痛 ü 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 ü 有时可有血性呕吐物出现十二指肠腹膜后损伤ü血清淀粉酶升高ü腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜 后呈花斑状改变并逐渐扩展ü胃管注入水溶性碘剂可见外溢üCT示右肾前间隙气泡更加清晰ü直肠指检有时可在骶前触及捻发感ü探查发现十二指肠附近血肿，胆汁黄染，捻 发音手术方式ü单纯修补术ü带蒂肠片修补术ü损伤肠段切除吻合术ü损伤修复加幽门旷置术---十二指肠憩室化ü胰头十二指肠切除术-合并胰腺损伤ü浆膜切开血肿清除术-高位梗阻-2W不解除三、小肠破裂Ø诊断ü明显的腹膜炎体征ü少数病人有气腹表现 Ø治疗ü手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探 查ü系膜血肿即使不大也应切开检查手术方式Ø以简单修补为主 Ø以下情况行部分小肠切除吻合术ü裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 ü小段肠管有多处破裂 ü肠管大部分或完全断裂 ü肠管严重碾挫、血运障碍 ü肠壁内或系膜缘有大血肿 ü肠系膜损伤影响肠壁血液循环小肠切除吻合术四、结肠破裂Ø特点ü发病率较小肠低，腹膜炎晚而重，易漏诊 Ø治疗ü裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者，可 考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结 肠） ü大部分病人采取肠造口术或肠外置术，2～3 月后行造口还纳八、直肠破裂Ø直肠上段破裂ü临床表现与结肠破裂基本相同ü手术以剖腹修补为主ü严重毁损性损伤，污染重者加作乙状结肠转流 性双腔造口，2-3月后造口还纳 Ø直肠下段破裂ü临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠 周围感染ü手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结 肠造口术九、腹膜后血肿Ø临床表现：üGrey Turner征→腰胁部瘀斑。

ü内出血征象、腰背痛和肠麻痹ü伴尿路损伤者常有血尿ü血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起治 疗Ø积极防治休克和感染Ø剖腹探查中需探查血肿的情况ü后腹膜破损者ü后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时ü后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌 外缘、膈脚和骶岬之间ü探查时尽。