甲状腺功能亢进症.ppt

第二节第二节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 （简称甲亢）（简称甲亢）hyperthyroidism复习复习甲状腺激素的生物学作用：甲状腺激素的生物学作用：n促进生长发育：促进生长发育：脑、骨骼、生殖器官脑、骨骼、生殖器官n代谢：使机体代谢：使机体耗氧量耗氧量 ，产热量，产热量 n神经系统：维持神经系统：维持神经系统神经系统的的兴奋兴奋性性n心血管：心血管：心肌收缩力心肌收缩力 ，心率，心率  n消化：消化：食欲食欲 n生殖：生殖：维持垂体与维持垂体与性腺活动性腺活动的平衡的平衡1*复习复习甲状腺激素甲状腺激素分泌的调节分泌的调节——负反馈调节：负反馈调节：下丘脑促垂体区下丘脑促垂体区促甲状腺释放激素促甲状腺释放激素腺垂体腺垂体促甲状腺激素促甲状腺激素甲状腺甲状腺甲状腺激素甲状腺激素结果使原因减弱结果使原因减弱2*甲状腺功能亢进症（简称甲亢）甲状腺功能亢进症（简称甲亢）n定义：定义：q指指甲状腺甲状腺腺体本身产生腺体本身产生甲状腺甲状腺激素过多激素过多，释放到血，释放到血循环中循环中，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的代谢亢进为主要表现的一组一组临床综合征。

临床综合征n病因：病因：q弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，简称病，简称GD）：）：因因1835年由年由Robert Graves首先详细报告本病首先详细报告本病GD是甲亢是甲亢的最常见病因的最常见病因，，约占全部甲亢病例的约占全部甲亢病例的80~85%q多结节性毒性甲状腺肿：多结节性毒性甲状腺肿：病因不明，多见于中老年人病因不明，多见于中老年人q甲状腺自主高功能腺瘤：甲状腺自主高功能腺瘤：病因不明，多见于中老年人病因不明，多见于中老年人3*血循环中甲状腺激素过多的其它原因：血循环中甲状腺激素过多的其它原因：n甲状腺甲状腺滤泡滤泡被被炎症炎症破坏，破坏，滤泡内滤泡内储存的储存的甲甲状腺状腺激素过量进入血循环激素过量进入血循环这种情况，这种情况，甲状腺功能不亢进甲状腺功能不亢进q亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎q无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎q产后甲状腺炎产后甲状腺炎n服用外源性甲状腺激素（治疗甲状腺功能服用外源性甲状腺激素（治疗甲状腺功能减退症，剂量过大时）减退症，剂量过大时）4*甲甲状状腺腺滤滤泡泡5*GravesGraves病（简称病（简称GDGD））（弥漫性毒性甲状腺肿，（弥漫性毒性甲状腺肿，是甲亢的最常见病因是甲亢的最常见病因））一、一、病因和发病机制病因和发病机制二、二、临床表现临床表现三、三、辅助检查辅助检查四、四、诊断要点诊断要点五、五、治疗要点治疗要点6*一、病因和发病机制一、病因和发病机制n本病有显著的本病有显著的遗传遗传倾向。

倾向n目前公认本病的发生与目前公认本病的发生与自身免疫自身免疫有关，有关，是一种器官特异性自身免疫疾病是一种器官特异性自身免疫疾病n细菌感染、性激素、应激等细菌感染、性激素、应激等环境因素环境因素都对本病的发生和发展有影响都对本病的发生和发展有影响7*二、临床表现二、临床表现n本病本病女性多见女性多见，男女之比为，男女之比为1:4~6，高发年龄，高发年龄20~50岁岁在老人、小儿，临床表现多不典型在老人、小儿，临床表现多不典型近年来不典型病例增加近年来不典型病例增加一）（一）甲状腺激素过多症候群甲状腺激素过多症候群（二）（二）甲状腺肿甲状腺肿（三）（三）眼征眼征（四）（四）甲状腺危象甲状腺危象（五）（五）胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿主要表现主要表现8*甲状腺激素过多症候群甲状腺激素过多症候群高代谢综合征高代谢综合征：怕热，多汗，皮肤潮湿，可有低怕热，多汗，皮肤潮湿，可有低热，糖、脂肪、蛋白质代谢加快，疲乏无力，多热，糖、脂肪、蛋白质代谢加快，疲乏无力，多食易饥，体重显著下降食易饥，体重显著下降精神神经系统兴奋性增高：精神神经系统兴奋性增高：多言好动，紧张焦多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，记忆力虑，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。

减退，手和眼睑震颤消化系统：消化系统：食欲亢进（但因高代谢，故消瘦），食欲亢进（但因高代谢，故消瘦），稀便，大便次数增多，重者肝功异常稀便，大便次数增多，重者肝功异常生殖系统：生殖系统：女性月经减少或闭经，男性阳痿女性月经减少或闭经，男性阳痿造血系统：造血系统：白细胞总数减少，淋巴细胞比例增多白细胞总数减少，淋巴细胞比例增多9*甲状腺激素过多症候群（续）甲状腺激素过多症候群（续）n心血管系统：心血管系统：|症状：症状：心悸、气促心悸、气促，活动后，活动后加剧体征：体征：①①心动过速心动过速：：常为窦性，每分常为窦性，每分100~120次，静息或睡眠时心率仍次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一快，为本病特征之一②②第一第一心音亢进心音亢进：：听诊常可闻及收听诊常可闻及收缩期杂音缩期杂音③③心律失常心律失常：：以心房颤动为常见以心房颤动为常见④④心脏扩大心脏扩大：：严重者可发生心衰严重者可发生心衰⑤⑤收缩压升高，舒张压降低，收缩压升高，舒张压降低，脉脉压差增大压差增大10*甲状腺肿甲状腺肿n大多数大多数GravesGraves病患者有程度不等的病患者有程度不等的弥漫性、弥漫性、对称性甲状腺肿大对称性甲状腺肿大。

11*眼征眼征n单纯性突眼：单纯性突眼：q轻度突眼；瞬目减少，炯炯发亮；上睑挛缩，睑裂增宽；轻度突眼；瞬目减少，炯炯发亮；上睑挛缩，睑裂增宽；双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落而显现白色双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落而显现白色巩膜；眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；双眼看近物巩膜；眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；双眼看近物时，眼球辐辏不良时，眼球辐辏不良n浸润性眼征：浸润性眼征：q眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；突眼，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，降；突眼，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎、甚至失明溃疡、全眼炎、甚至失明q男性多见男性多见12* 眼征眼征 （图）（图）13* 甲状腺危象（也称甲亢危象）甲状腺危象（也称甲亢危象） Thyroid Stormn定义：定义：甲亢患者甲亢患者在感染、外伤、手术、精神在感染、外伤、手术、精神刺激等因素诱发下，会刺激等因素诱发下，会突然释放大量的甲状腺突然释放大量的甲状腺激素入血激素入血，使甲亢症状急剧恶化，严重时可危，使甲亢症状急剧恶化，严重时可危及生命。

及生命n表现：表现：早期时患者原有的早期时患者原有的甲亢症状加剧甲亢症状加剧，伴，伴中等度热，体重下降；以后中等度热，体重下降；以后高热高热可达可达40℃℃、、大大汗汗，，心动过速心动过速（常（常>140次次/分），分），烦躁、焦虑烦躁、焦虑不安不安、谵妄，恶心、呕吐、、谵妄，恶心、呕吐、腹泻腹泻，严重者心衰、，严重者心衰、昏迷、休克、死亡昏迷、休克、死亡14*胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿n约约5%的的GD患者伴发本病，白种人中多见患者伴发本病，白种人中多见n多发生在多发生在胫骨前下胫骨前下1/3部位，皮损大多为对称性部位，皮损大多为对称性n早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径清楚，直径5~30mm不等，连片时更大，皮损周不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减有毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感退，或伴痒感n后期皮肤粗厚如橘皮后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样，皮损融合，有深或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿下肢粗大似象皮腿。

15*胫前粘液性水肿（图）胫前粘液性水肿（图）16*三、辅助检查三、辅助检查n任何可疑的甲亢患者均需进一步作任何可疑的甲亢患者均需进一步作至少二至少二项项实验室检查实验室检查（（Lab. examination））检查的选择取决于医院的设备与医生的经验选择取决于医院的设备与医生的经验Ø甲状腺激素甲状腺激素（（T3、、T4）水平的测定）水平的测定Ø促甲状腺激素促甲状腺激素（（TSH）水平的测定）水平的测定：：是目前筛查是目前筛查甲亢的第一线指标甲亢的第一线指标Ø甲状腺甲状腺131I I摄取率测定摄取率测定：：目前已被敏感目前已被敏感TSHTSH测定技术测定技术所取代所取代Ø三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸（（T3）抑制试验）抑制试验：：已少用已少用Ø促甲状腺释放激素促甲状腺释放激素（（TRH）兴奋试验）兴奋试验Ø自身抗体测定：自身抗体测定：是诊断是诊断GD的重要指标之一的重要指标之一17*血中甲状腺激素水平的测定血中甲状腺激素水平的测定1.测定总测定总T3、、T4：：测定结果受甲状腺激素结合球测定结果受甲状腺激素结合球蛋白（蛋白（TBG）的影响2.测定总测定总T3：：甲亢初期及复发早期，甲亢初期及复发早期，T3上升很快，上升很快，故故T3可作为早期甲亢治疗的疗效、甲亢复发的指可作为早期甲亢治疗的疗效、甲亢复发的指标；也是诊断标；也是诊断T3型甲亢的指标。

型甲亢的指标3.测定游离测定游离T3、、T4：：是甲状腺激素的生物活性部是甲状腺激素的生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，不受分，能直接反映甲状腺功能，不受TBG的影响但因血中含量甚微，但因血中含量甚微，目前目前临床应用的检测方法都临床应用的检测方法都不能直接测定真正的游离不能直接测定真正的游离T3、、T4水平 18*血中促甲状腺激素（血中促甲状腺激素（TSHTSH）水平的测定）水平的测定n目前已能精确测定血清中目前已能精确测定血清中TSH浓度（检测浓度（检测限达到限达到0.005mU/L），成人正常值为），成人正常值为0.3~4.8mU/Ln某些不典型甲亢，其甲状腺激素（某些不典型甲亢，其甲状腺激素（T3、、T4））浓度正常，仅有促甲状腺激素（浓度正常，仅有促甲状腺激素（TSH）浓度）浓度降低故血清血清TSHTSH浓度是筛查甲亢的第浓度是筛查甲亢的第一线指标，甲亢时的一线指标，甲亢时的TSHTSH浓度通常＜浓度通常＜0.1mU/L0.1mU/L19*甲状腺甲状腺131131I I摄取率测定摄取率测定n原理：原理：甲状腺能将碘摄取到甲状腺的腺泡细胞内，甲状腺能将碘摄取到甲状腺的腺泡细胞内，用于合成甲状腺激素。

用于合成甲状腺激素n方法：方法：空腹口服空腹口服2μciNa131I后后3及及24小时用同位小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比，做曲线源比较，求出相对百分比，做曲线n正常：正常：3小时为小时为5~25%，，24小时为小时为20~45％，高％，高峰在峰在24小时出现小时出现n甲亢：甲亢：3小时＞小时＞25％，％，24小时＞小时＞45％，且高峰可％，且高峰可前移至前移至3小时出现小时出现n本测定诊断甲亢的符合率可达本测定诊断甲亢的符合率可达90％¬孕妇及哺乳期妇女禁止做本测定孕妇及哺乳期妇女禁止做本测定¬目前已被敏感目前已被敏感TSHTSH测定技术所取代测定技术所取代 20*T T3 3抑制试验抑制试验n原理：原理：正常人一定剂量的甲状腺激素可抑制正常人一定剂量的甲状腺激素可抑制TSH（由腺垂体分泌）的释放，使甲状腺对碘的（由腺垂体分泌）的释放，使甲状腺对碘的摄取降低甲亢患者功能呈自主性，故甲状腺吸摄取降低甲亢患者功能呈自主性，故甲状腺吸碘率不受甲状腺激素（碘率不受甲状腺激素（T3）的抑制n方法：方法：先测定甲状腺摄先测定甲状腺摄131I率，随即每日口服甲率，随即每日口服甲腺片腺片180mg（或三碘甲腺原氨酸钠盐（或三碘甲腺原氨酸钠盐20μg/8小时）小时），连服，连服7日，第日，第8日再测甲状腺摄日再测甲状腺摄131I率。

率n计算：计算：抑制率（％）＝（第一次摄抑制率（％）＝（第一次摄131I率－第二率－第二次摄次摄131I率）／第一次摄率）／第一次摄131I率率×100％％n结果：结果：抑制率＞抑制率＞50％为正常；抑制率＜％为正常；抑制率＜50％为甲％为甲亢21*促甲状腺释放激素（促甲状腺释放激素（TRHTRH）兴奋试验）兴奋试验 n原理：原理：正常人正常人TRH（由下丘脑分泌）能促进（由下丘脑分泌）能促进TSH（由腺垂体分泌）的合成与释放甲亢患者（由腺垂体分泌）的合成与释放甲亢患者T3、、T4（由甲状腺分泌）增高，反馈抑制（由甲状腺分泌）增高，反馈抑制TSH的分泌，故的分泌，故TSH的分泌不受的分泌不受TRH兴奋n方法：方法：先测定血清中先测定血清中TSH水平，然后静脉注射水平，然后静脉注射TRH 400μg（溶于生理盐水中），注射后（溶于生理盐水中），注射后15、、30、、60和和120分钟分别测血清分钟分别测血清TSH浓度n正常：正常：注射注射TRH后后30分钟血清分钟血清TSH出现峰值，可达出现峰值，可达10~30μIU/ml女性反应较男性为高女性反应较男性为高n甲亢：甲亢：呈无反应状态、若有反应就可排除甲亢。

呈无反应状态、若有反应就可排除甲亢¬本试验安全、迅速、方便，在临床上有取代本试验安全、迅速、方便，在临床上有取代T T3 3抑制试验的趋势抑制试验的趋势22*另可根据需要选用另可根据需要选用影像学检查影像学检查：：nB超超证实甲状腺弥漫性肿大证实甲状腺弥漫性肿大n甲状腺甲状腺放射性核素扫描放射性核素扫描有助诊断甲状腺自有助诊断甲状腺自主高功能腺瘤主高功能腺瘤n眼部眼部CT和和MRI可排除其它原因所致的突眼，可排除其它原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况评估眼外肌受累的情况23*四、诊断要点四、诊断要点n临床表现临床表现 + 实验室检查实验室检查24*五、治疗要点五、治疗要点（一）（一）一般治疗：一般治疗：休息，补足热量、营养，对症休息，补足热量、营养，对症二）（二）减少碘摄入量：减少碘摄入量：是甲亢的基础治疗之一过量碘的摄是甲亢的基础治疗之一过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，故入会加重和延长病程，增加复发的可能性，故甲亢患者甲亢患者应食用无碘食盐应食用无碘食盐，忌用含碘药物忌用含碘药物三）由于病因尚未完全明确，故目前暂无病因治疗治疗（三）由于病因尚未完全明确，故目前暂无病因治疗。

治疗时主要是时主要是控制高代谢症候群，促进免疫监护和调节功能的控制高代谢症候群，促进免疫监护和调节功能的正常化正常化，方法有二：，方法有二： 1.药物药物 2.手手术术（（甲甲状状腺腺次次全全切切除除术术，，两两侧侧各各留留下下2~3g甲甲状状腺腺组织）：治愈率组织）：治愈率95%左右，手术并发症左右，手术并发症4%以下25*抗甲状腺药抗甲状腺药1.硫脲类硫脲类（甲基硫氧嘧啶（（甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧）、丙基硫氧嘧啶（嘧啶（PTU）、甲巯咪唑、卡比马唑等））、甲巯咪唑、卡比马唑等）：：抑制过氧化酶，从而抑制甲状腺激素的合成但对已抑制过氧化酶，从而抑制甲状腺激素的合成但对已经合成的甲状腺激素无影响，故需待贮存的甲状腺激经合成的甲状腺激素无影响，故需待贮存的甲状腺激素消耗完后才能显效，故起效慢素消耗完后才能显效，故起效慢2.131I I：放射线能杀死增生的甲状腺细胞放射线能杀死增生的甲状腺细胞3.β受体拮抗药受体拮抗药（普萘洛尔等）（普萘洛尔等）：能控制甲亢病：能控制甲亢病人的心动过速、焦虑、出汗、震颤等症状人的心动过速、焦虑、出汗、震颤等症状对症）（对症）26*。